La césarienne est une intervention chirurgicale courante permettant d'extraire le bébé lorsqu'un accouchement par voie basse n'est pas possible ou sûr. Une situation particulière qui peut mener à une césarienne est la rupture de la poche des eaux, que ce soit avant le début du travail ou pendant celui-ci. Cet article vise à fournir une information détaillée sur la césarienne après rupture de la poche des eaux, en abordant les raisons, le déroulement, les suites et les considérations importantes pour les futures mamans.
Comprendre la Rupture de la Poche des Eaux
La rupture de la poche des eaux, aussi appelée rupture des membranes, se produit lorsque le sac amniotique qui entoure le bébé se rompt, libérant le liquide amniotique. Cette rupture peut survenir spontanément en fin de grossesse, signalant le début du travail, ou plus tôt, ce qui nécessite une attention médicale particulière.
Prise en charge initiale après la rupture
À la suite de votre arrivée à la maternité après une rupture de la poche des eaux, vous êtes prise en charge par une sage-femme pour un examen obstétrical. Cette consultation répertorie plusieurs éléments clés :
- Le début de vos contractions, leur fréquence et leur durée, surveillées par monitoring.
- La couleur du liquide amniotique, un indicateur important de la santé du bébé.
- La mesure de la hauteur utérine et la position du bébé.
- Les signes cliniques.
- Les bilans biologiques.
- Un examen vaginal, effectué si nécessaire pour évaluer le degré d’effacement et de dilatation du col.
À l’issue de cet examen, la sage-femme détermine s’il s’agit d’un faux travail, d’un début du travail ou d’une fausse alerte. La sage-femme va placer un monitoring pour surveiller le rythme cardiaque du bébé ainsi que la fréquence des contractions. Ensuite, la SF pourra vous proposer des moyens non médicamenteux (si vous le souhaitez) pour aider à la gestion de vos contractions utérines comme le ballon ou la possibilité de faire un bain.
En cas de doute sur la nécessité de vous présenter aux urgences, vous pouvez les contacter au 01 58 41 35 92 ou 01 58 41 35 91, 7j/7j et 24h/24h.
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Raisons d'une Césarienne Après Rupture de la Poche des Eaux
Plusieurs situations peuvent justifier une césarienne après une rupture de la poche des eaux :
- Souffrance fœtale: Si le monitoring révèle une anomalie du rythme cardiaque fœtal, indiquant un manque d'oxygène pour le bébé (hypoxie), une césarienne d'urgence peut être nécessaire. La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie).
- Procidence du cordon: Si la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. Il s'agit d'une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.
- Décollement placentaire (DPNI): Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement, d'une hémorrragie massive. Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total, qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
- Rupture utérine: Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
- Stagnation du travail: Si le col ne s’ouvre pas après un long moment (stagnation de la dilatation). En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures.
- Présentation anormale: Le bébé se présente en siège (les fesses en premier) ou en transverse (en travers de l'utérus).
- Bébé trop gros par rapport au bassin: Autre cas de figure nécessitant une césarienne : le bébé est trop gros par rapport au bassin, ou le bassin trop étroit par rapport au bébé.
- Vasa prævia: Dans ce cas précis, les membranes qui contiennent les vaisseaux sanguins reliant le cordon ombilical et le placenta sont placés en travers ou à proximité de l’ouverture du col de l’utérus.
- Antécédents de césarienne: Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile).
- Autres complications: Pré-éclampsie (hypertension artérielle avec présence de protéines dans les urines), diabète ou maladie du foie chez la mère.
Déroulement d'une Césarienne Après Rupture de la Poche des Eaux
La césarienne se déroule dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale.
Préparation
- Consultation pré-anesthésique: Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée.
- Hospitalisation: Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment).
- Anesthésie: Lorsque le travail est en cours et que la patiente est sous péridurale, il suffit de réinjecter une dose d’anesthésique puisque le cathéter est déjà posé. C’est ce que l’on appelle une anesthésie locorégionale. En cas d'accouchement par césarienne programmée, les médecins préfèrent avoir recours à une rachianesthésie. On injecte en une seule fois le produit anesthésiant dans le liquide céphalo-rachidien, à proximité de la moelle épinière. L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire.
- Préparation physique: Dans la mesure du possible, la patiente aura pris une douche avec un savon antiseptique avant d'y pénétrer. Bijoux, élastiques, faux ongles, prothèses dentaires, lunettes devront également être retirés. Une sonde urinaire est placée pour vider votre vessie. Elle sera retirée entre 8h et 24h après l’intervention.
L'intervention
- Présence du conjoint: Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne.
- Incision: Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. On parle d'incision de Pfannenstiel. En plus de réduire les saignements, cette technique présente également l'avantage de favoriser une cicatrisation plus solide, ce qui est loin d'être un détail quand on sait que la taille de l'incision est comprise entre 12 et 14 cm. Réalisée juste au-dessus du pubis, la cicatrice sera située au niveau du pli cutané.
- Extraction du bébé: L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
- Délivrance et suture: Après la naissance du bébé, le chirurgien procède à l’extraction du placenta et suture l’utérus, les muscles et la peau. La suture prend environ 20 minutes. Nous utilisons des fils résorbables (ils partiront tous seuls). Un pansement est également apposé à l’emplacement de la cicatrice.
Après l'intervention
- Salle de réveil: À la suite de l’intervention, vous serez placée en salle de réveil pendant environ 2 heures pour vérifier votre tension artérielle, votre pouls, votre fréquence respiratoire, votre utérus, vos urines et vos saignements.
- Surveillance: Un monitoring fœtal est posé : il permet une surveillance du rythme cardiaque de votre bébé et de vos contractions (régularité et intensité).
- Soins post-opératoires: Une perfusion vous est posée si ce n’est pas déjà le cas. Des antibiotiques peuvent également être administrés en cas de besoin. En général, la perfusion est retirée quelques heures à quelques jours après l’intervention.
Suites de Césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits.
- Douleur: La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.
- Mobilité: Afin de limiter les complications de trouble de la circulation sanguine, nos équipes feront avec vous un premier lever dès que possible.
- Alimentation: Si vous souhaitez manger, une légère collation peut vous être apportée en chambre.
- Reprise du transit: La reprise du transit gastro-intestinal se fera dans les 12h après la césarienne.
- Traitement anticoagulant: Le médecin anesthésiste pourra vous prescrire un traitement anticoagulant ou des bas de contention.
- Fatigue: Une césarienne peut entrainer une fatigue persistante.
Risques et Complications Possibles
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles.
- Hémorragie: Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire.
- Lésions d’organes: Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Infection: Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
- Risques liés à l'anesthésie: Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Allaitement Après une Césarienne
"Quand la césarienne a été programmée et bien accompagnée, la femme peut allaiter sans problème", rassure d'emblée le Dr. Velemir. "Pour autant, si l'accouchement a été difficile et éprouvant, la femme peut cumuler un choc physique très important avec une grande fatigue et cela peut lui "couper" sa montée de lait". Tout va donc dépendre du "scénario de la césarienne".
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Un peau-à-peau avec le nourrisson dès les premières heures de sa vie et une mise au sein dès la naissance peuvent également favoriser la montée de lait. L'équipe postnatale pourra lui indiquer les positions les plus adaptées et pourra même l'aider à allaiter durant les 72 premières heures. De retour au domicile, il ne faut pas non plus hésiter à demander de l'aide à son entourage voire à une conseillère en lactation.
Accouchement par Voie Basse Après Césarienne (AVAC)
Il est tout à fait possible d’accoucher par les voies naturelles en cas d’une cicatrice sur l’utérus. En revanche, il faut que toutes les conditions de sécurité soient réunies pour cela.Tout au long de la grossesse, le suivi permettra de dépister des éléments qui pourront prendre la décision de refaire une césarienne ou d'accoucher par les voies naturelles.Au neuvième mois de la grossesse l'obstétricien réévalue la situation, en fonction de l'examen clinique, de l'échographie, de la position du placenta,… Si tous les voyants sont au vert, il peut vous être proposé la tentative d'accouchement par voie naturelle.Pour cela il est recommandé d'avoir une péridurale qui soit en place pendant le travail. Concernant un éventuel déclenchement, celui-ci peut être réalisé s'il est médicalement justifié, et si idéalement le col est favorable.
Nous prenons toutes les mesures nécessaires pour éviter la complication la plus redoutée qui est la rupture utérine (déchirement de la cicatrice de césarienne précédente). Celle-ci est forte heureusement rare, car les patientes qui accouchent par les voies naturelles sont bien sélectionnées.
Si tous les éléments ne sont pas réunis pour accoucher dans de bonnes conditions par voies naturelles, votre Obstétricien vous proposera une césarienne programmée, au cours de laquelle votre conjoint ou conjointe pourra être le plus souvent présent.
Conditions pour un AVAC
- Une seule césarienne antérieure avec une incision transverse basse.
- Absence de complications lors de la césarienne précédente.
- Pas d'autres cicatrices utérines.
- Disponibilité d'une équipe médicale capable de pratiquer une césarienne en urgence.
Césarienne de Convenance
« Les césariennes à la demande de la maman, ou dites de convenance, sans raison médicale, se font le plus souvent en clinique privée, car à l’hôpital, les médecins n’aiment pas beaucoup le faire sans raisons particulières. « Souvent, lorsque l’on discute avec la maman sur les raisons pour lesquelles elle souhaite une césarienne, il s’agit d’une méconnaissance du déroulement de l’accouchement et surtout des peurs.
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