L'incidence du cancer invasif du col utérin est en constante décroissance grâce au dépistage précoce. Cependant, un paradoxe émerge : de plus en plus de cancers sont diagnostiqués chez des femmes n'ayant pas encore eu d'enfants, soulignant la nécessité d'approches chirurgicales conservatrices. La cervicotomie utérine par voie basse, également appelée trachélectomie élargie, représente une alternative à l'hystérectomie radicale, permettant de préserver la fertilité tout en assurant un contrôle oncologique adéquat. Cet article explore en détail cette technique chirurgicale, ses indications, son déroulement et ses résultats.
Qu'est-ce que l'Hystérectomie et Quelles sont les Alternatives ?
L'hystérectomie, ou ablation chirurgicale de l'utérus, est envisagée pour traiter diverses pathologies, notamment les fibromes, les saignements anormaux, l'adénomyose, les douleurs pelviennes et le cancer. Il existe différents types d'hystérectomie :
- Hystérectomie sub-totale : Conservation du col de l'utérus.
- Hystérectomie totale : Ablation du col de l'utérus.
- Hystérectomie avec annexectomie : Ablation des ovaires et des trompes de Fallope en plus de l'utérus.
Le choix du type d'intervention dépend de la pathologie et de la situation médicale de chaque patiente.
La Cervicotomie Uterine par Voie Basse : Une Alternative Conservatrice
La cervicotomie utérine par voie basse, ou trachélectomie élargie, est une intervention chirurgicale conservatrice qui permet de traiter certains cancers du col utérin tout en préservant la fertilité de la patiente. Elle est particulièrement adaptée aux femmes jeunes souhaitant avoir des enfants.
Indications de la Trachélectomie Élargie
Cette intervention est réservée aux femmes présentant :
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- Un cancer du col utérin de stade précoce (généralement de stade IA1 à IB1).
- Une tumeur de petite taille, généralement inférieure à 2 cm de diamètre.
- L'absence de métastases ganglionnaires.
- Un désir de grossesse.
Technique Chirurgicale de la Trachélectomie Élargie
La trachélectomie élargie se déroule en deux temps :
- Lymphadénectomie pelvienne par cœlioscopie : Cette étape consiste à enlever et à examiner les ganglions lymphatiques régionaux afin de s'assurer de l'absence de métastases. La lymphadénectomie concerne les ganglions situés au contact des vaisseaux iliaques externes et communs, ainsi que les ganglions situés dans la racine latérale des paramètres. Cette étape peut être réalisée avant ou en même temps que la trachélectomie proprement dite.
- Trachélectomie élargie par voie vaginale : Cette étape consiste à enlever le col utérin et une partie du vagin, tout en conservant le corps de l'utérus. La technique est une transposition de l’hystérectomie vaginale élargie classique (opération de Schauta), dans la variante décrite par Stoëckel. Le tiers supérieur du vagin est séparé du tiers moyen, et la "manchette vaginale" est saisie dans des pinces adaptées pour être tirée vers le bas. La vessie est séparée du vagin sur la ligne médiane. Les espaces paravésicaux sont ouverts, et les piliers de la vessie sont identifiés. Les uretères sont isolés, et les artères utérines sont identifiées mais non coupées. Les paramètres sont coupés, puis les artères et veines cervico-vaginales. La partie haute du col est alors complètement libre. Un spécimen discoïde est prélevé sur la tranche supérieure de la pièce de trachélectomie et examiné après congélation. L'absence de cellules cancéreuses dans cette tranche permet de procéder à la reconstruction. Un cerclage est mis en place autour de l'isthme utérin pour prévenir les avortements spontanés tardifs et les accouchements prématurés.
Suites Opératoires et Risques Potentiels
Les suites opératoires de la trachélectomie élargie sont généralement simples. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques potentiels :
- Hémorragie : Une hémorragie peut survenir pendant ou après l'opération, nécessitant parfois une transfusion sanguine ou une réintervention.
- Infection : Une infection peut survenir au niveau de la zone opérée, nécessitant un traitement antibiotique.
- Lésions des organes de voisinage : Des lésions de la vessie, des uretères ou des intestins peuvent survenir de manière exceptionnelle, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Sténose du col utérin : Un rétrécissement du col utérin peut survenir, pouvant entraîner des difficultés à concevoir ou des douleurs menstruelles.
- Récidive du cancer : Bien que rare, une récidive du cancer peut survenir, nécessitant un traitement complémentaire.
Résultats de la Trachélectomie Élargie
Les résultats de la trachélectomie élargie sont encourageants, tant sur le plan oncologique que sur le plan de la fertilité.
- Survie : Le taux de survie à 5 ans après une trachélectomie élargie est comparable à celui observé après une hystérectomie radicale pour les cancers de stade précoce.
- Fertilité : Environ 30 à 70 % des femmes ayant subi une trachélectomie élargie parviennent à concevoir et à mener une grossesse à terme. Cependant, le risque de fausse couche et d'accouchement prématuré est légèrement augmenté.
Hystérectomie par Voie Basse : Une Technique Moins Invasive
L'hystérectomie par voie vaginale (ou voie basse) consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus par les voies naturelles, sans incision abdominale. Cette approche présente plusieurs avantages par rapport à l'hystérectomie abdominale, notamment une réduction de la douleur post-opératoire, une hospitalisation plus courte et une récupération plus rapide.
Comment se déroule l'opération d'hystérectomie par voie basse ?
L'intervention est réalisée sous anesthésie multimodale (anesthésie générale à faible dose + anesthésie locorégionale à longue durée d’action), sauf avis contraire du médecin anesthésiste. L'hémostase des vaisseaux est réalisée par un procédé de thermofusion, qui évite la pose de fils et de noeuds. Cette technique nécessite l’usage d’un bistouri haute fréquence et de pinces spécifiques, comme le Bistouri de ERBE ou la Pince Ligasure Curved jaws.
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Coelioscopie Vaginale (v-NOTES)
Dans certains cas, une coelioscopie par voie vaginale (v-NOTES) peut être nécessaire pour explorer l’abdomen ou traiter des anomalies au niveau des trompes ou des ovaires. Cette technique est moins douloureuse, nécessite une anesthésie moins lourde, et ne laisse aucune cicatrice visible.
Risques et Inconvénients de l'Hystérectomie
Bien que l'hystérectomie soit une intervention courante et bien réglée, elle comporte des risques potentiels :
- Lésions d'organes de voisinage (intestin, voies urinaires, vaisseaux sanguins).
- Hémorragie nécessitant une transfusion sanguine.
- Douleur post-opératoire.
- Phlébites et embolies pulmonaires.
Que se passe-t-il après l'hystérectomie ?
- Absence de règles et de possibilité de grossesse.
- Si les ovaires sont conservés, leur fonction persiste jusqu'à la ménopause naturelle.
- Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause.
Parcours de la Patiente lors d'une Hystérectomie à Nice
- Consultation pré-anesthésique.
- Hospitalisation le matin de l'opération.
- Après l'opération, passage en "Salle de Surveillance" avant de retourner dans la chambre.
- Sortie généralement le jour même.
- Visite post-opératoire un mois après l'opération.
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