Introduction
L'asthme pédiatrique est une affection chronique courante qui touche les voies aériennes inférieures. Cette maladie inflammatoire affecte de nombreux enfants à travers le monde, et sa prévalence et ses caractéristiques varient selon les populations. Cet article examine les aspects épidémiologiques, les facteurs de risque, les approches thérapeutiques et les particularités de l'asthme chez l'enfant, en mettant particulièrement l'accent sur les données et les tendances observées en France.
Prévalence et Tendances de l'Asthme chez l'Enfant en France
Peu de données sont disponibles sur les tendances de la prévalence de l'asthme chez l'enfant en France. Cependant, des études épidémiologiques récentes ont permis de mieux cerner l'évolution de cette maladie.
Une enquête nationale de santé en milieu scolaire, réalisée en 2012-2013 auprès de près de 20 000 élèves de grande section de maternelle, a été comparée aux données recueillies en 2005-2006 dans le même niveau scolaire, selon la même méthodologie. Les résultats ont révélé qu'en 2012-2013, la prévalence de l'asthme vie entière était de 11,0 %, et la prévalence des sifflements au cours des 12 derniers mois était de 11,8 %.
L'étude a également montré que l'asthme était plus fréquent et moins souvent contrôlé dans les familles de faible niveau socioéconomique. Après ajustement sur le sexe et la corpulence des enfants, la structure familiale, le chômage d'un des parents et la région, les ratios de prévalence par rapport à l'enquête effectuée dans le même niveau scolaire en 2005-2006 étaient de 1,13 [1,05-1,21] pour l'asthme vie entière et de 1,12 [1,05-1,17] pour les sifflements dans l'année écoulée.
Ces résultats suggèrent qu'en France, la prévalence de l'asthme chez le jeune enfant a augmenté entre 2005 et 2012. Il est donc essentiel de continuer à surveiller ces tendances et d'identifier les facteurs qui contribuent à cette augmentation.
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Facteurs de Risque et Influences Environnementales
L'asthme est un syndrome multifactoriel, dont l'expression est fonction de facteurs acquis souvent liés à l'environnement. Des facteurs spécifiques, tels que l'allergie, s'associent à d'autres non spécifiques, comme la pollution ou le tabac, et modulent l'hyperréactivité bronchique non spécifique.
Facteurs Génétiques et Atopie
Le terrain atopique est le principal facteur causal de l'asthme. L'atopie est une aptitude anormale d'un individu à synthétiser des IgE spécifiques dirigées contre les allergènes naturels entrant en contact avec l'organisme par des voies naturelles. Il s'agit en fait d'allergies à caractère héréditaire.
Le terrain génétique est un élément essentiel de la maladie asthmatique de l'enfant. Ainsi, considérant que le risque allergique moyen d'un enfant pris au hasard dans la population est de 20 %, celui d'un enfant ayant un parent allergique sera de 40-45 %, et celui d'un enfant né de parents tous deux allergiques approchera les 80-90 %.
Facteurs Environnementaux et Socioéconomiques
En France métropolitaine, ce sont les jeunes enfants vivant dans les ménages les plus aisés et dans les ménages les plus modestes qui sont les plus exposés à la pollution de l'air due aux particules fines de moins de 2,5 micromètres. D’une part, la pollution atmosphérique se concentre dans les villes, où les plus aisés résident plus souvent.
Alors que les enfants nés prématurément représentent 9,1 % des naissances parmi les 10 % les plus modestes de la cohorte étudiée, ils représentent 6,1 % des enfants parmi les 10 % les plus aisés. Ainsi, les enfants les plus modestes ont un risque 1,5 fois plus élevé de naître prématurément que les plus aisés. En outre, parmi les enfants nés à terme, les plus modestes nécessitent en moyenne plus de soins lors de leur séjour de naissance.
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Avant leur troisième anniversaire, 1,4% des enfants sont admis à l’hôpital en urgence pour asthme sur la période étudiée (2008-2017). Cela représente environ 11 000 enfants nés chaque année qui sont touchés avant leur trois ans. En ce qui concerne les enfants les plus modestes, ils sont 1,9 % à être admis à l’hôpital en urgence pour asthme avant leur troisième anniversaire, contre 1,2 % des plus aisés, soit un risque multiplié par 1,6.
Concernant les hospitalisations en urgence pour bronchiolite avant le deuxième anniversaire, qui concernent 3,6 % des enfants soit de l’ordre de 28 000 enfants nés chaque année, les différences sont encore plus marquées, avec un risque doublé pour les plus modestes par rapport aux plus aisés.
En revanche, les délivrances de médicaments contre l’asthme en pharmacie de ville, qui concernent un peu plus d’un quart des enfants, sont bien moins fréquentes chez les plus modestes que pour les dixièmes de niveaux de vie intermédiaires à élevés.
Autres Facteurs Déclenchants
- Stress psychologique : Le stress psychologique (émotions, contrariétés, tensions) peut être à l'origine du déclenchement d'une crise d'asthme.
- Influences hormonales : Pendant l'enfance, la prévalence de l'asthme est plus élevée chez les garçons, elle est identique à la puberté, plus élevée chez la femme à l'âge adulte. D'un point de vue physiopathologique, le rôle des hormones sexuelles est probable mais non démontré. D'un point de vue clinique, la période prémenstruelle est une période à risque.
- Allergènes :
- Allergènes polliniques
- Acariens
- Protéines animales provenant d'animaux domestiques, d'expérience ou de compagnie
- Arthropodes (tels que criquets ou blattes)
- Moisissures et les levures atmosphériques
- Bactéries (rôle allergisant mais l'asthme induit par une allergie bactérienne semble exceptionnelle)
- Pollution de l'air :
- Pollution acido-particulaire : le dioxyde de soufre (SO2), les particules en suspension et les aérosols acides (sulfates)
- Pollution photo-oxydante : l'ozone et le dioxyde d'azote.
- Tabac : Chez l'asthmatique, le tabac est un cofacteur indiscutable : 20 % des asthmatiques sont des fumeurs. Par lui-même, l'aérosol tabagique provoque une inflammation des voies aériennes avec hypersécrétion, paralysie (et destruction) ciliaire.
- Infections virales : Les études épidémiologiques montrent que près de 50 % des crises d'asthme du jeune enfant sont liées à une virose respiratoire.
- Autres facteurs :
- Infections à germe banals
- Asthme avec intolérance à l'aspirine
- Asthme et sulfites
- Asthme et reflux gastro-oesophagien
Diagnostic de l'Asthme Pédiatrique
Le diagnostic de l'asthme repose sur plusieurs éléments :
- Interrogatoire clinique : Il est essentiel de retrouver les symptômes suivants : toux avec expectoration, dyspnée, oppression thoracique, sibilants. Ces symptômes sont variables d'un jour à l'autre avec souvent une recrudescence nocturne ou au petit matin.
- Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : L'EFR est un élément essentiel pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité de l'affection. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est la mesure du souffle au moment où l'air sort le plus vite des bronches. Il s'exprime en litre par minute (l/mn). Il se mesure à l'aide d'un débit-mètre de pointe que l'on appelle aussi Peak Flow Meter. Le DEP varie avec l'âge, la taille et le sexe. Ces mesures sont indispensables car elles permettent à l'asthmatique d'évaluer lui-même l'état du rétrécissement bronchique.
- Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR): La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme. Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
- Radiographie de thorax : Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique.
- Evaluation de la sévérité de l’asthme : Elle repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle (EFR). Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme.
Prise en Charge Thérapeutique de l'Asthme Pédiatrique
La prise en charge de l'asthme pédiatrique vise à contrôler les symptômes, prévenir les exacerbations et améliorer la qualité de vie de l'enfant. Elle repose sur plusieurs piliers :
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Contrôle de l'environnement
Il consiste à éviter tout ce qui déclenche des crises les stimulant : tout ce qui qui irrite et enflamme les voies respiratoires et qui aggrave l'asthme c'est à dire tous les facteurs favorisants et déclenchants cités ci-dessus.
Médicaments anti-asthmatiques
Les médicaments anti-asthmatiques comprennent les traitements de la crise d'asthme et les traitements de fond.
Traitement de la crise d'asthme (ou exacerbation)
La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel. Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique). La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur.
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales (GINA 2022). La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés.
La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile.
Traitement de fond
Les principes du traitement de fond sont les suivants :
- La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants.
- Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés.
- À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
- Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
- Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Immunothérapie Allergénique (ITA)
Chez les patients allergiques et asthmatiques, l’ITA reste le seul traitement capable de modifier l’histoire naturelle de la maladie et d’aider au contrôle des symptômes et à la réduction des traitements symptomatiques.
En pédiatrie, l’ITA est encore plus importante chez les enfants rhinitiques, puisqu’elle permet de diminuer le risque d’évolution de la marche atopique (trajectoire atopique) vers l’asthme. Cependant, dans les formes sévères d’asthme, la mise en place d’un traitement par ITA reste contre-indiquée.
Biothérapies dans l'Asthme Sévère
L’asthme sévère touche 0,5 % de la population pédiatrique générale et concerne 4,5 % des enfants asthmatiques. Les approches thérapeutiques ont évolué et, dans l’asthme sévère, ciblent désormais directement les acteurs de la cascade inflammatoire. Quatre biothérapies sont ainsi disponibles chez l’enfant : l’omalizumab, le mépolizumab, le dupilumab et le tézépélumab.
En France, quatre produits biologiques sont remboursés dans l’asthme pédiatrique : l’omalizumab, le mépolizumab, le dupilumab, et le tézépélumab. Il est important de distinguer l’asthme de type 2 (T2) de l’asthme non T2 (qui reste aujourd’hui un critère d’exclusion des biothérapies).
Les biomarqueurs principaux de l’inflammation T2 sont les cytokines interleukine 4 (IL-4), IL-5, IL-13, l’éosinophilie périphérique, la fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO) et le taux d’immunoglobulines E (IgE) totales et spécifiques. Actuellement, un asthme T2 se définit par un taux d’éosinophiles circulant supérieur ou égal à 150/μL, et/ou une augmentation de la FeNO supérieure ou égale à 20 ppb (parts par milliard en volume) et/ou la présence d’éosinophiles dans les expectorations (2 % ou plus) et/ou un asthme d’origine allergique selon l’évaluation clinique et/ou un asthme corticodépendant.
- Omalizumab : Premier à avoir été mis sur le marché, en Europe en 2003 et en France à partir de 2006, est un anticorps monoclonal humanisé recombinant dirigé contre les IgE. Il est indiqué à partir de l’âge de 6 ans pour les asthmes allergiques persistants sévères avec sensibilisation allergique perannuelle, non contrôlés malgré un traitement associant bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (B2LA) et corticostéroïdes inhalés (CSI) à forte dose, et avec altération de la fonction respiratoire (volume expiratoire maximal par seconde [VEMS] inférieur à 80 %) si le patient a plus de 12 ans. Le traitement est administré toutes les deux à quatre semaines à une dose définie en fonction du poids du patient et de son taux d’IgE totales.
- Mépolizumab : Est un anticorps monoclonal humanisé recombinant, disponible depuis 2015, qui se lie sélectivement à l’IL-5 circulante empêchant toute interaction avec son récepteur. Il a la particularité d’entraîner une déplétion rapide certes (en un mois) mais incomplète des éosinophiles.
- Dupilumab : Est un anticorps monoclonal humain recombinant dirigé contre le récepteur alpha de l’IL-4, commercialisé en France depuis 2018 pour le traitement de la dermatite atopique et depuis 2020 dans le cadre de l’asthme sévère. Il est destiné aux patients âgés d’au moins 6 ans ayant un asthme sévère avec inflammation T2, caractérisé par un taux d’éosinophiles circulants supérieur à 0,15 G/L et /ou une FeNO élevée, et des symptômes non contrôlés, malgré un traitement de fond.
- Tézépélumab : Est un anticorps monoclonal humain dirigé contre la lymphopoïétine stromale thymique (TSLP), empêchant toute interaction avec son récepteur. Actuellement, il est indiqué chez l’adulte et l’enfant âgé de plus de 12 ans, en traitement de fond additionnel de l’asthme sévère non contrôlé malgré des CSI à forte dose associés à un autre traitement fond. Il est donc autorisé en cas d’asthme sévère T2 mais aussi en cas d’asthme sévère non T2.
Éducation Thérapeutique
L’éducation thérapeutique est une étape clé pour le patient et la famille. Le médecin traitant doit pouvoir suivre, évaluer l’enfant dans sa globalité, et ne pas oublier les comorbidités qui peuvent se greffer à la pathologie asthmatique.
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