Le cancer de l'ovaire est une maladie complexe qui touche les femmes de tous âges, bien qu'il soit plus fréquent après la ménopause. Cet article vise à informer sur les aspects du cancer de l'ovaire, y compris son développement, ses facteurs de risque, son diagnostic et ses options de traitement, avec une attention particulière aux considérations liées à la grossesse.
Comprendre le cancer de l'ovaire
Lorsqu’un cancer apparaît sur l’un des deux ovaires, les cellules cancéreuses sont d’abord peu nombreuses et localisées dans la couche externe de l’ovaire (au niveau de l’épithélium). On parle de cancer épithélial de l’ovaire. Au fur et à mesure que les cellules cancéreuses se multiplient, la tumeur grossit et peut rompre la capsule qui entoure l’ovaire. Des cellules cancéreuses peuvent alors s’échapper dans le bassin et envahir les organes voisins, notamment les trompes de Fallope, l’utérus, la vessie, le rectum, l’autre ovaire. On parle d’extension pelvienne ou locorégionale. Les cellules cancéreuses peuvent ensuite s’étendre au-delà du bassin et atteindre le péritoine ou les ganglions lymphatiques situés dans l’abdomen. Enfin, si aucun traitement n’est entrepris, le cancer risque de se propager à des organes éloignés comme le foie ou les poumons, en empruntant les vaisseaux sanguins et lymphatiques. On parle alors de métastases.
En France, on estime à 5 348 le nombre de nouveaux cas de cancers de l’ovaire. Le cancer de l’ovaire est la première cause de décès par cancer gynécologique, car il est souvent diagnostiqué trop tardivement. Seulement 45 % des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont susceptibles de survivre au-delà de cinq ans.
Facteurs de risque et prévention
Bien que le cancer de l’ovaire puisse toucher toutes les femmes, certains facteurs de risque peuvent augmenter la probabilité de développer cette maladie.
Facteurs de risque principaux
- Anomalies génétiques héréditaires: La présence d’une anomalie génétique héréditaire telle qu’une mutation des gènes BRCA 1 ou 2, ou plus rarement d’un des gènes du syndrome de Lynch, constitue le principal facteur de risque de développer un cancer de l’ovaire. Les gènes BRCA 1 et BRCA 2 participent à la réparation des lésions que l’ADN subit régulièrement. La présence d’une anomalie (ici une « mutation ») héréditaire (présente depuis la naissance dans les cellules) dans l’un de ces deux gènes perturbe cette fonction. La mutation des gènes BRCA est fréquemment retrouvée en cas de carcinome séreux ovarien ou de carcinome séreux papillaire du péritoine. De manière générale, la mutation du gène BRCA1 est plus à risque que celle du gène BRCA2, ce qui signifie que les patientes touchées par une mutation BRCA1 ont plus de chances d’avoir un cancer ovarien avant leurs 50 ans, et celles porteuses d’une mutation BRCA2 ont plus de chances d’avoir un cancer ovarien après 60 ans.
- Antécédents familiaux: Si un ou plusieurs membres de la famille proche ont été touchés par un cancer de l’ovaire, le risque de voir apparaître cette pathologie est plus élevé. Ce risque est d’autant plus haut si les antécédents familiaux concernent une parente au 1er degré (mère, fille, sœur… mais surtout la mère), notamment lorsque son diagnostic a été réalisé avant la ménopause (ou avant la cinquantaine). Les patientes qui ont des parentes touchées par un cancer du sein ont également plus de risque de voir apparaître un cancer de l’ovaire. Les femmes qui ont déjà été porteuses d’un cancer du sein ont plus de risque de développer un cancer ovarien.
- Autres facteurs: On sait que le cancer de l'ovaire survient plus volontiers chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant, en cas de puberté précoce ou de ménopause tardive. La consommation de tabac augmente le risque qu’un cancer de l’ovaire apparaisse, notamment le carcinome mucineux (un type de carcinome épithélial). Plus l’intoxication tabagique s’installe dans la durée, plus le risque de pathologie cancéreuse augmente. La sédentarité augmente le risque de nombreuses pathologies. Les maladies cardiovasculaires et les cancers font partie de cette liste. Par ailleurs, l’obésité expose les femmes aux œstrogènes de manière prolongée (elles sont produites par la graisse).
Facteurs de protection
Au contraire les facteurs qui réduisent le nombre d’ovulations - grossesses, allaitement ou contraception orale - réduisent le risque de cancer de l’ovaire.
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Symptômes et diagnostic
Un cancer de l’ovaire provoque peu de symptômes. De ce fait, il est souvent diagnostiqué lorsque des cellules cancéreuses ont atteint le péritoine. Néanmoins, il peut être suspecté devant plusieurs signes dont :
- la détection d’une masse ovarienne lors du suivi gynécologique ou d’un examen d’imagerie ;
- l’apparition de douleurs abdominales ou pelviennes (dans la zone du petit bassin) ;
- une augmentation anormale du volume de l’abdomen liée à une ascite (c’est-à-dire une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, qui contient certains organes de l’abdomen) ;
- des saignements ou des pertes vaginales anormales (rarement) ;
- des troubles du transit ;
- de faux besoins d’aller à la selle ;
- des envies très fréquentes ou pressantes d’uriner ;
- l’apparition de problèmes de circulation dans un membre inférieur se manifestant par un œdème (gonflement), très rarement une sciatalgie (douleurs au niveau du nerf sciatique) ou une phlébite (inflammation d’une veine pouvant provoquer son obturation par la formation d’un caillot de sang) ;
- l’apparition d’une douleur thoracique ;
- un essoufflement prolongé ;
- une dégradation inexpliquée de l’état général se manifestant notamment par une perte de poids et d’appétit, une diminution de la prise alimentaire et de la fatigue.
Quel que soit le contexte de découverte d’une masse ovarienne, un certain nombre d’examens doit être réalisé pour confirmer le diagnostic de cancer et en évaluer le stade, c’est-à-dire son degré d’extension. L’ensemble de ces examens constitue le bilan diagnostique. En cas de suspicion de cancer de l’ovaire un examen gynécologique est réalisé dans un premier temps, suivi d’une échographie vaginale ou pelvienne afin de détecter une éventuelle tumeur ou la présence de liquide d’ascite dans la cavité abdominale. On recherche ensuite la présence de marqueurs tumoraux lors d’une prise de sang comme le CA 125 ou le HE4. Ces derniers permettent de mesurer l'Index de Risque de Cancer de l'Ovaire et aident à détecter les cancers ovariens. Des tests supplémentaires pourront confirmer la présence de la maladie. Un scanner ou une IRM permettra de mesurer la taille de la tumeur ovarienne et de préciser l’éventuelle atteinte de ganglions lymphatiques ou d’organes de voisinage (métastases). C’est seulement lors de la chirurgie et de l’examen anatomopathologique de la tumeur que sa nature cancéreuse pourra être confirmée ou non.
Traitements du cancer de l'ovaire
Au moment du diagnostic et après la chirurgie, les médecins étudient précisément l’étendue du cancer afin de proposer le traitement le mieux adapté. Plusieurs types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers de l’ovaire. Le choix de ceux qui sont proposés est effectué par plusieurs médecins lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (ou RCP). La chirurgie et les traitements médicamenteux (chimiothérapie conventionnelle et/ou thérapies ciblées) sont les principaux traitements des cancers de l’ovaire. Ils sont utilisés seuls ou associés les uns aux autres.
Chirurgie
La chirurgie reste la clé de voûte de la prise en charge. Elle doit être optimale, pour ne laisser aucun résidu de la maladie. À un stade précoce, elle consiste à enlever l’utérus, les deux ovaires, éventuellement les ganglions lymphatiques et l’épiploon, qui correspond à une partie du péritoine. À un stade très précoce, chez les jeunes femmes désirant avoir un enfant, il est parfois possible de n’enlever que l’ovaire atteint et la trompe de Fallope attenante. Il est important (et même crucial) pour les femmes chez qui le diagnostic de cancer de l’ovaire a été fait, d’être opérées d’emblée ou dans un deuxième temps par une équipe chirurgicale entraînée à cette intervention, avec une expérience d’au moins 20 patientes par an dans cette chirurgie spécifique, avec une réanimation de qualité et au sein d’une équipe multidisciplinaire qui participe à des études de recherche clinique (qui s’avère en fait le critère le plus discriminant et reliant la plupart des autres facteurs). La chirurgie comporte l’ablation des ovaires, de l’utérus (hystérectomie), des ganglions pelviens et lombo-aortiques et de l’épiploon (tablier graisseux qui couvre l’intestin). L’analyse de ces prélèvements permet de définir l’extension de la maladie pour adapter le traitement complémentaire. La maladie peut être étendue au niveau d’autres organes nécessitant alors des résections viscérales (par ex. résection de l’intestin ou de la rate) ou de surfaces du péritoine. Souvent, afin de mieux évaluer l’extension de la maladie, cette chirurgie est précédée d’une exploration endoscopique au moyen d’une caméra (coelioscopie) afin d’adapter au mieux la séquence de traitement. Selon les recommandations nationales et internationales, cette chirurgie doit être effectuée par un gynécologue oncologue expert dans la prise en charge des cancers de l’ovaire. Le pronostic (prévision sur l’évolution de la maladie et la survie) est lié à la qualité de la chirurgie.
Chimiothérapie
La chirurgie sera ensuite systématiquement associée à une chimiothérapie à base de sels de platine (carboplatine + Taxol). Cette dernière peut être réalisée avant ou après la chirurgie, en fonction de l’étendue de la maladie. La chimiothérapie comporte habituellement deux médicaments administrés en perfusion, parfois en association avec un anticorps anti-angiogénique. Elle est le plus souvent administrée toutes les 3 semaines. La toxicité de la chimiothérapie est essentiellement digestive et hématologique, le plus fréquemment modérée, et contrôlée par les traitements symptomatiques mis en place en systématiquement.
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Aujourd’hui, grâce aux avancées de la recherche, de nouveaux traitements, plus ciblés, sont proposés en complément de la chimiothérapie. Car, même si le traitement à base de sels de platine et la chirurgie sont efficaces, la maladie a tendance à récidiver. Le défi est donc d’allonger le temps de rémission sans rechute. Le cancer devient alors une maladie chronique. C’est là que les thérapies ciblées entrent en jeu : administrées en complément, elles s’attaquent aux faiblesses des tumeurs.
Thérapies ciblées et immunothérapie
Comme le bevacizumab (Avastin), associé à la chimiothérapie, puis administré en entretien durant un an (une perfusion toutes les trois semaines). En moyenne, il retarde la rechute de six mois, en empêchant la tumeur de fabriquer les vaisseaux sanguins nécessaires à sa croissance. Il existe maintenant une autre thérapie ciblée en maintenance en première ligne, en cas de prédisposition génétique et en cas de rechute, les inhibiteurs de Parp, qui bloquent des protéines (PARP) permettant aux cellules cancéreuses de réparer leur matériel génétique, et ainsi de se multiplier. Si ces médicaments diminuent de 80 % le risque de rechute, ils agissent essentiellement sur les tumeurs qui présentent une mutation BRCA héréditaire ou acquise (environ 15 % des patientes). Cependant, 50 % des tumeurs des ovaires n’arrivent pas à réparer leur ADN, et bénéficient des inhibiteurs de Parp, même en l’absence de mutations. L’immunothérapie est aussi en cours d’évaluation. La recherche s’accélère : on compte plus de 60 essais cliniques prometteurs rien qu’en France.
Autres traitements
Les thérapies ciblées et l'hormonothérapie offrent une option complémentaire. D'autres options thérapeutiques comme l'immunothérapie peuvent être proposées dans des essais cliniques. Une radiothérapie peut aussi être indiquée après la chirurgie pour certaines patientes, mais plus rarement que la chimiothérapie.
Cancer de l'ovaire et grossesse
Le cancer de l’ovaire est un cancer rare qui atteint généralement les femmes après la ménopause. Toutefois, il peut survenir pendant la grossesse ou affecter les femmes en âge de procréer.
Impact sur la fertilité et options de préservation
La chirurgie du cancer de l’ovaire aura des conséquences sur la fertilité. L’ablation des ovaires entraîne en effet une ménopause précoce. Cependant, dans le cas d’une femme jeune qui souhaite avoir des enfants, on décide de garder un ovaire, une trompe de Fallope et l’utérus. On parle alors de chirurgie conservatrice. Mais ce traitement n’est envisageable qu’en cas de tumeur épithéliale peu évoluée, de tumeur des cellules germinales ou de tumeur borderline. L’ablation est alors recommandée dans un second temps, une fois la grossesse menée à terme. Votre prise en charge à l’IUCT Oncopole est réalisée par une équipe de professionnels pouvant prendre également en charge ou anticiper, si possible, les effets secondaires ou les souffrances physiques et/ou morales associées aux traitements et à la maladie mais également les conséquences hormonales, en particulier pour les femmes jeunes.
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Diagnostic pendant la grossesse
Le diagnostic du cancer de l'ovaire pendant la grossesse peut être retardé en raison de la similitude des symptômes avec ceux de la grossesse normale.
Traitement pendant la grossesse
Le traitement du cancer de l'ovaire pendant la grossesse est complexe et nécessite une approche multidisciplinaire pour assurer la sécurité de la mère et du fœtus. La chirurgie peut être pratiquée pendant la grossesse, en particulier au deuxième trimestre. La chimiothérapie peut également être utilisée, mais certains médicaments sont contre-indiqués en raison de leur potentiel tératogène.
Suivi et soins de support
Vos soins ne se limitent pas aux traitements spécifiques du cancer. Dans une approche globale, des soins et soutiens complémentaires, appelés soins de support, peuvent être nécessaires pour gérer les conséquences de la maladie et de ses traitements : douleurs, fatigue, troubles de la sexualité, troubles nutritionnels (notamment perte d’appétit, nausées, vomissements) ou dénutrition, symptômes digestifs, difficultés psychologiques ou sociales, etc. Après les traitements initiaux, un suivi régulier est mis en place.
Ces soins peuvent être proposés tout au long de votre parcours de soins et visent à maintenir votre qualité de vie. L’annonce du diagnostic, le cancer et ses traitements modifient profondément la vie de couple, la vie familiale, la vie professionnelle et les relations sociales. Certains traversent la maladie sans avoir besoin d’un soutien psychologique. D’autres, au contraire, expriment cette demande et effectueront facilement la démarche. D’autres encore n’en ressentiront pas le besoin alors que cela pourrait leur être bénéfique. Mais, que ce soit à l’hôpital ou en ville, seul ou en groupe, un soutien psychologique peut aider à surmonter la souffrance.
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