L'ECBU (Examen CytoBactériologique des Urines) est un examen de laboratoire essentiel pour identifier les infections urinaires. Cependant, il arrive qu'une patiente présente une brûlure mictionnelle (sensation de brûlure en urinant) avec un ECBU négatif, ce qui signifie qu'il y a présence de leucocytes (leucocyturie) sans présence significative de bactéries (bactériurie). Cette situation peut être particulièrement déroutante et nécessite une investigation approfondie pour en déterminer la cause et mettre en place une prise en charge adaptée. Cet article vise à explorer les causes potentielles de ce phénomène, en particulier dans le contexte post-césarienne, et à fournir des informations claires sur le diagnostic et les options de traitement.
Leucocyturie sans bactériurie : Que signifie-t-elle ?
Au laboratoire d'analyses médicales, l'ECBU est l'examen qui permet d'observer une leucocyturie sans bactériurie. "Cette analyse permet de quantifier les globules blancs (leucocyturie/ml) et les bactéries présentes en suspension dans l'urine (bactériurie en UFC/ml). Une leucocyturie signifie que des globules blancs sont présents dans les urines. La leucocyturie est considérée comme significative lorsqu'elle est ≥ 104 /ml", enseigne Alice Thouvenot, biologiste chez Eurofins Biologie Médicale.
"Une leucocyturie est retrouvée assez souvent dans un examen d'urine. Elle signe le plus souvent une inflammation de la muqueuse de l'arbre urinaire. Celle-ci peut être d'origine infectieuse ou non infectieuse.
Causes infectieuses de la leucocyturie sans bactériurie
Infection urinaire décapitée
La cause infectieuse la plus fréquente est celle d'une infection urinaire décapitée par la prise d'un antibiotique. "Le germe ne pousse pas mais nous voyons encore l'inflammation au niveau des globules blancs" explique Alice Thouvenot qui précise que la prise d'un seul comprimé d'antibiotique quelques heures avant la réalisation de l'ECBU peut suffire à entraîner une leucocyturie sans bactériurie.
Germes atypiques
Dans des cas plus rares, la leucocyturie sans bactériurie d'origine infectieuse s'explique par la présence de germes dont la culture n'est pas possible lors d'un ECBU : c'est le cas des mycobactéries par exemple, mais aussi de Mycoplasma ou de Chlamydia dans le cadre d'infections sexuellement transmissibles (urétrite ou de cervicite), indique la biologiste.
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Causes non infectieuses de la leucocyturie sans bactériurie
Contamination vaginale
La cause la plus fréquente de leucocyturie sans bactériurie non liée à une infection chez la femme est due à la contamination des urines par des sécrétions vaginales. "Le recueil d'urine n'a pas été fait correctement : toilette locale d'avant en arrière pas effectuée ou pas bien effectuée, premier jet dans le flacon et pas deuxième jet" explique Alice Thouvenot. Fréquemment pendant la grossesse, l'ECBU peut révéler une leucocyturie à cause de la contamination des urines par des pertes vaginales si la toilette locale n'est pas bien réalisée avant le recueil. Ces pertes sont en effet plus importantes pendant la grossesse. L'ECBU doit alors être renouvelé.
Présence d'une sonde urinaire
Le fait d'avoir une sonde à demeure peut également donner une leucocyturie sans bactériurie. "Les globules blancs augmentent dans les urines du fait de l'irritation au niveau de la muqueuse à cause de la sonde" explique la biologiste. Elle précise que des personnes âgées souffrant d'incontinence peuvent aussi présenter une leucocyturie aseptique. Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même).
Autres causes non infectieuses
D'autres causes non infectieuses peuvent inclure des irritations chimiques, des calculs urinaires, des tumeurs de la vessie ou des maladies inflammatoires chroniques.
Leucocyturie et brûlure mictionnelle après césarienne : Facteurs spécifiques
La période post-césarienne est une période particulière où plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue d'une leucocyturie avec brûlure mictionnelle, même en l'absence d'infection bactérienne classique.
Sondage urinaire
Comme mentionné précédemment, le sondage urinaire, souvent réalisé avant ou pendant une césarienne, peut irriter la muqueuse de la vessie et de l'urètre, entraînant une leucocyturie. Cette irritation peut également provoquer une sensation de brûlure lors de la miction.
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Suites de couches et modifications physiologiques
Le post-partum est la période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (soit environ 40 jours après). C’est un temps marqué par des bouleversements psychiques et familiaux mais également physiques, et les plaintes fonctionnelles des femmes sont nombreuses. Lors du séjour à la maternité, la surveillance clinique est au moins quotidienne : pression artérielle, fréquence cardiaque, douleurs, signes de phlébite, saignements, mictions spontanées, température, reprise du transit, involution utérine. Le compte systématique des compresses en salle de naissance et le toucher vaginal avant la sortie (à la recherche de compresse oubliée) ne sont pas recommandés. Toutefois, ce diagnostic doit être évoqué devant un tableau de douleurs génitales inexpliquées, dans un contexte septique ou non.
Consultation post-natale
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réaliséepar un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique. Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique. La perte de poids doit être encouragée. Objectif : retour au poids préconceptionnel dans les 6 mois. L’arrêt des toxiques (tabac, alcool, drogues) est conseillé, favorisé par le soutien d’un professionnel. En cas de grossesses rapprochées (< 6 mois), le risque d’accouchement prématuré et d’autres complications (malformations fœtales, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou pathologie psychiatrique de l’enfant) est majoré. La contraception doit être discutée (encadré 1). Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est indispensable. La rééducation périnéale est indiquée en cas d’in- continence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander. Sérologie de la toxoplasmose et NFS ne sont pas systématiques. En cas d’accouchement prématuré spontané, il faut rechercher une malformation utérine. Si retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou prééclampsie sévère ou précoce, on doit suspecter un syndrome des antiphospholipides. La consultation de néphrologie est réservée aux patientes avec une protéinurie ou une hypertension persistant à 3 mois. Après une cholestase gravidique, la normalisation du bilan hépatique doit être vérifiée 8 à 12 semaines après l’accouchement.
Infections post-césarienne
Devant toute fièvre du post-partum, les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées avec minutie. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact. En cas de syndrome inflammatoire après une césarienne, on recherche un abcès profond ou une pelvipéritonite, idéalement par TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale. Facteurs favorisants : intervention faite en urgence, surpoids ou obésité, défaut d’hygiène. Un drainage chirurgical est nécessaire ; il faut ensuite revoir la patiente afin de s’assurer de la bonne cicatrisation. Un prélèvement bactériologique s’impose, notamment à la recherche de streptocoque A, car cette bactérie peut être à l’origine de fasciites nécrosantes parfois mortelles.
Hémorragies secondaires
Les hémorragies secondaires surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement chez 0,5 à 2 % des femmes. Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire. Le doppler peut révéler des malformations artérioveineuses utérines en cas de turbulences élevées. Des douleurs périnéales intenses (le plus souvent en post-partum immédiat) font suspecter un hématome puerpéral (ancien thrombus vaginal), dont la localisation est généralement paravaginale ou vulvaire (avec dans les formes sévères une possible extension sous-péritonéale). Cet hématome peut être responsable d’une déglobulisation importante. Son diagnostic est clinique, devant une tuméfaction vaginale expansive et douloureuse. La prise en charge est volontiers chirurgicale, accompagnée ou non d’une embolisation artérielle (avant ou après la chirurgie) bien que l’expectative (compression et pose de glace) soit une alternative pour certains hématomes de petite taille.
Endométrite aiguë
Le diagnostic d’endométrite aiguë est évoqué devant l’association douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides. Son incidence est inférieure à 3 % après un accouchement par voie basse, et de 15 à 20 % après une césarienne programmée. À la palpation, l’utérus est peu involué, globuleux ; sa mobilisation est douloureuse. En cas de doute sur sa vacuité, l’échographie recherche une image intra-utérine évocatrice d’une rétention placentaire. Des prélèvements bactériologiques et un bilan inflammatoire (CRP, hémogramme) sont préconisés. On traite par antibiothérapie IV (macrolides, clindamycine ou amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel) pendant 5-10 jours.
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Diagnostic
Anamnèse et examen clinique
Il est essentiel de recueillir une anamnèse détaillée de la patiente, en posant des questions sur ses antécédents médicaux, ses symptômes actuels (intensité et fréquence de la brûlure mictionnelle, présence d'autres symptômes urinaires ou gynécologiques), les traitements médicamenteux en cours et les détails de sa césarienne. Un examen clinique complet, incluant un examen gynécologique, est également nécessaire pour évaluer la présence de signes d'infection ou d'inflammation.
Examens complémentaires
- ECBU répété : Pour confirmer l'absence de bactériurie et quantifier la leucocyturie.
- Bandelette urinaire : En présence de signes d'infection urinaire de type cystite aigue simple, il est recommandé de faire une bandelette urinaire en premier lieu chez les femmes entre 15 et 65 ans sans facteur de risque de complication d'infections urinaires. Si la bandelette urinaire révèle la présence de nitrites et de leucocytes un traitement antibiotique monodose est prescrit.
- Prélèvements vaginaux : Pour rechercher une infection vaginale ou une cervicite à Chlamydia ou Mycoplasma.
- Échographie rénale et vésicale : Pour exclure des calculs urinaires ou d'autres anomalies structurelles.
- Cystoscopie : Dans certains cas, une cystoscopie peut être nécessaire pour visualiser directement la vessie et l'urètre et rechercher des lésions inflammatoires ou tumorales.
Traitement
Le traitement de la brûlure mictionnelle avec ECBU négatif dépend de la cause sous-jacente.
Si la cause est infectieuse
Si la leucocyturie sans bactériurie est lié à une infection urinaire avec des symptômes un traitement antibiotique est poursuivi (dans le cas d'une leucocyturie aseptique due à une prise d'antibiotique) ou instauré.
Si la cause est non infectieuse
- Hydratation : Boire beaucoup d'eau peut aider à soulager la sensation de brûlure et à éliminer les irritants de la vessie.
- Antalgiques : Des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager la douleur.
- Traitements spécifiques : Si la cause est une irritation chimique, il faut identifier et éviter l'agent irritant. Si la cause est une inflammation, des anti-inflammatoires peuvent être prescrits.
Prise en charge post-césarienne
- Sondage urinaire : Les leucocyturie aseptiques chez les personnes qui ont une sonde urinaire ne demandent pas de traitement, informe la biologiste.
- Infections urinaires : Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Au cours de la grossesse, l’épidémiologie microbienne de ces infections est compa- rable à celle des femmes non enceintes. Les données spécifiques au post-partum sont rares, mais il est probable que l’épidémiologie soit similaire. Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre. En première intention : fosfomycine trométamol 3 g per os en dose unique (allaitement possible). En deuxième intention : pivmécillinam 200 mg (Selexid), 2 cp 2 x/j ; à forte posologie, de faibles quantités peuvent passer dans le lait maternel, et des symptômes chez le nouveau-né (diarrhée, éruption cutanée ou infection fongique des muqueuses) justifient son arrêt. La nitrofurantoïne 100 mg 3 x/j est possible, même en cas d’allaitement. Le céfixime ou la ciprofloxacine ne sont envisagées qu’en quatrième intention.
- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale est indiquée en cas d’in- continence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander.
Complications de l'allaitement
Les complications sont des causes fréquentes d’interruption précoce de l’allaitement. Ainsi, à l’initiation, un accompagnement approprié par les professionnels de santé est essentiel. Les pathologies des mamelons sont courantes : rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses. L’incidence de la douleur et des traumatismes des mamelons varie entre 34 et 96 % des cas. L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures. En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée. L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée, peau parfois luisante, diminution du débit de lait ou légère élévation de la température (< 38,4 °C), il est généralement bilatéral. La femme peut appliquer des compresses chaudes et humides avant de nourrir l’enfant, et être encouragée à masser doucement le sein avant et pendant l’allaitement. En effet, le massage, manuel ou à l’aide d’un tire-lait, semble avoir un intérêt préventif. Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement. Le diagnostic est clinique, évoqué devant des douleurs, une chaleur locale, une tension mammaire, un œdème unilatéral, un érythème cutané systématisé de forme triangulaire, accompagnés parfois de frissons, myalgies et fièvre. Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois du post-partum. Deux situations cliniques sont possibles : la lymphangite, qui est une mastite inflammatoire, et la galactophorite, de nature infectieuse, la différence étant le caractère infecté ou non du lait. Le signe de Budin (pus dans le lait recueilli sur un coton) utilisé en dépistage n’a pas été évalué dans la littérature. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d’une antibiothérapie ; il faut interrompre l’allaitement par le sein infecté tout en poursuivant son drainage au tire-lait. La mastite contribue au sevrage précoce dans les 3 premières semaines du post-partum. Elle est le motif d’une interruption sur quatre. L’abcès mammaire est une collection de pus dans le sein, responsable de douleurs intenses souvent pulsatiles et insomniantes. Fièvre et placard rouge de la peau du sein, qui est gonflé et tendu : le diagnostic est clinique. Mais les situations ambiguës peuvent justifier une échographie. L’incidence varie de 0,4 à 11 %. Le germe le plus souvent retrouvé est Staphylococcus aureus, qui prolifère dans les canaux galactophores. La succion du sein affecté doit être interrompue. L’incision suivie du drainage de l’abcès est la technique de référence. Certains auteurs proposent une ponction échoguidée associée à une antibiothérapie, notamment pour les abcès survenant en période d’allaitement, ceux dus à S. aureus et ceux dénués de structure multiloculaire. Les articles plus récents suggèrent de pratiquer un drainage chirurgical après échec de plusieurs tentatives de ponction échoguidée (au moins 3 à 5). Les abcès multiloculaires et ceux de grande taille (> 3 cm) sont plus difficiles à traiter avec cette approche (taux d’échec 50 %). L’agalactie correspond à un défaut organique de production de lait dû à une masse glandulaire insuffisante constitutionnellement, ou après pathologie maternelle, traitement chirurgical ou médical. Elle n’affecterait que 5 % des femmes. En revanche, l’impression d’insuffisance de lait, qui regroupe l’ensemble des perceptions subjectives d’une sécrétion lactée inappropriée, est l’une des causes principales de l’arrêt de l’allaitement. Elle serait favorisée par des troubles émotionnels chez les mères (anxiété, stress, inconfort), ou par le refus de l’enfant de téter, des pleurs inexpliqués, un sentiment d’appétit non satisfait, voire une pathologie intercurrente. La perception que l’enfant n’est pas suffisamment rassasié par le lait maternel seul est la raison la plus communément citée par les femmes qui arrêtent l’allaitement à 3 mois, entre 3 et 6 mois et à 9 mois (43,5 %-55,6 %).
Dépression Post-partum
Elle concerne 13 % des accouchées, avec un pic au cours des 4 premières semaines. Il ne faut pas la confondre avec le baby blues, épisode transitoire non pathologique survenant entre le 3e et le 5e jour du post-partum, caractérisé par une labilité émotionnelle importante, des pleurs spontanés et un sentiment d’incapacité à être mère ou à ressentir des émotions vis-à-vis du bébé. Le début des symptômes peut faire suite à une dépression anténatale (dans un tiers des cas), venir compliquer un baby blues sévère, ou alors être plus insidieux après une période d’euthymie. La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes - qui peinent à solliciter des soins - que des praticiens. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.
Lésions périnéales
En France, selon l’enquête périnatale de 2016, 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares ont eu une épisiotomie. Sur l’ensemble des accouchements par voie basse, on notait 52,1 % de déchirures génitales. Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal. L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale. L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne). La prévalence de cette affection aug…
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