La bronchiolite aiguë est une infection virale très fréquente chez les nourrissons de moins de 12 mois. Cet article, basé sur les recommandations du Collège de Pédiatrie et de la HAS, vise à informer les professionnels de santé et les parents sur la prise en charge optimale de cette affection. Il met l'accent sur l'évaluation de la gravité, les mesures de soutien et les stratégies de prévention, tout en soulignant l'importance d'éviter les traitements médicamenteux inutiles et potentiellement nocifs.
Introduction
La bronchiolite aiguë est une infection virale des voies respiratoires inférieures, touchant principalement les nourrissons de moins de 12 mois. Elle se manifeste par une gêne respiratoire aiguë, souvent précédée d'une rhinite, et se caractérise par une toux, des sibilants (wheezing) et parfois des signes de lutte respiratoire. Bien que généralement bénigne, la bronchiolite peut entraîner une aggravation rapide chez certains nourrissons, nécessitant une hospitalisation.
En France, la bronchiolite aiguë est une pathologie fréquente, touchant environ 30% des nourrissons de moins de 2 ans chaque année, soit environ 480 000 enfants. Les épidémies surviennent principalement d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier. On observe une augmentation des formes sévères nécessitant une hospitalisation.
Diagnostic et Physiopathologie
Le diagnostic de la bronchiolite aiguë est clinique. La séquence habituelle est la survenue d'une rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire.
Les agents infectieux les plus fréquemment impliqués sont le virus respiratoire syncytial (VRS) (60 à 90% des cas), les virus para-influenzae, influenza, rhinovirus et adénovirus. Les co-infections sont possibles. La contamination se fait par contact direct avec des sécrétions nasopharyngées contaminées ou indirectement par les mains ou des surfaces souillées. Le délai d'incubation est de 2 à 8 jours.
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La phase aiguë dure en moyenne 10 jours, avec un risque d'aggravation particulièrement élevé pendant les 48 premières heures. La toux peut persister jusqu'à 4 semaines.
Épidémiologie et Facteurs de Risque
La bronchiolite aiguë est une pathologie bénigne, d'évolution habituellement favorable. Néanmoins, certains facteurs augmentent le risque de développer une forme sévère ou de nécessiter une hospitalisation. Le tabagisme passif ou pendant la grossesse est un facteur de risque majeur. D'autres facteurs incluent :
- La prématurité (moins de 36 semaines d'aménorrhée)
- Le mode de garde en collectivité
- L'absence d'allaitement maternel
- La naissance pendant la période épidémique à VRS
- L'existence d'une fratrie
Diagnostics Différentiels
Il est important d'évoquer les autres causes de détresse respiratoire, particulièrement chez le nouveau-né : infection néonatale bactérienne précoce et tardive, insuffisance cardiaque… Chez le nourrisson de plus de 12 mois présentant des épisodes de dyspnée sifflante, évoquer un asthme du nourrisson. Devant un 2e épisode de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois, rechercher une atopie personnelle ou familiale permettant d'évoquer un asthme du nourrisson. Un 3ème épisode signe l'asthme du nourrisson.
Évaluation Initiale : Gravité, Vulnérabilité, Check-list
L'évaluation initiale doit être effectuée sur un nourrisson calme, après libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique). Elle vise à déterminer le niveau de gravité et à identifier les facteurs de vulnérabilité afin d'orienter la prise en charge.
Critères de Gravité
Les critères de gravité permettent de classer la bronchiolite en trois niveaux : légère, modérée et grave. Cette classification guide la décision d'hospitalisation.
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- Forme Légère : Tous les critères de la forme légère doivent être présents.
- Forme Modérée : Au moins un des critères de la forme modérée est présent.
- Forme Grave : Au moins un des critères de la forme grave est présent.
| Niveaux de gravité | Critères de gravité |
|---|---|
| Forme LÉGÈRE | État général non altéré, fréquence respiratoire 30 à 60/min, absence ou légers signes de lutte, fréquence cardiaque 80 à 180/min, SpO2 > 92 %, alimentation > 50% des apports habituels |
| Forme MODÉRÉE | État général non altéré, fréquence respiratoire 60 à 69/min, signes de lutte modérés, fréquence cardiaque 80 à 180/min, SpO2 90 à 92 %, alimentation < 50 % sur 3 prises consécutives |
| Forme GRAVE | État général altéré, fréquence respiratoire ≥70/min ou <30/min, signes de lutte intenses, fréquence cardiaque >180/min ou <80/min, SpO2 ≤90 % ou cyanose, réduction importante ou refus de l'alimentation |
Critères de Vulnérabilité
Certains critères de vulnérabilité et environnementaux nécessitent une vigilance accrue, car ils sont associés à un risque d'hospitalisation plus élevé.
- Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h
- Prématurité < 36 SA, d'autant plus si <35 SA
- Tabagisme passif et/ou pendant la grossesse
- Mode de garde en collectivité
- Absence d'allaitement maternel
- Naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS
- Existence d'une fratrie
- Âge < 2 mois d'âge corrigé
- Comorbidités : cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21
- Contexte social ou économique défavorable
- Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile
Check-list pour l'Évaluation Initiale
La HAS propose une check-list pour l'évaluation initiale afin de s'assurer qu'aucun élément important n'est négligé.
Orientation : Ambulatoire ou Hospitalier ?
L'orientation dépend du niveau de gravité et de la présence de facteurs de vulnérabilité.
- Forme Grave : Hospitalisation systématique, avec appel du 15 en réanimation si apnée ou signe d'épuisement.
- Forme Modérée : L'hospitalisation est discutée au cas par cas en tenant compte des critères de vulnérabilité (dont environnementaux). L'hospitalisation est indiquée si Sp02 < 92%, alimentation < 50%, âge < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d'apnées), cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire, ou si le contexte médico-socio-économique ou de recours aux soins ne permet pas un retour à domicile.
- Forme Légère : Prise en charge en ambulatoire. Un recours hospitalier est possible au cas par cas après l'évaluation de premier recours.
Examens Complémentaires
Aucun examen complémentaire (biologique et radiologique) n'est nécessaire en systématique en cas de prise en charge ambulatoire. Certains peuvent se discuter : la recherche des virus de la grippe en période épidémique pouvant conduire à la prescription d'un antiviral spécifique, ou une radiographie du thorax dans les formes les plus graves, ou pour rechercher un diagnostic différentiel.
Traitement Non Médicamenteux
La prise en charge de la bronchiolite aiguë repose avant tout sur des mesures non médicamenteuses.
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Désobstruction des Voies Aériennes Supérieures
La désobstruction des voies aériennes supérieures est essentielle pour optimiser la respiration du nourrisson. Aucune technique de désobstruction n'a démontré de supériorité. Toutefois, les aspirations nasopharyngées ont plus d'effets secondaires et ne sont pas recommandées. Le lavage de nez régulier avec du sérum physiologique est la méthode privilégiée.
Conseils Nutritionnels
Il est recommandé de fractionner l'alimentation et de poursuivre l'allaitement maternel, si besoin avec l'aide d'un tire-lait. En cas de diminution de plus de 50% des apports habituels, une hospitalisation s'impose pour administrer une alimentation entérale en 1e intention, ou une hydratation intra-veineuse (2e intention).
Conseils Vis-à-vis de l'Environnement
- Couchage du nourrisson : Le nourrisson doit être couché à plat dos, selon les recommandations dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson. Aucune étude ne permet de recommander la position proclive.
- Tabagisme : Proposer un sevrage tabagique aux parents et rechercher toutes les autres causes d'agression bronchique (cannabis, cigarette électronique, poêle à bois).
- Température dans la chambre du nourrisson : Idéalement à 19 °C.
- Hygiène : En consultation, il est recommandé de se laver les mains à l'eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique et de porter un masque chirurgical ou FFP2. À domicile ou chez la nourrice, il est recommandé de se laver les mains avec un soluté hydroalcoolique ou à défaut à l'eau et au savon.
- Mesures d'éviction : Pas de recommandations d'éviction de collectivités, mais en phase aigüe de bronchiolite leur fréquentation est déconseillée. Il est recommandé aux nourrissons à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés) d'éviter les collectivités en période épidémique. Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades, pas de bisous ni passage de bras en bras, pas de visite par des jeunes enfants avant l’âge de 3 mois ; Les réunions de familles et la fréquentation de lieux publics comme les supermarchés, les restaurants et les transports en commun doivent être si possible différées à un âge où l’infection virale sera mieux tolérée (après 3 mois) ; Se laver les mains (avec du savon ou une solution hydroalcoolique) avant et après chaque contact avec le bébé ; Laver régulièrement ses jouets et peluches ; Ne pas partager biberons, tétines et couverts non lavés ; Porter soi-même un masque en cas de rhume, de toux ou de fièvre ; Si le reste de la fratrie présente des symptômes d’infection virale, les tenir à l’écart du bébé à la phase aiguë de l’infection ; Aérer régulièrement l’ensemble du logement ; Ne pas fumer à côté des bébés et des enfants ; Éviter l’entrée en collectivité avant 3 mois, ne pas confier son enfant en collectivité les jours où il présente des symptômes d’infection virale ; Prévoir ses premières vaccinations obligatoires dont la coqueluche sans retard à l’âge de deux mois afin qu’il soit protégé au plus vite ; Être soi-même à jour de ses vaccinations contre la coqueluche, se faire vacciner contre la grippe (idéalement pendant la grossesse en saison épidémique).
Kinésithérapie Respiratoire
La kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique, en l'absence de données, n'est pas recommandée en ambulatoire, mais peut se discuter chez le nourrisson en cas de comorbidité (ex. : pathologie neuromusculaire, respiratoire chronique). Les techniques de kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration, clapping sont contre-indiquées dans la bronchiolite aiguë. La HAS déconseille la kinésithérapie de désencombrement bronchique chez le nourrisson de moins de 12 mois pour traiter un premier épisode de bronchiolite aiguë. Le Conseil d’Etat a validé la recommandation de la Haute autorité de santé (HAS) visant à éviter la prescription de kinésithérapie respiratoire pour les nourrissons de moins de 12 mois déclenchant un premier épisode de bronchiolite aiguë.
Oxygénothérapie
L'oxygénothérapie est indiquée dans les formes graves ou modérées nécessitant une hospitalisation.
Traitement Médicamenteux
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires. Une antibiothérapie se justifie uniquement en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée (rarement associée à la bronchiolite).
| Médicaments non recommandés ou contre-indiqués |
|---|
| Bronchodilatateurs |
| Corticoïdes inhalés ou systémiques |
| Adrénaline en nébulisation |
| Anti-leucotriènes |
| Azithromycine |
| Antibiotiques |
| Caféine |
| Traitements anti-reflux |
| Immunoglobulines |
| Surfactants pulmonaires |
| Antitussifs et fluidifiants bronchiques |
Suivi
La phase aigüe de la bronchiolite dure environ 10 jours mais une toux isolée, habituellement diurne, peut persister jusqu'à 4 semaines. Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas.
| Critères de vulnérabilité | Forme légère | Forme modérée non hospitalisée |
|---|---|---|
| Non | Pas de nouvelle évaluation systématique | Consultation quotidienne (acteur de 1er recours) Réévaluation à 48h par un médecin |
| Oui | Consultation quotidienne (médecin, IDE, sage-femme) | Consultation quotidienne (médecin) |
| Education des parents aux signes d'alerte (Voir la fiche info patient) : Signes nécessitant de reconsulter : Persistance de la toux, diurne ou nocturne, au-delà de 4 semaines Polypnée de repos Signes de lutte Retentissement pondéral Fièvre secondaire inexpliquée Comportement anormal (fatigue, hypotonie ou agitation) Ces symptômes peuvent évoquer une complication, dont la bronchiolite oblitérante. | Signes devant faire composer le 15: Cyanose péribuccale Malaise Bradypnées, pauses respiratoires Hypotonie majeure, asthénie intense, hypersomnie Refus alimentaire |
Prévention
Les mesures de prévention visent à réduire le risque de transmission du VRS et à protéger les nourrissons les plus vulnérables.
- Mesures d'hygiène : Se laver les mains fréquemment, éviter le contact avec des personnes infectées, nettoyer régulièrement les jouets et aérer les pièces.
- Immunisation passive : Pour les nourrissons à haut risque de bronchiolite grave (âgés de moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladie respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés), l'utilisation du Palivizumab doit se faire dans le respect des indications de la commission de transparence.
- Nirsevimab (Beyfortus) : Un nouveau traitement préventif est disponible, le nirsévimab. C'est un anticorps monoclonal administré en une seule injection intramusculaire, indiqué dans la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au VRS pour les nouveau-nés et nourrissons au cours de leur première année d'exposition à ce virus. La durée de protection est d'au moins 5 mois. Une campagne d'immunisation a débuté en France Hexagonale à compter du 15 septembre 2023, jusqu'à la fin de l'épidémie habituellement fin janvier. Les enfants nés à partir du 1er septembre 2025, et jusqu’à la fin de la campagne d’immunisation annuelle début 2026, se verront proposer une dose de Beyfortus directement en maternité quelques jours après leur naissance dans la continuité de la prise en charge des soins en maternité.Les enfants nés entre février et août 2025 pourront bénéficier d’une immunisation de rattrapage en ville. Le médicament peut être prescrit par un médecin ou une sage-femme, et il est disponible dans les pharmacies depuis début septembre 2025.
- Vaccination maternelle (Abrysvo) Le vaccin Abrysvo dispose d’une autorisation de mise sur le marché européen depuis août 2023 et est indiqué dans la protection passive contre la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le VRS chez les nourrissons de la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois à la suite de l’immunisation active de la mère pendant la grossesse. La femme enceinte vaccinée produit 14 jours après l’injection des anticorps qu’elle transmet à son enfant à travers le placenta. La HAS recommande par précaution, dans son avis du 6 juin 2024, que le vaccin soit administré uniquement aux femmes enceinte entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée.
La HAS précise que la vaccination maternelle (Abrysvo) et l’immunisation passive par anticorps monoclonaux (Beyfortus, Synagis) sont deux stratégies alternatives. Le choix de l'une ou l'autre par les futurs parents relève d'une décision éclairée, prise à partir des informations apportées par les professionnels de santé.
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