Introduction
L'anesthésie en chirurgie thoracique requiert une gestion méticuleuse des voies aériennes et de la ventilation, particulièrement chez les patients pédiatriques. Le blocage bronchique unilatéral est une technique essentielle pour faciliter la chirurgie thoracique, permettre l'exclusion pulmonaire sélective et optimiser la ventilation unipulmonaire (VUP). Cet article explore les indications spécifiques du bloqueur bronchique Univent pédiatrique, en tenant compte des particularités anatomiques et physiologiques de l'enfant.
Anesthésie en Chirurgie Thoracique : Généralités
L'anesthésie pour la chirurgie thoracique implique plusieurs considérations importantes pour assurer la sécurité et le bien-être du patient.
Prophylaxie
La prophylaxie de la maladie thromboembolique est habituellement initiée dès la prémédication, sauf en cas de ponction péridurale ou intrathécale planifiée. En chirurgie thoracique, qui peut être propre (classe 1 d’Altemeier) comme la chirurgie médiastinale, ou propre contaminée (classe 2) lors d’ouverture des bronches ou de la trachée, l’antibioprophylaxie est cruciale. Elle repose sur l’administration d’une céphalosporine de première (céfazoline, 2 g à l’induction anesthésique, avec une réinjection de 1 g à la quatrième heure) ou de deuxième génération (céfamandole ou céfuroxime, 1,5 g en préopératoire et réinjection de 0,75 g toutes les 2 heures en peropératoire). En cas d’allergie aux b-lactamines, la vancomycine (15 mg/kg en dose unique) peut être utilisée.
Agents Anesthésiques
Une anesthésie avec des agents de courte durée d’action est généralement privilégiée pour permettre une extubation rapide. Le protoxyde d’azote est évité en présence de bulles ou d’un pneumothorax non drainé, car il augmente leur volume et leur pression. Le propofol n’affecte pas la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH), contrairement aux halogénés. L'administration d'une concentration alvéolaire minimale (CAM) d'un halogéné peut augmenter le shunt de l'ordre de 4 % lors de la ventilation unipulmonaire. Cependant, cet effet ne doit pas contre-indiquer leur utilisation, étant donné leur effet bronchodilatateur. En cas d’analgésie péridurale thoracique débutée avant l’induction, le protocole anesthésique doit être modifié : remplissage modéré, administration de vasoconstricteur, et allègement de l’anesthésie. Cette association peut accroître la baisse de la PaO2 observée lors de la ventilation unipulmonaire.
Monitorage
Le monitorage repose en grande partie sur la mesure de la SpO2, avec ses limites. L’oxymétrie de pouls ne tient pas compte d’une concentration élevée de carboxyhémoglobine chez les fumeurs. Une SpO2 de 90 % correspond à une PaO2 de 60 mmHg, une SpO2 de 94 % à une PaO2 de 75 mmHg, et une SpO2 de 96 % à une PaO2 de 88 mmHg. La capnométrie nécessite une analyse critique, car le gradient entre pression téléexpiratoire de CO2 (PetCO2) et pression artérielle CO2 (PaCO2) peut être supérieur à 10 mmHg en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive. Une pente continue téléexpiratoire du CO2 traduit l’hétérogénéité des constantes de temps des différents territoires pulmonaires. Le gradient varie en fonction du mode de ventilation, de l’état hémodynamique, et de l’état fonctionnel du parenchyme. Les constantes ventilatoires ne doivent pas être modifiées uniquement sur la base de la capnographie. Les indications de mise en place d’un cathéter artériel systémique ou pulmonaire doivent être discutées en fonction du risque hémorragique, de l’insuffisance coronarienne, et de l’altération de la fonction ventriculaire droite ou gauche. La pression de plateau inspiratoire reflète les risques de barotraumatisme. Le monitorage de la pression positive résiduelle expiratoire (PEEP) intrinsèque est crucial en cas d’anomalies sévères de la fonction respiratoire.
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Nécessité d'une Intubation Sélective
Dans certains cas, la mise en place d’un tube à double-lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative, notamment lors d'interventions par thoracoscopie, en présence d'infections, de saignements, de fistules bronchopleurales, de plaies bronchiques, ou de bulles ou kystes géants. Bien que ces tubes facilitent le geste chirurgical, surtout lors des pneumonectomies, la plupart des équipes utilisent l’intubation sélective pour l’ensemble de leurs actes de chirurgie thoracique, les tubes à double-lumière restant la règle.
Rappel Anatomique
Deux points anatomiques sont essentiels :
La bronche souche droite (23 ± 7 mm chez l’homme et 21 ± 7 mm chez la femme) est plus courte que la gauche (54 ± 7 mm chez l’homme et 50 ± 7 mm chez la femme) en raison de la naissance de la bronche lobaire supérieure droite près de la carène. La marge de sécurité de l’intubation gauche est donc plus importante.
Il existe une variabilité interindividuelle importante des dimensions des segments bronchiques et parfois des anomalies trachéobronchiques (bronche anormale, trachée courte, anomalies de forme).
Tubes à Double-Lumière
Types de Tubes à Double-Lumière
Un tube à double-lumière comprend deux tubes accolés : un tube trachéal et un tube bronchique, chacun avec un ballonnet. Il existe quatre types de tubes à double-lumière :
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Le tube à double-lumière gauche avec ergot (tube de Carlens) peut poser des problèmes d’intubation en raison de sa courbure et de la présence de l’ergot.
Le tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) est l’équivalent droit du tube de Carlens. Son intubation laryngée est plus facile, mais sa mise en place est plus aléatoire en raison de la courte bronche souche droite et de la nécessité de ventiler le lobe supérieur droit.
Les tubes à double-lumière droit et gauche sans ergot (tubes de Robertshaw) ont une moindre courbure, des parois plus fines et des lumières plus larges. L’intubation est facile, mais le choix du diamètre est crucial.
Ces tubes existent en caoutchouc (restérilisables) ou en PVC (à usage unique). La plupart des équipes utilisent les tubes en PVC.
Choix du Tube à Double-Lumière
Bien qu’il soit recommandé de choisir un tube dont l’extrémité se situe du côté opposé à l’intervention, les tubes gauches sont généralement utilisés en raison de leur plus grande marge de sécurité, sauf en cas de lésion de la bronche souche gauche. La présence d’un ergot facilite le positionnement et réduit le risque de déplacement. Les examens complémentaires peuvent contre-indiquer la mise en place d’un tube à double-lumière ou orienter vers un type spécifique. Le choix du diamètre repose sur la taille du patient :
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Femme de moins de 1,60 m : tube de diamètre 35 F
Femme de plus de 1,60 m : tube de diamètre 37 F
Homme de moins de 1,70 m : tube de diamètre 39 F
Homme de plus de 1,70 m : tube de diamètre 41 F
Vérification de la Position du Tube à Double-Lumière
La vérification fonctionnelle (auscultation, spirométrie, technique des bulles) doit être répétée après l’installation en décubitus latéral. La technique des bulles consiste à vérifier l’absence de fuite lors de la ventilation du poumon opposé. Le contrôle fibroscopique est nécessaire, surtout avec les tubes sans ergot ou à usage unique.
Tubes avec Bloqueur : Univent
Indications Générales
Il existe deux types de tubes avec bloqueur : le tube Univent et le dispositif de Arndt. Leurs indications incluent l’intubation difficile, la présence de sécrétions abondantes (dilatation des bronches, mucoviscidose) et le risque d’inhalation. Ces tubes permettent d’éviter la réintubation en fin d’intervention quand une ventilation assistée est nécessaire.
Bloqueur Bronchique Univent Pédiatrique : Indications Spécifiques
Le tube Univent, qui incorpore le bloqueur à la sonde d’intubation, présente des avantages particuliers en pédiatrie :
Adaptation aux Petites Tailles : Les modèles pédiatriques sont conçus pour s'adapter aux calibres trachéaux et bronchiques réduits des enfants et adolescents.
Intubation Difficile : Chez les enfants présentant une intubation difficile anticipée ou non, le tube Univent permet de positionner le bloqueur de manière sélective, assurant ainsi l'exclusion du poumon souhaité sans nécessiter de multiples tentatives d'intubation.
Gestion des Sécrétions : En cas de pathologies telles que la mucoviscidose ou les dilatations des bronches, où les sécrétions sont abondantes et épaisses, le tube Univent facilite l'aspiration et la gestion des voies aériennes, réduisant ainsi le risque d'inhalation.
Ventilation Unipulmonaire Prolongée : Après la chirurgie, si une ventilation assistée prolongée est nécessaire, le tube Univent permet de maintenir le blocage bronchique sans nécessiter une réintubation, réduisant ainsi les risques de complications associées.
Anomalies Trachéobronchiques : En présence d'anomalies de l'arbre trachéobronchique, comme des sténoses ou des malformations, le tube Univent permet un positionnement précis du bloqueur pour éviter les lésions et assurer une ventilation efficace.
Avantages du Tube Univent
Facilité d’utilisation : Le bloqueur étant intégré au tube, sa mise en place est simplifiée par rapport aux dispositifs nécessitant un placement séparé.
Flexibilité : Le tube Univent permet d’ajuster la position du bloqueur en cours d’intervention, offrant une grande flexibilité pour optimiser la ventilation et l’accès chirurgical.
Réduction du risque de déplacement : L’intégration du bloqueur réduit le risque de déplacement accidentel par rapport aux systèmes séparés.
Complications Mécaniques de l’Intubation
Les traumatismes laryngés (laryngite) sont dus à une mauvaise position de l’ergot. L’intubation peut provoquer une luxation cricoaryténoïdienne ou une lésion cordale. Les ruptures trachéales et bronchiques sont rares. Plusieurs éléments peuvent être à l’origine de la rupture : le maintien du mandrin après le passage des cordes, l’ergot, un ballonnet excessivement gonflé ou un tube de diamètre trop important. La technique des bulles est recommandée pour gonfler le ballonnet bronchique avec le volume minimal nécessaire. Le déplacement du tube à double-lumière se manifeste par une augmentation brutale de la pression d’insufflation : bronchospasme et pneumothorax controlatéral sont des diagnostics d’exclusion. Il est prudent de dégonfler le ballonnet bronchique pour retrouver une ventilation satisfaisante.
Position Opératoire
Les thoracotomies latérales ou postérolatérales, ainsi que la plupart des interventions de vidéochirurgie, sont réalisées en décubitus latéral sur billot. L’installation est un temps important : protection des points d’appui, coussin sous la tête, yeux occlus, billot sous le thorax, positionnement des bras, vérification des pouls radiaux, maintien du patient par des appuis antérieurs et postérieurs, coussin entre les genoux. La position du tube doit être vérifiée de nouveau après l’installation. Les sternotomies et certaines minithoracotomies sont pratiquées en décubitus dorsal.
Déroulement de l’Intervention
Lobectomie
L’ouverture de la plèvre nécessite l’exclusion préalable du poumon supérieur. Une plèvre symphysée doit faire craindre un risque hémorragique. L’exclusion du poumon supérieur facilite l’abord du pédicule et sa dissection. Le temps scissural peut nécessiter une réexpansion pulmonaire. Il faut lever toutes les zones d’atélectasie avant la fermeture pariétale, souvent par ventilation manuelle transitoire. Deux drains thoraciques sont placés en position déclive (drainage sanguin) et au sommet (drainage gazeux).
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