Introduction
La bicuspidie aortique, une malformation congénitale de la valve aortique, se caractérise par la présence de deux valves au lieu de trois. Cette anomalie peut prédisposer à diverses complications cardiovasculaires. Cet article explore les risques associés à la bicuspidie aortique, en particulier dans le contexte du diabète gestationnel, et met en évidence les stratégies de prévention et de prise en charge.
Bicuspidie Aortique: Généralités et Diagnostic
La bicuspidie aortique est une variation congénitale où la valve aortique ne possède que deux feuillets valvulaires au lieu de trois. La constatation d’un souffle aortique à l’auscultation peut évoquer cette condition, mais n'est pas spécifique. L’échographie cardiaque est l’examen le plus pratiqué pour confirmer le diagnostic, permettant d’évaluer la valve et l’aorte à la recherche de fuites, rétrécissements ou anévrismes. Dans certains cas, un angioscanner (TDM) peut être nécessaire pour une meilleure visualisation. Une approche de diagnostic génétique peut également être envisagée, surtout en cas d'antécédents familiaux.
Risques et Complications de la Bicuspidie Aortique
Un suivi cardiologique régulier est essentiel pour les personnes atteintes de bicuspidie aortique. Les complications peuvent inclure :
- Atteinte sévère de la valve : Peut nécessiter une intervention chirurgicale pour remplacer la valve.
- Dilatation aortique : Augmentation du diamètre de l'aorte, pouvant conduire à un anévrisme ou une dissection.
Les malformations cardiaques, dont la bicuspidie aortique (16 % contre 2 % dans la population générale) et les coarctations de l'aorte, peuvent se compliquer d'un anévrisme ou d'une dissection.
Grossesse et Bicuspidie Aortique: Risques Accrus
La grossesse induit des modifications hémodynamiques significatives. Dès la 6e semaine, le volume sanguin augmente, entraînant une anémie physiologique. Le débit cardiaque s'accroît de 50 %. Ces changements peuvent exacerber les problèmes liés à la bicuspidie aortique.
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Les grossesses chez les femmes atteintes de bicuspidie aortique présentent des risques accrus :
- Dilatation et dissection aortiques : Risque de rupture pouvant atteindre 2 %.
- Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie : Augmentation de la pression artérielle pendant la grossesse.
- Diabète gestationnel : Intolérance au glucose apparaissant pendant la grossesse.
Toute bicuspidie aortique, aorte dilatée, ou antécédent de coarctation représentent des contre-indications formelles à la grossesse. L'HTA non contrôlée est une contre-indication relative.
Diabète Gestationnel: Un Facteur de Risque Supplémentaire
Le diabète gestationnel (DG) est une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse chez une femme qui n'avait pas de diabète auparavant. La prévention de la dissection de l’aorte repose également sur le dépistage et le traitement de l’hypertension artérielle gravidique, du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. Le dépistage du diabète se fait par la glycémie à jeun, la recherche de sucre dans les urines, et l’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en cas de facteurs de risque.Les anomalies du métabolisme du glucose sont présentes dans 50 % des cas à l'HGPO, l'apparition d'un diabète de type 2 est fréquente, l'insulinorésistance étant liée à l'obésité ou aux antécédents de diabète de type 2 dans la famille.
Le DG peut augmenter les risques de complications cardiovasculaires chez les femmes atteintes de bicuspidie aortique en raison de :
- Stress cardiovasculaire accru : Le DG impose une charge supplémentaire sur le système cardiovasculaire déjà compromis.
- Inflammation et dysfonction endothéliale : Le DG peut favoriser l'inflammation et altérer la fonction des vaisseaux sanguins, augmentant le risque de dissection aortique.
Prévention et Prise en Charge
La prévention et la prise en charge des risques associés à la bicuspidie aortique et au diabète gestationnel nécessitent une approche multidisciplinaire :
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Évaluation Pré-Grossesse :
- Bilan cardio-vasculaire complet incluant une IRM cardiaque.
- Conseil génétique pour les aortopathies héréditaires.
- Évaluation des dimensions aortiques (ETT, scanner, IRM).
Surveillance Pendant la Grossesse :
- Suivi multidisciplinaire spécialisé dans une maternité de niveau 3.
- Contrôle tensionnel rigoureux avec des bétabloquants.
- Surveillance échographique mensuelle à partir du 2e trimestre.
- Dépistage du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée.
- Surveillance ETT (diamètres et valve aortique) tous les trimestres et en post-partum.
Traitement Médical :
- Traitement anti-hypertenseur pour maintenir une TA systolique < 120mmHg et une Fc entre 60 et 80bpm.
- Traitement protecteur par bétabloquant pour les femmes porteuses d’élastopathies et déjà enceintes.
Accouchement :
- Accouchement par voie basse en cas d’anévrysme <40mm.
- Césarienne en urgence en cas de dissection aortique.
Intervention Chirurgicale :
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- Chirurgie préventive en cas de taille d’aorte trop grosse (>45 mm chez les syndromes de MARFAN, et >50 mm chez les autres patientes).
- Remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante si dilatée.
Suivi Post-Partum :
- Surveillance régulière par ETT, scanner ou IRM après correction chirurgicale.
Symptômes et Traitement d'Urgence de la Dissection Aortique
Le principal signe d’appel est l’apparition d’une douleur dans la poitrine, intense, qui irradie classiquement dans le dos, et souvent associée à une sensation d’oppression. Les autres signes d’appels sont surtout neurologiques (difficulté à bouger un bras, une jambe, à parler, à voir…), en cas de complications cérébrales. Le traitement est une urgence extrême : il repose sur l’accouchement en urgence par césarienne sous anesthésie générale, et sur la chirurgie de remplacement de l’aorte en urgence, parfois associé à un changement de la valve à la sortie du cœur, la valve aortique.
Prévention de la Dissection Aortique
La dissection aortique peut être prévenue : sa prévention repose sur un dépistage en cas d’antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique, ou de mort subite familiale. Il se fait grâce à une échographie du cœur et de l’aorte, éventuellement complétés par une imagerie en coupe (scanner ou en Imagerie par résonnance magnétique) s’il s’agit d’un projet de grossesse. Afin d’éviter les complications graves pendant la grossesse, une chirurgie préventive peut être proposée chez la femme jeune en cas de taille d’aorte trop grosse, >45 mm chez les syndromes de MARFAN, et de plus de 50 mm chez les autres patientes, et de façon plus précoce en cas d’antécédents familiaux d’évènement aortique aigu ou de progression rapide. Un traitement protecteur par bétabloquant est indiqué pour les femmes porteuses d’élastopathies et déjà enceintes. La prévention de la dissection de l’aorte repose également sur le dépistage et le traitement de l’hypertension artérielle gravidique, du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. La surveillance échographique et de la pression artérielle est rapprochée tous les mois à partir du 2e trimestre. Un traitement est indiqué au-delà d’une pression artérielle >140/90mmHg. Le dépistage du diabète se fait par la glycémie à jeun, la recherche de sucre dans les urines, et l’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en cas de facteurs de risque.
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