Les infections urinaires (IU) sont plus fréquentes chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes en raison de divers facteurs physiologiques et anatomiques liés à la grossesse. La bactériurie asymptomatique, définie par la présence de bactéries dans les urines sans symptômes, nécessite une attention particulière chez les femmes enceintes en raison du risque accru de complications.
Facteurs de Risque et Épidémiologie
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du risque d'infections urinaires pendant la grossesse. Les particularités anatomiques, telles que la compression des uretères par l'utérus et le reflux vésico-urétéral, jouent un rôle. Les changements hormonaux, notamment la diminution du péristaltisme urétéral et l'augmentation de la capacité vésicale, ainsi que les modifications biochimiques, comme la baisse de l'activité bactéricide et la hausse du pH urinaire, favorisent également les infections. Une immunodépression physiologique associée à la grossesse contribue également à ce risque accru.
Les principaux facteurs de risque de colonisation urinaire incluent les antécédents d'IU, l'activité sexuelle et un niveau socio-économique bas. Pour la pyélonéphrite aiguë gravidique (PNAG), le jeune âge maternel et la nulliparité sont des facteurs supplémentaires.
L'épidémiologie bactérienne est similaire à celle des IU non gravidiques, avec une prédominance des entérobactéries. Escherichia coli est l'espèce la plus fréquemment retrouvée (plus de 50 % des cas), suivie par Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis et Enterobacter sp. Staphylococcus saprophyticus est également une cause fréquente. L'antibiorésistance est également un problème, en particulier vis-à-vis des quinolones et par le biais de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE).
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage de la bactériurie asymptomatique est réalisé par bandelette urinaire (BU) mensuelle à partir du 4e mois de grossesse, chez les femmes sans risque antérieur d’infection urinaire. Une BU est considérée comme positive si elle met en évidence des leucocytes ou des nitrites. La sensibilité et la valeur prédictive négative de la BU sont très bonnes. Si la BU est positive, un ECBU (examen cytobactériologique des urines) est prescrit. Une colonisation est affirmée en cas de bactériurie monobactérienne > 105 UFC/mL. Idéalement, un deuxième test montrant le même germe 1 à 2 semaines plus tard permet de distinguer les colonisations des contaminations, mais cela augmente le délai avant traitement.
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Lorsque le risque d’IU gravidique est élevé (uropathie, diabète, antécédents d’IU récidivante), l’ECBU est fait d’emblée et mensuellement à partir du 4e mois.
Par définition, la bactériurie asymptomatique se caractérise par une patiente asymptomatique avec deux ECBU positifs avec la même bactérie (bactériurie ≥ 105 UFC/mL).
Risques et Complications
En dehors de la grossesse, une bactériurie asymptomatique n’est pas considérée comme une infection car elle n’évolue ni vers la cystite ni vers la pyélonéphrite aiguë. À l’inverse, chez les femmes enceintes, elle doit être surveillée et systématiquement traitée car elle est associée à un risque de PNAG d’environ 30 % (l’impact fœtal - prématurité et retard de croissance intra-utérin - est incertain). Le traitement systématique diminue l’incidence des PNAG. Une IVU pendant la grossesse peut déclencher votre accouchement prématurément. Une IVU fait également courir le risque d’hypertension, et de perdre les eaux trop tôt. Décelée à temps et traitée efficacement, une IVU ne devrait pas mettre en danger votre bébé. Si elle n’est pas traitée, néanmoins, une IVU peut empirer et gagner les voies urinaires supérieures. Si cela se produit, cela risquerait de nuire à votre santé ou celle de votre bébé, car une IVU entraîne un risque accru d’hypertension artérielle, de naissance prématurée et de poids plus faible du bébé à la naissance.
Traitement de la Bactériurie Asymptomatique
Le traitement de la bactériurie asymptomatique est systématique et adapté à l’antibiogramme. La SPILF a hiérarchisé les molécules de la 1re à la 5e intention en tenant compte des études portant sur cette indication, puis a privilégié les molécules au spectre le plus étroit et ayant le moins d’impact sur le microbiote intestinal. Pour simplifier, une stratification en 2 niveaux - 1re et 2e intention - le choix de la molécule dans chaque groupe étant laissé au clinicien et à la patiente selon ses avantages et inconvénients.
- 1re intention (ordre alphabétique) : amoxicilline, fosfomycine trométamol, pivmecillinam, nitrofurantoïne.
- 2e intention (ordre alphabétique) : amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Bien que la ciprofloxacine soit citée dans les recommandations, elle est à éviter en raison de son spectre très large, de son fort impact sur le microbiote intestinal et du risque de sélection de germes résistants (entérobactéries productives de BLSE-EBLSE, avec risque de transmission au nouveau-né, notamment).
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En dehors de la fosfomycine (dose unique), la durée de traitement est de 7 jours, quelle que soit la molécule (pas d’étude ayant testé des antibiothérapies plus courtes chez la femme enceinte).
Un ECBU de contrôle doit vérifier l’éradication de la colonisation une dizaine de jours après la fin du traitement puis l’absence d’une rechute tous les mois. Les colonisations urinaires gravidiques doivent être dépistées et traitées (risque d’évolution vers la PNAG). Un ECBU de contrôle est recommandé une dizaine de jours après la fin d’un traitement puis de façon mensuelle jusqu’au terme.
Traitement de la Cystite Aiguë
Contrairement aux cystites aiguës avec risque de complication en dehors de la grossesse où l’on recommande d’attendre l’antibiogramme, on traite les femmes enceintes dès le diagnostic (clinique et BU), pour diminuer le risque d’évolution vers la PNAG. En dehors de la fosfomycine qui a l’avantage d’être prescrite en dose unique, il n’y a pas d’argument solide pour préférer une molécule à une autre. Il est donc proposé de simplifier la hiérarchisation des recommandations de 4 degrés d’intention à 2 :
- 1re ligne : fosfomycine ;
- 2e (par ordre alphabétique) : céfixime, nitrofurantoïne et pivmecillinam.
Mêmes durée et suivi que pour les colonisations urinaires.
Traitement de la Pyélonéphrite Aiguë Gravidique (PNAG)
Le diagnostic clinique et biologique, et les signes de gravité sont identiques à ceux de la femme non enceinte. On dose NFS, CRP et créatininémie. L’intérêt des hémocultures, comme en dehors de la grossesse, est discutable : elles sont positives dans environ 20 % des PNAG ; de plus, une bactériémie ne modifie pas la prise en charge. Elles sont donc préconisées uniquement devant une forme grave (sepsis sévère, choc septique ou PNAG obstructive). Une échographie rénale est recommandée en urgence uniquement en cas de doute sur un obstacle : PNA hyperalgique, colique néphrétique. Hors urgence, cet examen est fait dans les quelques jours qui suivent. Un avis obstétrical est nécessaire quel que soit le terme de la grossesse.
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Classiquement, on propose une hospitalisation initiale (de 48 heures si PNAG non grave et d’évolution rapidement favorable). Un traitement ambulatoire après évaluation de la mère et du fœtus peut être proposé en l’absence de signe de gravité, de comorbidités et si une surveillance par l’entourage à domicile est possible.
Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque materno-fœtal). La durée du traitement est de 5 jours (7 jours pour nitrofurantoïne).
L’antibiothérapie probabiliste doit être débutée en urgence :
- C3G (céfotaxime, ceftriaxone) par voie IV associée à un aminoside en cas de gravité (si allergie aux C3G : aztréonam) ;
- si antécédent de colonisation ou d’infection urinaires à EBLSE dans les 6 mois précédant ou en cas de choc septique et au moins un facteur de risque d’EBLSE : carbapénème + amikacine.
En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside. L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme pour une durée totale d’au moins 14 jours.
Après antibiogramme, on peut utiliser en relais (par voie orale, hors EBLSE) : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole (à éviter jusqu’à la 10e semaine d’aménorrhée selon le centre de référence des agents tératogènes, CRAT), tenant compte des avantages et inconvénients.
Durée de l’antibiothérapie : 10 jours. Un ECBU de contrôle doit être réalisé une dizaine de jours après la fin du traitement puis mensuellement jusqu’à l’accouchement.
Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel.
Prévention
Il existe plusieurs mesures que vous pouvez prendre pour réduire le risque d’infection. Il est normal de se rendre plus souvent aux toilettes quand on est enceinte, et une IVU peut donc être plus difficile à détecter. Alors, assurez-vous de consulter votre médecin si vous suspectez une IVU.
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