La perte d'un bébé pendant la grossesse est une épreuve douloureuse et complexe. Cet article vise à informer sur l'avortement spontané et la mort fœtale in utero, en abordant les définitions, les causes, les aspects légaux et l'accompagnement disponible pour les parents endeuillés.
Définitions et Terminologie
Il est essentiel de clarifier les termes utilisés pour décrire la perte d'un bébé pendant la grossesse, car ils peuvent varier selon le stade de la grossesse et le contexte médical.
- Deuil périnatal : Ce terme englobe le deuil qui survient après le décès d'un bébé in utero, à la naissance, dans les jours ou les semaines suivant la naissance. Au sens strict, la période périnatale s'étend de la 22e semaine d'aménorrhée (SA) au 7e jour après la naissance, selon la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cependant, dans la réalité vécue par les parents, le deuil périnatal couvre une période plus large et diverses situations telles que la fausse-couche tardive, la mort fœtale, l'interruption médicale de grossesse (IMG), l'extrême prématurité, le décès du bébé pendant l'accouchement ou dans la période néonatale, et le décès d'un jumeau.
- Fausse-couche : Il s'agit de la perte d'un fœtus avant la 22e semaine d'aménorrhée. Les fausses couches précoces (premier trimestre de la grossesse) sont parfois désignées comme un deuil de maternité.
- Mort fœtale in utero (MFIU) : Elle correspond à l'arrêt spontané du cœur du bébé pendant la grossesse après la 14e semaine d'aménorrhée.
- Grossesse non évolutive : Ce terme peut désigner différentes situations où la grossesse ne se développe pas normalement, comme l'œuf clair (absence d'embryon dans le sac ovulaire) ou la mort embryonnaire (arrêt du cœur de l'embryon).
- Interruption Médicale de Grossesse (IMG) : Également appelée avortement thérapeutique, elle est réalisée lorsque la santé de la femme enceinte ou de l'enfant à naître est en danger.
Causes de l'Avortement Spontané et de la Mort Fœtale In Utero
Les causes de l'avortement spontané et de la mort fœtale in utero sont multiples et peuvent être difficiles à déterminer dans certains cas.
- Anomalies chromosomiques : Elles sont la cause la plus fréquente de fausse-couche, représentant 50 à 60 % des cas. Ces anomalies surviennent généralement de manière aléatoire lors de la formation des gamètes.
- Malformations fœtales : Les malformations majeures incompatibles avec la vie, affectant le système cardiovasculaire, nerveux ou d'autres organes vitaux, peuvent entraîner la mort fœtale.
- Infections maternelles : Certaines infections comme la toxoplasmose, la rubéole ou le cytomégalovirus peuvent augmenter le risque de perte fœtale.
- Pathologies maternelles : Le diabète mal équilibré, les troubles thyroïdiens non traités et les maladies auto-immunes comme le lupus peuvent compromettre le développement fœtal. Le syndrome des antiphospholipides multiplie par trois le risque de perte fœtale.
- Facteurs environnementaux : L'exposition à certains toxiques, le tabagisme maternel et la consommation d'alcool peuvent également contribuer à la perte fœtale.
- Rétention fœtale : La rétention fœtale correspond à une situation où le fœtus décède dans l'utérus maternel sans être expulsé naturellement. Cette pathologie, médicalement appelée "missed abortion" ou avortement manqué, se distingue de la fausse couche classique par l'absence de saignements ou de contractions utérines
Grossesse non évolutive : les causes
La grossesse non évolutive est un phénomène qui touche une femme sur quatre au moins une fois dans sa vie. On parle couramment de fausse couche spontanée ou fausse couche, de mort foetale in utéro ou de mort périnatale, selon le terme auquel survient le décès du foetus ou du nouveau né. Aussi appelé « œuf blanc » ou grossesse non embryonnée, l’œuf clair désigne l’arrêt du développement avant même l’apparition de l’embryon. La femme possède donc un sac ovulaire dépourvu d’embryon. Une autre cause de grossesse non évolutive est la mort embryonnaire. Le cœur de l’embryon cesse de battre. La grossesse molaire est une anomalie du développement du placenta, appelée maladie trophoblastique gestationnelle. Aussi appelée grossesse ectopique, cette grossesse se développe en dehors de la cavité utérine. L’œuf s’implante dans les trompes de Fallope dans 96 à 98% des cas, ou sur un ovaire ou le col de l’utérus. L’œuf finit alors par se rompre. La grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie massive il y a alors un risque pour la femme enceinte.
Diagnostic de la Grossesse Non Évolutive
Dans le cas d’un œuf clair, vous ressentez les symptômes de grossesse liés à l’hormone Béta- HCG, comme le dérèglement de votre humeur lors du 1er mois, ou les nausées. Chez certaines femmes la grossesse non évolutive ne provoque pas de symptôme. Pour détecter une grossesse non évolutive, un examen par imagerie est nécessaire. Cet examen peut être effectué dès la 4ème semaine de grossesse, soit 6 semaines d’aménorrhée. Les critères posés pour un diagnostic ont été fondés dans le but d’éviter les erreurs de diagnostic.
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Traitement de la Grossesse Non Évolutive
Lorsque l’expulsion du sac gestationnel n’est pas complète, une intervention médicale est nécessaire pour éviter des complications. Il va vous prescrire un traitement médicamenteux au misoprostol. Cette molécule est la version synthétique de la prostaglandine E1. A partir de 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d’aménorrhée, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette intervention peut être réalisée jusqu’à environ 22 semaines. Après vous avoir administré du misoprostol, une anesthésie générale est effectuée. Les protocoles sont très variables d’une équipe à l’autre. La perte de la grossesse peut provoquer une certaine angoisse. D’autant plus si la perte survient à un stade avancé de grossesse. Certaines femmes peuvent développer un syndrome dépressif. Un professionnel de santé peut vous aider à mieux traverser cette épreuve.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
L’interruption médicalisée de grossesse (IMG), également appelée avortement thérapeutique, peut être réalisée uniquement lorsque la santé de la femme enceinte ou de son enfant est en cause.
L’IMG peut être réalisée dans l’un des cas suivants :
- L’enfant à naître est atteint d’une affection particulièrement grave et incurable
- La grossesse met gravement en danger la santé de la femme enceinte
À savoir : l’IMG peut être pratiquée à tout moment de la grossesse.
La Procédure
La procédure de décision d’IMG dépend du motif (santé de la mère ou de l’enfant).
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La Santé de l’enfant
Si l’enfant est atteint d’une affection grave, l’équipe médicale est celle d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. La femme enceinte peut demander à un médecin de son choix d’y être associé. Hors urgence médicale, il doit être proposé à la femme enceinte un délai de réflexion d’au moins une semaine avant de décider d’interrompre ou de poursuivre sa grossesse
La Santé de la femme
Lorsque l’IMG est demandée pour la santé de la femme, elle doit s’adresser à un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique. Ce médecin doit exercer en établissement public de santé ou dans un établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes. Ce médecin réunit alors une équipe pluridisciplinaire, pour avis consultatif. Cette équipe comprend au minimum 4 personnes :
- un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique, membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal,
- un médecin choisi par la femme enceinte,
- un assistant social ou un psychologue,
- un ou des praticiens spécialistes de l’affection dont la femme est atteinte.
Les 2 médecins doivent exercer en établissement public de santé, ou en établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes.
Comment est prise la décision ?
La décision appartient à l’équipe pluridisciplinaire. Après concertation, s’il apparaît aux 2 médecins que le risque est fondé, ils établissent les attestations permettant de pratiquer l’IMG. Dans tous les cas, la femme enceinte concernée doit bénéficier d’une information complète et donner son accord. Elle (seule ou en couple) peut demander à être entendue préalablement par l’équipe ou par certains de ses membres.
Le Déroulement d’une interruption médicalisée de grossesse (IMG)
La femme enceinte (seule ou en couple) a une consultation préalable à l’Interruption Médicalisée de Grossesse pendant laquelle toutes les informations sur celle-ci et le devenir du fœtus lui sont fournies. L’IMG est réalisée par méthode médicamenteuse ou, en cas d’échec, par technique chirurgicale.
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La consultation préalable à l’IMG
Lorsque la décision de pratiquer une IMG a été prise et que les attestations légales ont été délivrées, la femme enceinte (seule ou en couple) est revue en entretien préalable par un médecin. Cette consultation permet d’aborder les modalités et les conséquences de l’Interruption Médicale de Grossesse.
Informations sur le déroulement de l’interruption médicalisée de grossesse (IMG)
Le médecin informe la patiente sur :
- les différentes méthodes d’IMG et plus particulièrement sur la méthode choisie ;
- les produits utilisés et leurs effets ;
- la durée de l’intervention ;
- la durée de l’hospitalisation ;
- les risques et rares complications possibles (rupture utérine, hémorragie, infection).
Il informe aussi le couple (ou la mère) sur la prise en charge psychologique dont il peut bénéficier. Cet accompagnement est important :
- pour répondre au questionnement du couple (ou de la mère) avant sa prise de décision, et lors du déroulement de l’IMG ;
- pour l’aider à expliquer la situation à ses autres enfants ;
- pour faciliter le travail de deuil dans les suites de l’intervention ;
- pour l’aider lors d’une grossesse ultérieure souvent débutée avec appréhension.
Les parents peuvent également faire appel à des associations de patients qui proposent leur soutien.
Informations sur le devenir du fœtus
Lors de la consultation préalable à l’IMG, le médecin aborde les différentes questions concernant le fœtus, telles que :
- la présentation du corps de l’enfant : la femme enceinte, ou le couple, a le choix de voir ou de ne pas voir son enfant une fois qu’il est né
- l’autopsie : un examen du corps sans vie du fœtus est réalisé afin d’analyser les anomalies identifiées. Une autorisation des parents est nécessaire
- la déclaration de l’enfant à l’état civil et l’inhumation
Pour les grossesses de plus de 22 semaines ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, une déclaration à l’état civil est obligatoire lorsque l’enfant est né vivant. L’inhumation ou la crémation sont également obligatoires. Les obsèques sont prises en charge par la famille.
Pour les fœtus de plus de 22 semaines de grossesse ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, nés sans vie, l’inscription à l’état civil est obligatoire. L’enfant est alors déclaré né sans vie. L’inhumation et les funérailles par la famille sont possibles. Sinon la prise en charge est assurée par l’hôpital.
Pour les fœtus de moins de 22 semaines ou de moins de 500 g nés sans vie, l’inscription à l’état civil et l’inhumation sont possibles à la demande des parents. Sinon la prise en charge est assurée par l’hôpital.
Le couple peut être aidé dans cette démarche par l’assistante sociale de l’établissement de santé.
Comment se déroule une IMG et quelles sont ses suites ?
L’interruption médicalisée de grossesse se déroule dans le cadre d’une hospitalisation.
L’IMG par méthode médicamenteuse ou, en cas d’échec, par technique chirurgicale
Différentes méthodes d’IMG sont utilisées afin d’obtenir l’expulsion du fœtus le plus rapidement possible et avec le minimum de souffrance et de risques tant physiques que psychologiques pour la mère.
La plupart du temps, l’interruption médicalisée de grossesse est réalisée en déclenchant médicalement l’accouchement par les voies naturelles. Cela évite de fragiliser l’utérus par un geste chirurgical. Pour cela, on associe plusieurs médicaments selon des modalités variables, en fonction :
- du terme de la grossesse ;
- de l’état de santé de la femme ;
- de ses antécédents gynécologiques et obstétricaux ;
- des contre-indications éventuelles.
Les médicaments utilisés déclenchent des contractions et la procédure peut être assez douloureuse. Selon l’âge de la grossesse, une anesthésie, le plus souvent peut donc être programmée. Elle est précédée d’une consultation pré-anesthésique.
En cas d’échec de la technique médicamenteuse, une technique chirurgicale d’IMG est envisagée par l’équipe médicale (curetage par aspiration, évacuation du contenu utérin après dilatation du col de l’utérus).
Lorsque la grossesse a plus de 22 à 24 semaines d’aménorrhées, une anesthésie fœticide est recommandée avant le déclenchement de l’accouchement, au vu des connaissances sur la douleur chez le fœtus. Les protocoles sont très variables d’une équipe à l’autre. Le plus souvent, il consiste à injecter dans le cordon ombilical une drogue anesthésiante ou analgésiante puis une drogue fœticide (entraînant la mort du fœtus).
Pendant et après l’intervention, des précautions sont prises pour éviter les effets secondaires et les risques, tant pour la santé de la mère que pour une future grossesse.
Après l’IMG
Une injection de sérum anti-rhésus est pratiquée pour toutes les femmes dont le groupe sanguin est rhésus négatif et qui portaient un fœtus de groupe sanguin rhésus positif. En effet, durant l’IMG, des globules rouges du fœtus passent dans la circulation sanguine maternelle. Les globules blancs de la mère (rhésus négatif) identifient les globules rouges du bébé (rhésus positif) comme des cellules étrangères et fabriquent des anticorps dits « »agglutinines irrégulières » contre ce facteur rhésus.
Lors d’une grossesse suivante, si le fœtus est de rhésus positif, il y a incompatibilité rhésus : les anticorps de la mère traversent le placenta, passent dans la circulation sanguine du fœtus et détruisent ses globules rouges entraînant une anémie hémolytique. Les conséquences sont graves pour le fœtus.
Pour les grossesses de plus de 15 semaines d’aménorrhée (ou 13 semaines de grossesse), un traitement peut être prescrit pour faciliter les suites de couches et éviter la montée de lait.
Une contraception doit être envisagée si une autre grossesse n’est pas souhaitée dans l’immédiat.
La consultation post Interruption Médicalisée de Grossesse
Une consultation post-IMG est effectuée une fois connus les résultats des examens pratiqués sur le fœtus. Elle a lieu préférentiellement avec le médecin ayant réalisé l’intervention. Elle permet notamment de faire le point sur l’état de santé physique et psychologique de la femme et sur les éventuels risques pour une grossesse ultérieure.
Grossesse après interruption médicale grossesse
Attendre un enfant après une interruption médicale de grossesse. Le décès périnatal est un problème de santé publique puisque, toutes situations confondues, entre 20 % et 30 % des grossesses ne vont pas à leur terme. 86% des patientes démarrent une nouvelle grossesse dans les 18 mois suivant la perte.
Si l’interruption médicale de grossesse a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le médecin peut établir un arrêt de travail. Au-delà de ce délai, la mère pourra bénéficier de son congé maternité et le père, de son congé paternité.
Aspects Légaux et Administratifs
La gestion du corps du fœtus mort in utero ou dans le cadre d'une IMG a évolué au fil du temps.
- Avant 1993 : Les fœtus étaient considérés comme des "déchets anatomiques" et ne faisaient l'objet d'aucune mention sur les registres de l'état civil.
- Circulaire de 1993 : Seuls les fœtus de plus de 22 SA ou d'au moins 500 grammes, considérés comme viables, pouvaient être inscrits sur le registre des décès et bénéficier de rites funéraires éventuels.
- Évolution récente : Depuis une loi adoptée en 2021, les parents d'enfants nés sans vie peuvent leur donner un nom et un prénom. De plus, aucun terme seuil ni aucun poids de naissance n'est requis pour l'inscription de l'enfant né sans vie sur les registres de décès à l'état civil.
La reconnaissance d’un enfant mort-né est possible dès 15 semaines d’aménorrhée révolues, sans délai légal, sur présentation d’un certificat d’accouchement délivré par l’hôpital. Un acte d’enfant sans vie peut ainsi être établi et un livret de famille peut-être délivré s’il n’existe pas encore. À partir de 22 semaines de grossesse, si l’enfant naît vivant et décède : la déclaration à l’état civil est obligatoire dans un délai de 3 jours. Des actes de naissance et de décès sont établis et reportés obligatoirement dans le livret de famille.
L'Importance de la Reconnaissance et de l'Accompagnement du Deuil Périnatal
Le deuil périnatal est un deuil particulier, souvent minimisé ou ignoré par l'entourage, car le bébé n'a pas eu le temps de créer un lien social. Cependant, il est essentiel de reconnaître la souffrance des parents et de leur offrir un accompagnement adapté.
- Reconnaissance de l'existence de l'enfant : Donner un prénom à l'enfant, l'inscrire à l'état civil et sur le livret de famille peut participer au processus de deuil.
- Soutien psychologique : Un professionnel de santé (psychologue, psychiatre) peut aider les parents à traverser cette épreuve, à exprimer leurs émotions et à surmonter les sentiments de culpabilité et de honte.
- Groupes de parole et associations : Partager son expérience avec d'autres parents ayant vécu une situation similaire peut apporter un soutien précieux et briser l'isolement.
Comment Aider les Parents Endeuillés ?
Il est important de prendre conscience qu’après le congé maternité ou paternité, le retour à la vie courante et au travail peut s’avérer difficile, tant certains parents ressentent un décalage entre les impératifs du quotidien et le drame qu’ils ont vécu. Pour l’entourage, le plus difficile est peut-être d’oser en parler avec les parents. « C’est pourtant indispensable : parfois dire simplement 'je suis là si tu veux parler de ce que tu as vécu', suffit ».
- Ne prenez pas de décision à la place de vos proches.
- Évitez de formuler un jugement, un conseil ou une appréciation sur leurs choix.
- Ne forcez pas à la confidence : dans un premier temps, certains parents peuvent avoir besoin de rester à l’écart ou de fréquenter un cercle de personnes très restreint.
- Soyez attentifs aux signes de fatigue et de lassitude de votre collègue, votre ami(e), votre nièce, votre frère, etc.
Ressources et Associations de Soutien
De nombreuses associations et organisations proposent un accompagnement aux parents endeuillés :
- AGAPA : L'association propose des cafés-rencontres, des groupes de parole ou des accompagnements individuels dans une vingtaine d’antennes partout en France (01 40 45 06 36).
- Spama : L'association met à disposition une ligne de soutien téléphonique (07 87 85 37 81) et un forum en ligne. Elle organise des cafés-rencontres et propose un accompagnement individuel aux parents qui le souhaitent.
- Fédération “Naître et Vivre” : L'association soutient et accompagne les parents qui ont perdu un nourrisson pendant la grossesse, au moment et/ou après la naissance, jusqu’à 3 ans (ligne écoutant : 01 47 23 05 08).
- Association Souvenange : Propose aux parents de photographier leur enfant ou de prendre ses empreintes de pieds et de mains pour les conserver dans un livret.
- Petite Émilie et l’Enfant sans nom - Parents endeuillés : Associations de patients qui proposent leur soutien (renseignements pratiques, partages d’expériences, etc.).
Rétention Fœtale: Diagnostic et Prise en Charge
La rétention fœtale, également appelée avortement manqué, est une pathologie obstétricale où le fœtus décède in utero sans expulsion spontanée. Cette situation touche environ 1 à 2% des grossesses en France selon les données récentes de Santé Publique France. Bien que difficile à vivre, cette pathologie bénéficie aujourd'hui de prises en charge adaptées et d'innovations thérapeutiques prometteuses pour 2024-2025.
Diagnostic
Le diagnostic de rétention fœtale repose principalement sur l'échographie obstétricale. Cet examen permet de visualiser l'absence d'activité cardiaque fœtale et d'évaluer la taille du fœtus par rapport au terme théorique de la grossesse. Votre médecin procédera généralement à une double vérification pour confirmer le diagnostic. Des examens biologiques complémentaires peuvent être prescrits. Le dosage des bêta-hCG (hormone chorionique gonadotrope) montre généralement des taux en diminution ou stagnants, contrairement à une grossesse évolutive normale où ils doublent toutes les 48 heures.
Traitements Disponibles
Trois approches thérapeutiques principales s'offrent à vous en cas de rétention fœtale : l'expectative, le traitement médical et la prise en charge chirurgicale. Le choix dépend de votre état général, du terme de la grossesse et de vos préférences personnelles après discussion avec votre équipe médicale.
- L'attitude expectative consiste à attendre l'expulsion spontanée des tissus fœtaux.
- Le traitement médical utilise des prostaglandines (misoprostol) pour déclencher les contractions utérines et favoriser l'expulsion.
- La prise en charge chirurgicale par aspiration endo-utérine reste parfois nécessaire, notamment en cas d'échec du traitement médical ou de complications.
Innovations Thérapeutiques et Recherche
Les innovations thérapeutiques récentes transforment la prise en charge de la rétention fœtale. L'avortement médical précoce avant même l'absence de règles représente une avancée majeure de 2024, permettant une intervention plus précoce et moins traumatisante.
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