L'interruption volontaire de grossesse (IVG), qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, est un sujet de santé publique majeur. Parmi les méthodes disponibles, l'IVG médicamenteuse suscite des interrogations, notamment en ce qui concerne les contre-indications et les risques potentiels, particulièrement chez les femmes fumeuses. Cet article examine en profondeur les risques associés à l'avortement médicamenteux chez les femmes qui fument, en s'appuyant sur des données scientifiques et médicales.
IVG Médicamenteuse: Principes et Molécules Clés
L'IVG médicamenteuse est une méthode d'interruption de grossesse qui utilise des médicaments pour provoquer l'expulsion de l'œuf. Le protocole implique généralement l'administration de deux médicaments :
- Mifégyne (Mifépristone): Un anti-progestérone qui bloque l'action de la progestérone, une hormone essentielle au maintien de la grossesse. En bloquant la progestérone, la myfégyne entraîne l’arrêt de la grossesse.
- Misoprostol: Une prostaglandine qui provoque des contractions utérines et le relâchement du col utérin, facilitant ainsi l'expulsion de l'œuf. En gastroentérologie, l'activité antisécrétoire et cytoprotectrice du misoprostol a été mise en évidence sur des modèles animaux et lors d'études de pharmacologie clinique chez l'homme. Chez ce dernier, l'action antisécrétoire s'exerce sur la sécrétion spontanée diurne ou nocturne, et sur la sécrétion stimulée par l'histamine, la pentagastrine, le repas protéique ou le café. L'action cytoprotectrice a été évaluée chez l'animal et chez l'homme, montrant une protection vis-à-vis de l'aspirine, de l'alcool et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien. En gynécologie, aux doses recommandées, le misoprostol entraîne des contractions des fibres musculaires lisses du myomètre et un relâchement du col utérin. Les propriétés utérotoniques du misoprostol devraient faciliter l'ouverture du col utérin et l'expulsion de débris intra-utérins. Aux doses recommandées, le misoprostol ne devrait pas entraîner d'effet indésirable cardiaque, hépatique ou rénal.
Tabagisme et Risques Cardio-Vasculaires: Un Contexte Préoccupant
Le tabagisme est un facteur de risque majeur pour les maladies cardio-vasculaires. La nicotine et les autres substances chimiques présentes dans la fumée de cigarette endommagent les vaisseaux sanguins, augmentent la tension artérielle et favorisent la formation de caillots sanguins. Ces effets délétères augmentent le risque de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) et d'autres complications cardio-vasculaires.
Plusieurs études ont mis en évidence les dangers potentiels de la fumée de tabac environnementale, notamment chez les enfants. L'exposition des enfants à la fumée de tabac est associée à une diminution de la concentration d’acide ascorbique sérique. Une autre étude a montré que les expositions à la fumée de tabac environnementale sont des facteurs prédictifs importants de l’évolution de la fonction respiratoire chez les enfants âgés de 4 ou plus.
Il est également important de noter que les femmes non fumeuses exposées au tabagisme du conjoint absorbent et métabolisent une substance cancérogène du poumon trouvée spécifiquement dans la fumée de tabac, augmentant ainsi le risque de cancer pulmonaire.
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Interactions et Complications Potentielles
L'association de l'IVG médicamenteuse et du tabagisme peut potentialiser les risques cardio-vasculaires. Les prostaglandines, comme le misoprostol, peuvent provoquer des spasmes coronariens, c'est-à-dire un rétrécissement soudain des artères coronaires qui irriguent le cœur. Chez les femmes fumeuses, dont les vaisseaux sanguins sont déjà fragilisés par le tabac, ce spasme peut entraîner des complications graves, telles qu'un infarctus du myocarde.
Un article du Monde rapporte le décès d'une femme de trente et un ans, grande fumeuse, à la suite d'un accident cardio-vasculaire après une injection de Nalador, une prostaglandine utilisée pour stimuler la contraction utérine après la prise de la pilule abortive RU 486. Cet événement a conduit le ministère de la santé à réévaluer les contre-indications de l'IVG par voie médicamenteuse. La direction française des laboratoires Schering, qui commercialisent le Nalador, signale, outre ce récent décès, quatre autres cas d'accidents cardio-vasculaires à la suite de la prise de ce médicament dans le cadre d'un avortement.
Recommandations et Précautions Médicales
Face à ces risques potentiels, il est crucial que les femmes fumeuses qui envisagent une IVG médicamenteuse soient pleinement informées des dangers et bénéficient d'une évaluation médicale approfondie. Les recommandations suivantes doivent être prises en compte :
- Évaluation Cardio-Vasculaire: Avant de procéder à une IVG médicamenteuse, il est essentiel d'évaluer les facteurs de risque cardio-vasculaires de la patiente, notamment son statut tabagique, ses antécédents médicaux et familiaux.
- Information Claire et Complète: La patiente doit être informée des risques potentiels associés à l'association de l'IVG médicamenteuse et du tabagisme, ainsi que des signes d'alerte à surveiller.
- Alternatives Thérapeutiques: Dans certains cas, il peut être préférable d'opter pour une autre méthode d'IVG, telle que l'aspiration chirurgicale, qui peut présenter moins de risques cardio-vasculaires.
- Arrêt du Tabac: Il est fortement recommandé aux femmes fumeuses d'arrêter de fumer avant de subir une IVG, quelle que soit la méthode utilisée. Des médecins canadiens déclarent qu’il ne serait pas déraisonnable que des femmes qui ne peuvent s’arrêter de fumer pendant leur grossesse utilisent des dispositifs transdermiques à la nicotine pour les aider à stopper leur consommation de tabac. Selon eux, la méthode qu’ils proposent pourrait entraîner une diminution de la morbidité et de la mortalité périnatales associées au tabagisme au cours de la grossesse.
- Surveillance Post-IVG: Une surveillance médicale étroite est nécessaire après une IVG médicamenteuse, afin de détecter et de traiter rapidement toute complication éventuelle.
IVG: Un Dispositif de Santé Publique
La loi 75-17 du 17 janvier 1975 présente l’avortement moins comme un droit que comme une dérogation au principe du droit à la vie. Le fondement de cette dérogation est exposé plus loin, dans le début de la section I, qui donne lieu à l’article L.162 du Code de la santé publique. Celui-ci rend l’avortement accessible aux femmes que la grossesse place dans une « situation de détresse ». Dans ces conditions, la dépénalisation puis la légalisation de l’avortement, qui devient l’interruption volontaire de grossesse, sont bien pensées comme un dispositif de santé publique à visée protectrice, plutôt que comme un droit personnel. Dans son discours du 26 novembre 1974, Simone Veil l’énonce ainsi : « l’avortement doit rester l’exception, l’ultime recours pour des situations sans issue ».
Il existe des dispositions qui ne permettent pas de présenter l’IVG comme une simple expression du droit des femmes à disposer de leur corps. Ainsi, le maintien de la clause de conscience, dont peuvent se prévaloir les praticiens pour ne pas participer à une IVG, les deux consultations obligatoires avec la confirmation par écrit par la femme de sa demande, ou encore une qualification éthique de l’IVG comme choix d’un moindre mal contre le mal plus grand qui serait celui d’une grossesse non désirée et mal vécue contribuent à ce que l’IVG reste empreinte d’une certaine gravité.
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