La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) où la fécondation se produit en dehors du corps de la femme. Un aspect crucial de la FIV est la stimulation ovarienne, qui vise à développer simultanément plusieurs follicules afin de prélever des ovocytes avant l'ovulation. La surveillance de la croissance folliculaire est donc primordiale pour optimiser les chances de succès.
Le Rôle des Follicules Ovariens dans la Fertilité
Les follicules ovariens jouent un rôle essentiel dans la fertilité féminine. Ils sont l'un des composants les plus importants du système reproducteur féminin, et leur nombre dans les ovaires est souvent un facteur déterminant influençant la conception, qu’elle soit naturelle ou réalisée par FIV. Un follicule ovarien est un petit sac rempli de liquide dans lequel un ovocyte se développe. Les follicules sont situés à l’intérieur des ovaires, et leur nombre est défini dès la naissance. Chaque follicule contient un ovocyte immature.
Au fil de la vie d’une femme, un nombre limité de follicules quitte la réserve des follicules dormants pour entamer le processus de maturation, appelé folliculogenèse. Cependant, seul un petit nombre de follicules parvient à maturité chaque mois. L’ovulation survient généralement chaque mois chez la plupart des femmes entre la puberté et la ménopause. Les follicules qui ne libèrent pas d’ovocyte se désintègrent. Ce processus est connu sous le nom d’atrésie et peut se produire à tout stade du développement folliculaire. Il est scientifiquement prouvé que plus de 90 % de tous les follicules primordiaux subissent ce processus de dégénérescence.
Surveillance de la Croissance Folliculaire
Les médecins en PMA s’aident généralement d’un tableau de croissance des follicules pour évaluer leur maturité, leur augmentation de taille constante, et s’assurer que la stimulation ovarienne est réussie. La croissance des follicules est suivie de près par des échographies et des tests sanguins. L'échographie permet de dénombrer les follicules en développement à la surface de chacun des ovaires. Elle permet aussi d’apprécier l’épaisseur de l’endomètre, le revêtement intérieur de l’utérus, qui doit s’épaissir pour être prêt à accueillir l’embryon.
L’échographie peut se faire à travers la paroi abdominale et, dans ce cas, la vessie doit être pleine. Elle se fait plus souvent maintenant par voie vaginale. L’échographe passe d’une strate à l’autre et mesure un à un les follicules. La mesure de la taille se fait grâce à un curseur en forme de croix qu’il pointe sur la gauche du follicule, il clique pour marquer le point, puis allonge le curseur et reclique à l’autre extrémité pour marquer à nouveau, la distance ainsi enregistrée permet d’avoir la largeur en mm, puis la longueur, par déduction le diamètre.
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Un ou plusieurs follicules deviennent dominants et continuent de croître, atteignant 18-20 mm ou plus. Une fois que les follicules dominants atteignent la taille souhaitée, les médecins administrent une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour induire la maturation finale. Selon les études, les follicules plus grands sont plus susceptibles de fournir des ovocytes matures de bonne qualité par rapport aux follicules plus petits. La taille des follicules correspondait à différents ovocytes.
Le Protocole de FIV et la Stimulation Ovarienne
Lors des premières visites, les gynécologues effectuent un examen échographique des follicules antraux pour vérifier leur état. Après cela, la première étape critique du protocole de FIV est de stimuler la croissance folliculaire pour obtenir un plus grand nombre d’ovocytes pour la fécondation (idéalement 10-15). Elle consiste à utiliser des injections quotidiennes pendant 11 à 12 jours pour inciter les ovaires à faire mûrir plusieurs follicules au lieu d’un seul (comme ils le font naturellement chaque mois), et donc produire plus d’ovocytes pour les féconder, les cultiver et produire plus d’embryons. Lorsque les follicules atteignent la taille optimale (environ 18-22 mm), la ponction ovocytaire est programmée 36 heures après l’injection de déclenchement de l’ovulation. Cela soutient la maturation des ovocytes de la même manière que dans le cycle naturel.
Facteurs Influant sur la Croissance Folliculaire
Plusieurs facteurs peuvent influencer le nombre et la qualité des follicules :
- L’âge de la femme : L’âge d’une femme peut affecter le nombre et la qualité des follicules.
- La réserve ovarienne : La réserve ovarienne indique le nombre de follicules restants dans les ovaires.
- Les médicaments : Le type et le dosage des médicaments utilisés dans la FIV peuvent avoir un impact sur la croissance folliculaire.
Le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) et la FIV
Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) rencontrent souvent des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit. Les ovaires polykystiques peuvent avoir de nombreux petits follicules, mais ils se développent de manière instable. La qualité des follicules chez les patientes atteintes de SOPK peut également varier. Ils peuvent contenir des ovocytes immatures, ce qui affectera le succès global de la FIV.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
Le comptage des follicules antraux (CFA) est l’un des premiers tests à effectuer chez une femme qui se soumet à une étude de fertilité. Au cours d’un cycle menstruel normal, un nombre variable d’ovules commencent à se développer et on peut apercevoir comme des petits kystes de 2 à 10 millimètres à l’échographie gynécologique. Par la suite, au fur et à mesure de l’avancement du cycle et généralement à partir du 8ème jour, l’un de ces follicules va dominer les autres, augmenter en taille jusqu’à 18-27 millimètres et produire l’hormone œstradiol, qui à son tour provoque la croissance de l’endomètre dans l’utérus afin d’accueillir la grossesse.
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Le comptage des follicules antraux en tant que test de la réserve ovarienne présente certaines limites, avec des variations entre les cycles, bien que généralement faibles, et c’est pourquoi il est souvent associé à la valeur de l’hormone antimüllérienne (AMH) qui ne connaît pas ces fluctuations.
L’hormone antimüllérienne (AMH) produite dans l’ovaire et évaluable par une prise de sang, ainsi que le nombre de follicules antraux, sont actuellement considérés comme le meilleur test pour estimer la réserve ovarienne. D’autres tests, tels que l’hormone FSH basale dans les 5 premiers jours des menstruations, peuvent être utilisés pour évaluer la réserve ovarienne.
Facteurs de Succès et Limites de la FIV
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Les chances de succès de la F.I.V. ne sont que de 20 à 25% par tentative. Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV :
- Les anomalies chromosomiques : 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques.
- La maturité des ovocytes : Une ponction contient un lot hétérogène d’ovocytes : certains sont parfaitement matures, d’autres le sont incomplètement, d’autres enfin sont totalement immatures.
- Le pouvoir fécondant du sperme : Il exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants.
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