L'asthme est une maladie chronique fréquente chez les enfants, et la vaccination contre la grippe est une mesure préventive importante, en particulier pour les populations vulnérables. Cet article examine la relation entre l'asthme du nourrisson et les recommandations actuelles concernant la vaccination contre la grippe.
Définition de l'asthme
La définition de l’asthme est commune aux adultes et aux enfants. Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. En France, la prévalence de l’asthme chez les enfants est d’environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles.
Symptômes de l'asthme
Les symptômes de l'asthme incluent :
- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Sifflements
- Sensation d’oppression thoracique
La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur.
Diagnostic de l'asthme
Le diagnostic de l'asthme repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle (EFR). La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme. Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
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Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique.
Suivi de l'asthme
Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme.
Gestion de la crise d'asthme
La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel. Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique).
Évaluation de la gravité de la crise
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
Traitement de la crise d'asthme
L’administration de bronchodilatateurs est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales. La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés.
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La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile. L’éducation thérapeutique est indispensable.
Traitement de fond de l'asthme
Principes du traitement de fond
La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
Dispositifs d'inhalation
Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Facteurs environnementaux
La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme.
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Évaluation de la sévérité de l'asthme
Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique. Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.
Vaccination contre la grippe
La vaccination contre les virus grippaux saisonniers concerne les personnes à risque de complications, notamment les personnes âgées, celles atteintes de certaines maladies chroniques, les femmes enceintes et les personnes obèses. La vaccination des femmes enceintes protège également le nourrisson dans ses premiers mois de vie. Les souches de virus de la grippe en circulation ne sont pas les mêmes d’une année à l’autre et la durée de protection du vaccin peut s’estomper après quelques mois.
Vaccination antigrippale des enfants sans comorbidités
La vaccination peut être proposée chaque année à tous les enfants âgés de 2 à 17 ans révolus. Il est recommandé de vacciner les personnes âgées de 65 ans et plus, préférentiellement avec les vaccins Efluelda (vaccin hautement dosé) et Fluad (vaccin avec adjuvant).
Vaccination en milieu professionnel
La vaccination contre la grippe est recommandée chez les professionnels de santé et chez tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère.
Efficacité et composition du vaccin
La protection contre la grippe est atteinte dans les deux semaines après la vaccination : le vaccin doit être pratiqué tous les ans, à l’automne (pour la France métropolitaine), pour se protéger contre l’épidémie hivernale qui suit. Une seule injection est nécessaire. La composition du vaccin est actualisée tous les ans en fonction des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et tient compte des virus qui sont le plus susceptibles de circuler pendant l’hiver.
La grippe est imprévisible et l’efficacité du vaccin est variable d’une année à l’autre. Le vaccin est d’autant plus efficace lorsque les types de virus de grippe choisis pour le formuler sont proches des souches qui circulent effectivement durant l’épidémie saisonnière. De nombreuses personnes vaccinées pensent avoir eu la grippe malgré la vaccination. En aucun cas le vaccin ne peut provoquer la grippe, car il ne contient qu’une fraction inactivée du virus. La vaccination contre la grippe est le moyen le plus efficace de protéger les populations les plus vulnérables. Si elle ne permet pas toujours d’éviter la maladie, elle réduit le risque de complications graves ou de décès. Les vaccins antigrippaux disponibles en France sont des vaccins inactivés composés de 3 ou 4 souches.
Effets secondaires et précautions
Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination. La suspicion d’un lien entre les vaccins contre la grippe et la survenue de syndrome de Guillain-Barré date de 1976, aux Etats-Unis, lors d’une campagne de vaccination de 45 millions de personnes contre la grippe porcine.
Disponibilité et remboursement
Le vaccin est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2° C et + 8° C. Pour ces personnes, le vaccin est gratuit. Seul le vaccin antigrippal est pris en charge à 100 % ; l'injection du vaccin est prise en charge dans les conditions habituelles, sauf pour les patients pris en charge à 100 % au titre d'une des ALD concernées. Pour les enfants de 2 à 17 ans sans comorbidité le vaccin est remboursé à 65% par l’Assurance Maladie. Pour les personnes de 18 ans et plus non ciblées par les recommandations, le vaccin n’est pas remboursé.
Vaccination en pratique
Si vous êtes concerné, votre caisse d'Assurance Maladie vous envoie une invitation et un bon de prise en charge. Vous êtes enceinte, vous souffrez d'obésité, vous avez une maladie chronique ou vous faites partie de l'entourage familial d'un nourrisson fragile et vous n’avez pas été destinataire d’un bon de prise en charge du vaccin de la part de l’Assurance Maladie.
VAXIGRIP
VAXIGRIP est un vaccin contre la grippe saisonnière inactivé trivalent, à virion fragmenté. Après avoir été agité doucement, le vaccin est un liquide incolore et opalescent. Il est disponible en seringue préremplie.
Composition
Pour une dose de 0,5 mL :
- Antigènes :
- Virus de la grippe (inactivé, fragmenté) des souches suivantes :
- un virus de type A/Victoria/4897/2022 (H1N1)pdm09 : 15 microgrammes HA**
- un virus de type A/Croatia/10136RV/2023 (H3N2) : 15 microgrammes HA**
- un virus de type B/Austria/1359417/2021 (lignée B/Victoria) : 15 microgrammes HA***
- cultivées sur œufs embryonnés de poules provenant d’élevages sains
- hémagglutinine
- Virus de la grippe (inactivé, fragmenté) des souches suivantes :
- Excipients :
- Solution tampon :
- Chlorure de sodium
- Chlorure de potassium
- Phosphate disodique dihydraté
- Phosphate monopotassique
- Eau pour préparations injectables
- Solution tampon :
VAXIGRIP peut contenir des traces d’œuf, comme l’ovalbumine, des traces de néomycine, de formaldéhyde et d’octoxinol-9, utilisés lors du procédé de fabrication.
Indications
VAXIGRIP est indiqué pour la prévention de la grippe causée par les deux sous-type viraux de la grippe A et le type du virus de la grippe B contenus dans le vaccin pour :
- l’immunisation active des adultes, incluant les femmes enceintes, et des enfants à partir de l’âge de 6 mois.
- la protection passive des nourrissons âgés de moins de 6 mois et nés de femmes vaccinées pendant leur grossesse.
VAXIGRIP doit être utilisé sur la base des recommandations officielles sur la vaccination contre la grippe.
Posologie
- Adulte : Une dose de 0,5 ml.
- Population pédiatrique :
- Enfants âgés de 6 mois à 17 ans : une dose de 0,5 mL. Chez les enfants âgés de moins de 9 ans n'ayant pas été vaccinés auparavant, une seconde dose de 0,5 mL devra être injectée après un intervalle d'au moins 4 semaines.
- Nourrissons âgés de moins de 6 mois : la sécurité et l'efficacité de l’administration de VAXIGRIP (immunisation active) n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible.
- Concernant la protection passive : une dose de 0,5 mL administrée à une femme enceinte peut protéger les nourrissons de la naissance à près de 6 mois d’âge.
Mode d'administration
Ce vaccin est administré de préférence par voie intramusculaire bien qu’il puisse également être administré par voie sous‑cutanée. L’injection intramusculaire se fait de préférence dans la partie antérolatérale de la cuisse (ou le muscle deltoïde si la masse musculaire est suffisante) chez les enfants âgés de 6 à 35 mois, ou dans le muscle deltoïde chez les enfants à partir de 36 mois et chez les adultes.
Contre-indications
Hypersensibilité aux substances actives, à l’un des excipients mentionnés à la rubrique "Composition" ou à tout constituant pouvant être présent à l’état de traces comme les œufs (ovalbumine, protéines de poulet), la néomycine, le formaldéhyde et l’octoxinol-9.
Précautions d'emploi
VAXIGRIP ne doit en aucun cas être administré par voie intravasculaire. Comme avec tous les autres vaccins administrés par voie intramusculaire, le vaccin doit être administré avec précaution chez les sujets présentant une thrombocytopénie ou des troubles de la coagulation, car des saignements peuvent survenir suite à une administration intramusculaire chez ces sujets. Une syncope (évanouissement), en réaction psychogène à l’injection avec une aiguille, peut survenir après, voire avant, toute vaccination. Des mesures doivent être mises en place pour prévenir toute blessure due à l’évanouissement et prendre en charge les réactions syncopales.
VAXIGRIP vise à conférer une protection contre les souches de virus grippal à partir desquelles le vaccin a été préparé. Comme pour tout vaccin, la vaccination avec VAXIGRIP peut ne pas protéger toutes les personnes vaccinées. Concernant la protection passive, les nourrissons âgés de moins de 6 mois nés de femmes vaccinées au cours de leur grossesse peuvent ne pas être tous protégés. La réponse en anticorps chez les patients présentant une immunodépression congénitale ou acquise peut être insuffisante.
Interactions
VAXIGRIP pourrait être administré en même temps que d’autres vaccins si nécessaire. Si VAXIGRIP est administré en même temps qu’un autre vaccin, des sites d’injection distincts et des seringues différentes doivent être utilisés. La réponse immunitaire peut être réduite si le patient est sous traitement immunosuppresseur.
Grossesse et allaitement
VAXIGRIP peut être utilisé à tous les stades de la grossesse et en cas d’allaitement.
Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés après la vaccination sont : douleur au site d’injection, céphalées, myalgies et malaise.
Grippe et enfants : faut-il vacciner les plus jeunes ?
Chaque année, la grippe (ou influenza) circule massivement durant la saison froide. Elle fait partie des maladies infectieuses qui peuvent entraîner divers symptômes, dont la fièvre (température corporelle anormalement élevée) et des complications parfois sévères. Chez l’enfant, la grippe peut ressembler à un gros rhume : toux, fièvre, courbatures. Pourtant, des complications existent, surtout pour les petits déjà fragilisés par certaines maladies (asthme, diabète, etc.). Des études montrent également que les nourrissons très jeunes restent plus vulnérables.
Les enfants jouent un rôle pivot dans la diffusion du virus de la grippe, car ils passent beaucoup de temps en collectivités (écoles, crèches). Ils se touchent souvent le visage, partagent du matériel scolaire et échangent facilement des microbes. Si un plus grand nombre d’enfants est vacciné chaque année, la couverture vaccinale globale augmente. Les spécialistes s’accordent pour dire que vacciner les enfants a un impact positif sur la réduction des formes graves.
Le Royaume-Uni et les États-Unis ont mis en œuvre des stratégies de vaccination plus larges, incluant les enfants sans maladies chroniques. Dans ces pays, on constate une baisse notable des épidémies de grippe saisonnière. En France, l’accent est surtout mis sur la protection des personnes à haut risque : femmes enceintes, aînés, individus avec des maladies chroniques et ceux vivant en collectivité.
Les enfants contribuent grandement à la transmission des virus grippaux. Les vacciner réduit cette chaîne de contagion et protège indirectement leurs proches. En consolidant leur immunisation, on limite aussi l’ampleur de l’épidémie générale. En France, la législation ne rend pas ce vaccin obligatoire. Les autorités sanitaires s’en tiennent à une recommandation.
Les vaccins tétravalents (contenant quatre souches) comme Fluarix Tetra®, Influvac Tetra® ou Vaxigrip Tetra® peuvent être utilisés chez l’enfant. Parfois, un adjuvant (substance qui renforce la réponse immunitaire) est ajouté, mais ceci dépend du vaccin et du public cible. La période privilégiée pour la vaccination débute à la mi-octobre pour contrer la vague grippale de l’hiver. Le vaccin est autorisé dès 6 mois, surtout pour les bébés fragiles. Pour les enfants de 2 à 17 ans en bonne santé, la vaccination se fait sur une base volontaire. Même après une infection antérieure, le corps peut ne pas conserver assez d’anticorps pour la saison suivante. Les souches du virus mutent régulièrement, rendant le vaccin utile chaque année.
Le vaccin n’offre pas une protection absolue, d’autant plus que le virus subit des mutations. Cependant, la personne vaccinée court moins de risques de développer une forme sévère. Un enfant non vacciné peut transmettre la grippe à toute la famille, en particulier aux individus vulnérables (personnes âgées, femmes enceintes ou bébés). Les complications de la grippe incluent la pneumonie, l’aggravation de maladies chroniques, voire l’hospitalisation.
Recommandations internationales et françaises
Si l’une des raisons autrefois évoquées était la faiblesse des données d’efficacité clinique, cela n’est plus le cas avec la publication de méta-analyses solides et de données de vie réelle dans les pays qui vaccinent systématiquement les enfants. Ces éléments nouveaux confirment l’efficacité et la sécurité des vaccins antigrippaux, au bénéfice des vaccinés et aussi, et peut-être surtout, de leur entourage et de la communauté en général. Même si elle reste bénigne dans la plupart des cas, la grippe saisonnière est à l’origine d’environ 900 000 hospitalisations pédiatriques chaque année dans le monde (environ 35 000 en France), en particulier chez les moins de 2 ans et chez ceux résidant dans un pays en voie de développement.
Aujourd’hui, en France, la vaccination antigrippale n’est recommandée que pour les enfants âgés de 6 mois et plus à risque de forme grave de grippe ou présentant une maladie qui pourrait s’aggraver lors d’une grippe. En France, pour la campagne 2022-2023, la vaccination antigrippale des enfants peut s'effectuer avec l’un de trois vaccins tétravalents inactivés sans adjuvant injectables (FLUARIXTETRA, INFLUVAC TETRA, VAXIGRIPTETRA). Chez les moins de 8 ans, la première année, deux injections à un mois d’intervalle sont nécessaires.
Depuis 2012, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande la vaccination systématique contre la grippe de tous les enfants de 6 mois à 5 ans. Aujourd’hui, les pays qui suivent cette recommandation sont la Finlande (de 6 mois à 6 ans), l’Autriche (de 6 à 17 ans), le Royaume-Uni, le Canada et les États-Unis (de 6 mois jusqu’à l’âge de 17 ans pour ces trois pays). La vaccination des anciens prématurés en bonne santé est systématique en Suisse. En France, elle n’est pas spécifiquement recommandée, ni remboursée.
Au Royaume-Uni, plus de 3 millions d’enfants sont vaccinés chaque année par voie intranasale, dans les établissements scolaires ou par les médecins généralistes. En 2022-2023, le vaccin vivant atténué intranasal FLUENZ TETRA n'est plus disponible pour les enfants français.
Efficacité de la vaccination chez les enfants
En 2015, une étude en vie réelle menée au Royaume-Uni (campagne de vaccination 2014-2015) a montré que la vaccination des enfants de 5 à 11 ans se traduisait par une réduction de 94 % des consultations pour syndrome grippal (p=0,018), de 74 % des recours aux urgences pour la même raison (p=0,035), de 93 % des hospitalisations (p=0,012), mais pas des admissions en soins intensifs pédiatriques (76 %, p=0,271). Ces bénéfices n’étaient pas significatifs chez les moins de 5 ans (par exemple : consultations, réduction de 92 % mais p=0,052). De manière intéressante, les non-vaccinés des mêmes établissements scolaires semblaient avoir bénéficié de la vaccination de leurs pairs (taux de vaccination de 57 % dans les écoles primaires étudiées).
En 2018, une équipe du Cochrane Institute a analysé les données de 41 études cliniques de bonne qualité méthodologique (plus de 200 000 enfants en bonne santé de 2 à 16 ans vaccinés, aux États-Unis, en Europe, en Russie et au Bangladesh). Toujours selon cette méta-analyse, chez les 3-16 ans, avec un vaccin vivant atténué, 7 vaccinations étaient nécessaires pour éviter un cas de grippe confirmée (RR=0,22, IC95 0,11-0,41) et 20 pour éviter un cas de syndrome grippal (RR=0,69, IC95 0,60-0,80). Avec un vaccin inactivé, 5 vaccinations suffisaient pour éviter un cas confirmé (RR=0,36, IC96 0,28-0,48) et 12 pour éviter un syndrome grippal (RR=0,72, IC95 0,65-0,79). Selon ces données, la vaccination systématique des enfants au Royaume-Uni préviendrait, chaque année, 285 000 cas de grippe confirmée et 99 000 cas de syndrome grippal.
En 2022, un travail des CDC portant sur l’épidémie 2019-2020 (exceptionnellement forte, avec un record de 199 décès pédiatriques) a montré que, chez les enfants, la vaccination antigrippale protège des formes graves même quand les souches circulantes ne sont pas celles contenues dans le vaccin : protection de 78 % (IC95 41-92) contre les virus Influenza A similaires à ceux du vaccin et de 47 % contre des virus Influenza A différents (IC95 -21-77).
Enfin, toujours en 2022, une méta-analyse de 41 études (en partie différentes de celles de la méta-analyse du Cochrane Institute) menées entre 2010 et 2020 a montré que, selon les années, l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les moins de 18 ans variait de 25,6 à 74,2 % (essais cliniques) ou de 26 à 78 % (études observationnelles). Celle des vaccins tétravalents semble varier de 30,3 % (IC95 5,5-48,8) à 73,4 % (IC95 61,7-82).
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