L'assurance maternité joue un rôle crucial dans la protection sociale des femmes enceintes et des jeunes mères. Elle se manifeste à travers deux types de prestations : les prestations en nature, qui couvrent les frais de santé liés à la grossesse et à l'accouchement, et les prestations en espèces, versées sous forme d'indemnités journalières (IJ) pendant le congé de maternité. Cet article se concentre sur les prestations en nature, en détaillant les conditions d'éligibilité et les frais couverts.
Bénéficiaires de l'Assurance Maternité
La prise en charge des frais liés à la maternité est accordée aux femmes bénéficiant de la qualité d'assurée sociale, mais également à certains membres de sa famille désignés à l'article L. 161-1 du code de sécurité sociale. En revanche, les prestations en espèces (indemnités journalières versées pendant le congé de maternité) sont exclusivement octroyées aux femmes ayant la qualité d'assurée sociale à titre personnel. Pour se prévaloir de la qualité d'assuré social, la personne doit être affiliée aux assurances sociales du régime général.
Conditions d'Ouverture des Droits aux Prestations en Nature
Les conditions d'ouverture des droits en matière d'assurance maternité sont les mêmes que celles de l'assurance maladie. Pour bénéficier de la prise en charge des frais liés à la maternité, l'assurée sociale doit remplir l'une des deux conditions suivantes :
- Exercer une activité professionnelle.
- Résider en France de manière stable et régulière (CSS, art. L. 160-1 ; sur l'appréciation de ces conditions, se référer aux art. L. 111-2-2 et L. 111-2-3 du CSS).
Pour permettre à la caisse de sécurité sociale d'apprécier les conditions d'ouverture des droits aux prestations servies par l'assurance maternité, une déclaration de grossesse doit lui être adressée par l'assurée dans les quatorze premières semaines de sa grossesse. La déclaration de grossesse est attestée par le document médical prévu à cet effet constatant la passation du premier examen prénatal évoqué supra (CSS, art. D. 532-1).
Contenu des Prestations en Nature « Maternité »
La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement (c'est-à-dire à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse) et se termine 12 jours après l'accouchement.
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Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais de santé mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période.
Sont également couverts :
Examens Prénataux et Postnataux Obligatoires
Toute femme enceinte bénéficie d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme (CSP, art. L. 2122-1).
- Période prénatale : Toute femme enceinte est pourvue gratuitement, lors du premier examen prénatal, d'un carnet de maternité. Ce carnet de maternité contient les examens médicaux obligatoires (CSP, art. L. 2122-1 s.). Les examens médicaux obligatoires des femmes sont au nombre de sept pour une grossesse évoluant jusqu'à son terme. Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu'à l'accouchement (CSP, art. R. 2122-1).
- Période postnatale : La mère et l'enfant bénéficient d'examens médicaux couverts également par l'assurance maternité (par exemple, est prévue la prise en charge de l'examen médical postnatal de la mère qui doit être effectué dans les huit semaines suivant l'accouchement, V. CSP, art. R. 2122-3).
Autres Frais Médicaux
Les autres frais médicaux, pharmaceutiques, d'examens de biologie médicale, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, dont la liste est fixée par un arrêté du 23 décembre 2004 (JO 30 déc.). Sont notamment pris en charge : le caryotype fœtal et l'amniocentèse, le test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les séances de préparation à l'accouchement psycho-prophylactique…
Frais de Transport
Les frais de transport entre leur domicile et une unité adaptée de gynécologie obstétrique prescrits, pour des motifs de qualité et de sécurité des soins, aux femmes enceintes dont la situation du domicile implique une durée d'accès à cette unité supérieure à 45 minutes sous réserve de l' accord préalable de l'organisme de prise en charge (CSS, art. R. 322-10-9).
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Absence de Participation aux Frais
L'assurée ne supporte aucune participation aux frais de santé susmentionnés ; ce qui signifie que l'assurance maternité prend en charge intégralement le coût de ces frais liés à la maternité à compter du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement (CSS, art. L. 160-9, D. 160-3).
À noter : du premier mois au cinquième mois de grossesse, les frais médicaux non liés à la grossesse sont donc remboursés aux tarifs habituels de la Sécurité sociale (seuls les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement susvisés étant pris en charge intégralement).
Coordination Européenne en Matière de Prestations en Nature
Le droit aux prestations en nature de l'assurance maladie maternité est également assuré dans un contexte de mobilité au sein de l'Union Européenne, grâce à des règlements de coordination.
Résidence dans un État Membre Autre que l'État d'Affiliation
Les personnes assurées et/ou leurs membres de famille qui résident dans un État autre que celui d'affiliation bénéficient dans leur État de résidence des prestations en nature (soins de santé) servies par l'institution du lieu de résidence pour le compte de l'institution compétente, dans les mêmes conditions que les personnes assurées de l'État de résidence. Pour pouvoir bénéficier des prestations les intéressés doivent s'inscrire auprès de l'institution de leur lieu de résidence en présentant l'imprimé portable S1 « Inscription en vue de bénéficier de prestations de l'assurance maladie ». L'institution du lieu de résidence informe l'institution compétente des inscriptions auxquelles elle a procédé (art. 24, rglt. n°987/2009). Pour le service des prestations en nature de l'assurance maladie, maternité, paternité assimilées, les membres de la famille sont déterminés selon les dispositions de la législation de l'État membre de résidence [art. 1er, i), ii), rglt.
Séjour dans l'État Compétent
Lorsque l'assuré et /ou les membres de sa famille se rendent dans l'État compétent, ils bénéficient des prestations en nature (soins de santé) servies par l'institution du pays de séjour comme s'ils résidaient sur ce territoire (art. 18, § 1, rglt. Les membres de la famille du travailleur frontalier bénéficient des mêmes avantages (bénéfice de prestations en nature servies par l'institution du lieu de séjour comme s'ils résidaient sur ce territoire), sauf lorsque l'État membre compétent est l'un des États suivants : Danemark, Estonie, Irlande, Espagne, Croatie, Italie, Lituanie, Hongrie, Pays-Bas, Finlande, Suède, Royaume-Uni, Islande, Norvège [art. 18, § 2, al. 2, rglt. n°883/2004 et annexe III, rglt. n°883/2004]. Dans ce cas les prestations sont servies dans l'État compétent, uniquement pour des soins médicalement nécessaires, sur la base de l'article 19 (séjour temporaire hors de l'État compétent, voir ci-après). Ces dispositions restrictives devraient être temporaires (art. 87, § 10 bis et 10 ter, rglt.
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Séjour Temporaire dans un État Membre Autre que l'État Compétent
La personne assurée et/ou les membres de sa famille qui séjournent dans un État membre autre que l'État compétent peuvent bénéficier dans l'État de séjour des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical pendant le séjour. Les prestations sont servies pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour selon les dispositions de la législation qu'elle applique comme si les intéressés étaient affiliés à cette législation (art. 19, rglt. n°883/2004, art. 25 rglt. Les prestations en nature pouvant être servies dans ce cadre comprennent les prestations relatives à des maladies chroniques ou préexistantes ainsi qu'à la grossesse et à l'accouchement à condition que l'intéressé ne se soit pas déplacé dans le but de recevoir les soins (déc.
Pour attester de ses droits, l'intéressé présente la carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou le certificat provisoire de remplacement établi avant le départ par l'institution d'affiliation. La CEAM est nominative et personnelle et sa durée de validité est déterminée par l'institution qui l'a délivrée. En cas d'impossibilité de délivrer la CEAM (délais trop courts par exemple), l'institution compétente peut établir un certificat provisoire de remplacement dont elle limite la durée de validité. La CEAM peut être utilisée quelle soit la nature du séjour : touristique, affaires ou études (déc.
Soins Programmés
Pour pouvoir bénéficier de soins programmés, une autorisation doit être délivrée par l'institution compétente c'est-à-dire par celle qui prendra les frais en charge. Lorsque la personne ne réside pas dans l'État compétent, elle dépose sa demande d'autorisation auprès de l'institution du lieu de résidence qui la transmet sans délai à l'institution compétente (art. 26, rglt. L'autorisation est accordée lorsque les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que les soins ne peuvent pas être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état de santé et de l'évolution probable de la maladie (art. 20, rglt.
Indemnités Journalières (IJ) pendant le Congé de Maternité
Les prestations en espèces, servies sous la forme d'indemnités journalières (IJ), constituent un « revenu de remplacement » pour l'assurée sociale durant la durée de son congé maternité. Les IJ ne sont versées à l'assurée que si elle cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation et au moins pendant huit semaines. Cette période d'indemnisation débute en principe six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se termine dix semaines après celui-ci (CSS, art. L. 331-3 s.). La durée de l'indemnisation est augmentée en cas de naissances multiples ou lorsque l'assurée elle-même ou le ménage assume déjà la charge d'au moins deux enfants.
A noter : Les IJ peuvent être accordées au père en cas de décès de la mère du fait de l'accouchement et sous réserve qu'il cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation (CSS, art. L. 331-6). Les IJ sont également allouées à l'assurée même si l'enfant n'est pas né vivant au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou si le poids du foetus est d'au moins 500 grammes conformément au critère de viabilité retenu par l'Organisation Mondiale de la Santé. (CSS, art. R. 331-5).
Calcul et Montant des IJ
Le montant de l'IJ versée est égal au revenu d'activité antérieur, qui est calculé en fonction des salaires (salaires nets) reçus par l'assurée au cours d'une période de référence donnée et dans la limite du plafond de la sécurité sociale en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l'interruption de travail (CSS, art. R. 331-5). Le revenu d'activité antérieur retenu pour le calcul des IJ correspond à (CSS, art. R. 323-4) :
- 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le revenu d'activité antérieur est réglé mensuellement ;
- 1/84 du montant des six ou des douze paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail suivant que le revenu antérieur d'activité est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;
- 1/365 du montant du revenu d'activité antérieur des douze mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.
Le code de la sécurité sociale précise que, pour l'application de ces dispositions, le salaire pris en compte est diminué d'un taux forfaitaire fixé à 21 % (v. Arr. du 28 mars 2013, JO 30 mars, figurant ss. CSS, art. R. 331-5).
Congé de Maternité et Indemnisation
Chaque salariée bénéficie d’un congé de maternité durant la période qui se situe autour de la date présumée de l’accouchement. Suite à la maternité, la salariée voit son contrat de travail suspendu, elle ne perçoit donc plus de salaire. L’indemnité journalière est ainsi due pendant la durée totale du congé maternité.
Durée du Congé et Indemnisation
Pendant une période qui débute six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se termine dix semaines après celui-ci, l'assurée reçoit une indemnité journalière de repos à condition de cesser tout travail salarié durant la période d'indemnisation et au moins pendant huit semaines. Lorsque des naissances multiples sont prévues, cette période commence douze semaines avant la date présumée de l'accouchement, vingt-quatre semaines en cas de naissance de plus de deux enfants et se termine vingt-deux semaines après la date de l'accouchement. En cas de naissance de deux enfants, la période d'indemnisation antérieure à la date présumée de l'accouchement peut être augmentée d'une durée maximale de quatre semaines ; la période d'indemnisation de vingt-deux semaines postérieure à l'accouchement est alors réduite d'autant. Quand l'accouchement a lieu avant la date présumée, la période d'indemnisation de seize ou de trente-quatre semaines, quarante-six semaines en cas de naissance de plus de deux enfants n'est pas réduite de ce fait. Quand l'accouchement intervient plus de six semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation postnatale de l'enfant, la période pendant laquelle la mère perçoit l'indemnité journalière de repos est augmentée du nombre de jours courant de la date effective de l'accouchement au début de la période de repos mentionnée aux alinéas précédents et à l'article L. 331-4.
La période d'indemnisation prévue au premier alinéa de l'article L. 331-3 est portée à huit semaines avant la date présumée de l'accouchement et à dix-huit semaines après celui-ci, lorsque l'assurée elle-même ou le ménage assume déjà la charge d'au moins deux enfants dans les conditions prévues aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 521-2, ou lorsque l'assurée a déjà mis au monde au moins deux enfants nés viables. La période d'indemnisation antérieure à la date présumée de l'accouchement peut être augmentée d'une durée maximale de deux semaines ; la période d'indemnisation postérieure à l'accouchement est alors réduite d'autant. Quand la naissance a lieu avant la date présumée de l'accouchement, la période d'indemnisation de vingt-six semaines n'est pas réduite de ce fait.
Par dérogation aux articles L. 331-3 et L. 331-4, la durée de la période de versement de l'indemnité journalière à laquelle l'assurée a droit avant la date présumée de l'accouchement peut être réduite à sa demande, sur prescription médicale, dans la limite de trois semaines. La durée de la période de versement postérieure à l'accouchement est augmentée d'autant. Toutefois, en cas de prescription d'un arrêt de travail pendant la période antérieure à la date présumée de l'accouchement dont l'assurée a demandé le report, celui-ci est annulé et l'indemnité journalière de repos est versée à compter du premier jour de l'arrêt de travail jusqu'à la date de l'accouchement. La période initialement reportée est alors réduite d'autant.
Dans le cas où l'enfant est resté hospitalisé jusqu'à l'expiration de la sixième semaine suivant l'accouchement, l'assurée peut demander le report, à la date de la fin de l'hospitalisation de l'enfant, de tout ou partie de la période d'indemnisation à laquelle elle peut encore prétendre en application de l'article L. 331-3 ou L. 331-4. Toutefois, lorsque l'assurée bénéficie de la période supplémentaire mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 331-3, la possibilité de report prévu à l'alinéa précédent ne peut lui être ouverte qu'à l'issue de ladite période. L'indemnité journalière de repos peut également être attribuée sur prescription médicale pendant une période supplémentaire n'excédant pas deux semaines, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.
En cas de décès de la mère au cours de la période d'indemnisation de la cessation d'activité comprise, selon le cas, soit entre la naissance de l'enfant et la fin de l'indemnisation au titre du régime d'assurance maternité, soit entre la naissance de l'enfant et la fin du maintien de traitement lié à la maternité, le père bénéficie, dans des conditions fixées par décret, d'un droit à indemnisation pour la durée restant à courir entre la date du décès et la fin de la période d'indemnisation dont aurait bénéficié la mère, sous réserve qu'il cesse tout travail salarié pendant cette durée et sans qu'il soit fait application des conditions prévues à l'article L. 313-1. Pendant cette durée, le père bénéficie de l'indemnité journalière mentionnée à l'article L. 331-3. Le père peut demander le report de tout ou partie de la période d'indemnisation à laquelle il a droit dans les conditions fixées par le premier alinéa de l'article L. 331-5.
Lorsque le père de l'enfant ne demande pas à bénéficier de l'indemnité, le droit à indemnisation est accordé au conjoint de la mère ou à la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle.
Adoption
L'indemnité journalière de repos est accordée aux assurés, parents adoptifs ou accueillants, qui remplissent les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 161-6.
L'indemnité journalière de repos est due, pendant seize semaines au plus ou vingt-deux semaines au plus en cas d'adoptions multiples, à la condition que l'assuré cesse tout travail salarié durant la période d'indemnisation. Celle-ci est prise dans le délai et fractionnée selon les modalités prévues à l'article L. 1225-37 du code du travail.
La période d'indemnisation est portée à dix-huit semaines lorsque, du fait de l'adoption, l'assuré ou le ménage assume la charge de trois enfants au moins dans les conditions prévues aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 521-2 du présent code.
Autres Prestations et Congés
L'assurance maternité ne se limite pas aux prestations en nature et aux indemnités journalières. Elle inclut également des dispositions relatives à l'indemnisation du congé de paternité et d'accueil de l'enfant, ainsi qu'à l'indemnisation du congé de deuil en cas de décès d'un enfant.
Congé de Paternité et d'Accueil de l'Enfant
Lorsqu'il exerce son droit à congé prévu à l'article L. 1225-35 du code du travail dans les délais fixés par le décret auquel renvoie le même article L. 1225-35, l'assuré reçoit, pour la durée de ce congé et dans la limite maximale de vingt-cinq jours, l'indemnité journalière mentionnée à l'article L. 331-3 du présent code dans les mêmes conditions d'ouverture de droit, de liquidation et de service, sous réserve de cesser toute activité salariée ou assimilée pendant cette période et au minimum pendant la période de quatre jours mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 1225-35 du code du travail.
En cas de naissances multiples, la durée maximale fixée au précédent alinéa est égale à trente-deux jours.
Par dérogation au premier alinéa, l'indemnité journalière servie au titre du congé de paternité et d'accueil de l'enfant est versée pendant la période d'hospitalisation mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 1225-35 du code du travail.
L'indemnité journalière n'est pas cumulable avec l'indemnisation des congés maladie et d'accident du travail, ni avec l'indemnisation par l'assurance chômage ou le régime de solidarité.
Congé de Deuil en Cas de Décès d'un Enfant
Lorsqu'il exerce son droit au congé prévu à l'article L. 3142-1-1 du code du travail, l'assuré perçoit, pendant la durée du congé et selon les mêmes conditions de liquidation et de service, l'indemnité journalière mentionnée à l'article L. L'employeur qui a maintenu le salaire de l'assuré en application de l'article L.
Pour les personnes bénéficiant des dispositions des articles L. 161-8 et L. 311-5 du présent code, la durée de l'indemnisation prévue au premier alinéa du présent article est portée à quinze jours, qui peuvent être fractionnés dans des conditions fixées par décret.
Maintien des Droits et Situations Particulières
Plusieurs dispositions visent à assurer le maintien des droits à l'assurance maternité dans des situations spécifiques, telles que la reprise du travail après un congé parental, la perception de certaines allocations, ou encore la détention.
Reprise du Travail et Congé Parental
En cas de reprise du travail, les personnes bénéficiaires de la prestation partagée d'éducation de l'enfant prévue à l'article L. 531-4 du titre III du livre V du code de la sécurité sociale, ou du congé parental d'éducation prévu à l'article L. 122-28-1 du code du travail, retrouvent leurs droits aux prestations en espèces de l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, pendant une période fixée par décret. En cas de non-reprise du travail à l'issue du congé parental d'éducation, en raison d'une maladie ou d'une nouvelle maternité, les personnes retrouvent leurs droits aux prestations en espèces du régime antérieur au congé parental d'éducation dont elles relevaient. Ces dispositions s'appliquent pendant la durée de l'arrêt de travail pour cause de maladie ou du congé légal de maternité postérieur au congé parental.
Allocation de Présence Parentale
Les personnes bénéficiaires de l'allocation de présence parentale ou du congé de présence parentale prévu à l'article L. 122-28-9 du code du travail conservent leurs droits aux prestations en nature de l'assurance maladie, maternité, de leur régime d'origine pendant la durée de perception de l'allocation ou la durée du congé. En cas de reprise d'activité à l'issue de cette période, elles retrouvent les droits aux prestations en espèces de l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, acquis antérieurement à l'ouverture du droit à l'allocation ou au congé.
Détention
Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 161-8 et à toutes dispositions contraires, les détenus libérés, s'ils ne bénéficient pas de l'assurance maladie et maternité à un autre titre, bénéficient pour eux-mêmes et leurs ayants droit des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité du régime obligatoire dont ils relevaient avant leur détention, ou, à défaut, du régime général, pendant une période dont la durée, à compter de la date de la libération, est fixée par décret en Conseil d'Etat.
Les personnes ayant relevé des dispositions de l'article L. 381-30 retrouvent, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, lorsqu'elles ne sont plus écrouées, pour la détermination des conditions d'attribution des prestations en espèces, le bénéfice des droits ouverts dans le régime dont elles relevaient avant la date de leur mise sous écrou, augmenté, le cas échéant, des droits ouverts pendant la période de détention provisoire.
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