La Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale (MGEN) propose une couverture complète pour les fonctionnaires et contractuels de la Fonction publique, notamment en matière d'assurance maladie maternité. Cet article détaille les remboursements, les garanties et les démarches à effectuer pour bénéficier d'une prise en charge optimale pendant la grossesse et après l'accouchement.
Prise en Charge de la Grossesse par la MGEN
Dès la déclaration de grossesse, l'assurance maladie MGEN assure une prise en charge à 100 % des examens et consultations prénataux obligatoires, ainsi que des séances de préparation à la naissance et à la parentalité, y compris l'entretien prénatal précoce. Cette prise en charge intégrale exclut les deux premières échographies et la consultation de prévention avec une sage-femme, qui sont remboursées à 70 %.
Les Examens et Consultations Prénataux Pris en Charge
La MGEN couvre intégralement :
- L'entretien prénatal précoce obligatoire : Il permet de faire le point avec un professionnel de santé (sage-femme ou médecin) sur le projet de naissance et les besoins spécifiques pendant la grossesse et après l'accouchement.
- Le bilan prénatal de prévention : Réalisé par une sage-femme libérale ou de PMI, il aborde l'alimentation, les comportements à risque (alcool, tabac, autres addictions), l'importance de la vaccination et le suivi bucco-dentaire pendant la grossesse.
- L'entretien post-natal obligatoire : Effectué par un médecin ou une sage-femme entre la 4ème et la 8ème semaine suivant l'accouchement.
Déclaration de Grossesse
La grossesse doit être officiellement déclarée par un médecin, qui peut effectuer la déclaration en ligne, la transmettant automatiquement à l'organisme d'assurance maladie MGEN et à la CAF. Pour cela, il est nécessaire de se munir de sa carte Vitale et d'en parler avec son professionnel de santé.
Les Offres de la MGEN : Référence et Intégrale
La MGEN propose différentes formules adaptées aux besoins de chacun. Deux offres se distinguent particulièrement : MGEN Référence et MGEN Intégrale.
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MGEN Référence
MGEN Référence est la mutuelle des fonctionnaires et contractuels pour les couples avec enfants souhaitant une protection performante sur les soins peu remboursés. Elle intègre également de la prévoyance, des services et des actions sociales et solidaires en cas de difficulté de santé ou financière.
- Soins courants : MGEN Référence assure une bonne couverture et un reste à charge limité sur les consultations auprès du médecin généraliste, les frais de médicaments (même non remboursés par la Sécurité sociale), les actes de radiologie et d’analyses, et même les soins de psychothérapie. Le Tiers payant permet d'éviter l'avance de frais.
- Hospitalisation : Elle couvre efficacement les honoraires médicaux, frais d’hébergement, forfait journalier, et offre un remboursement forfaitaire renforcé en cas d'hospitalisation en chambre particulière. L'hébergement d'un parent accompagnant un enfant mutualiste hospitalisé est également pris en charge.
- Avantages Santé : MGEN Référence prend en charge l'amniocentèse et alloue une prestation naissance et d'adoption de 160€ par enfant mutualiste. Elle propose également un forfait « Se soigner autrement » pour l'ostéopathie, l'homéopathie, l'acupuncture et les soins d'un diététicien.
- Prévention : Elle intègre des forfaits prévention pour la contraception prescrite non remboursée, le sevrage tabagique ou les vaccins non remboursés par la Sécurité sociale.
- Dentaire et optique : Les adhérents ont accès aux paniers « 100% Santé » pour leurs prestations en dentaire et optique, garantissant un reste à charge zéro sur une sélection de soins et d’équipements de qualité.
- Dispositifs conventionnels : MGEN Référence donne accès à un vaste réseau de chirurgiens-dentistes, centres dentaires, audioprothésistes et établissements hospitaliers conventionnés.
- Prévoyance : Elle intègre deux niveaux de garanties prévoyance pour soutenir financièrement en cas de maladie ou d’accident, avec des allocations journalières, des allocations en cas d’invalidité ou de perte temporaire d’autonomie, et un capital en cas de décès.
- Services : Elle offre une aide au déménagement, du nettoyage du logement quitté, d’une aide pour la recherche d’emploi pour le conjoint en cas de mutation, un accès gratuit et illimité au service d’informations juridiques et pratiques, une aide-ménagère ou une garde d’enfant en cas d’hospitalisation.
- Actions sociales et solidaires : Elle propose des avances de salaire en cas de retard de paiement de l’employeur et des aides financières exceptionnelles en cas de baisse de revenus due à un grave souci de santé.
MGEN Intégrale
MGEN Intégrale est la mutuelle des fonctionnaires et contractuels qui recherchent une couverture maximale. Elle offre une couverture optimale sur toutes les garanties santé, ainsi que de la prévoyance, des services et des actions sociales et solidaires pour faire face aux imprévus.
- Soins courants : Elle assure la couverture maximale sur l’ensemble des garanties santé : médecine généraliste, pharmacie, praticiens spécialistes, kinés, podologues, orthophonistes, psychothérapeutes, pharmacie et médicaments (même non remboursés par la Sécurité sociale), actes de radiologie, analyses de laboratoire, psychothérapie, avec le Tiers payant MGEN.
- Hospitalisation : Elle prend en charge les frais d'honoraires médicaux, hébergement, forfait journalier, et offre un remboursement forfaitaire renforcé en cas d’hospitalisation en chambre particulière, même en ambulatoire. L'hébergement d'un parent accompagnant un enfant mutualiste hospitalisé est également pris en charge.
- Avantages Santé : Elle propose des remboursements ultra renforcés sur l’ensemble des actes en dépassement d’honoraires, les implants dentaires, la parodontie, les prothèses auditives, et prévoit un forfait pour les médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale. Le forfait « Se soigner autrement » prend en charge les consultations d’ostéopathie, d’homéopathie et d’acupuncture jusqu’à 150€ par an et par personne.
- Prévention : Elle prend en charge l’ostéodensitométrie et les vaccins non remboursés par la Sécurité sociale, le sevrage tabagique, le bilan de psychomotricité, etc. MGEN met à disposition Vivoptim cardio, un programme d’accompagnement personnalisé pour prendre soin de son cœur.
- Dentaire et optique : Les adhérents bénéficient d’une couverture performante sur les soins dentaires, les implants, la parodontie, et ont accès aux paniers « 100% Santé » pour une sélection de soins et d’équipements optiques et dentaires avec un reste à charge zéro.
- Dispositifs conventionnels : MGEN Intégrale donne accès à un vaste réseau d’établissements hospitaliers et de professionnels de santé conventionnés.
- Prévoyance : Elle intègre des garanties prévoyance pour soutenir financièrement en cas d’imprévu ou de coup dur, avec des allocations journalières et d’invalidité, des prestations en cas de perte temporaire d’autonomie ou de dépendance totale, et un capital en cas de décès. Il est possible de choisir un niveau supérieur de couverture prévoyance avec Prévoyance Actif Renforcée.
- Services : Elle offre des aides en cas de mutation, des conseils et informations juridiques, une garde d’enfants en cas d’hospitalisation, un accès sécurisé et illimité au service d’informations juridiques et pratiques, une aide-ménagère, la prise en charge de la présence d’un proche à votre chevet, la livraison de médicaments ou le portage de repas.
- Actions sociales et solidaires : Elle propose des aides financières exceptionnelles en cas de baisse de revenus due à un souci de santé, et des avances de salaire en cas de retard de paiement de l’employeur.
La Protection Sociale Complémentaire (PSC) dans la Fonction Publique
La réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) impose aux employeurs publics de l’État de souscrire un contrat collectif de complémentaire santé pour leurs agents. L’affiliation au contrat collectif santé est obligatoire pour les agents actifs, et les employeurs prennent en charge la moitié du coût de la cotisation mensuelle pour les garanties du socle obligatoire.
Éligibilité à la PSC
Le dispositif PSC est obligatoire pour les agents fonctionnaires ou contractuels de la Fonction publique d’État affiliés à la Sécurité sociale française (ou affiliés à la caisse de Sécurité sociale de Mayotte). Les agents en fonction à l’étranger affiliés à la Sécurité sociale française ou affiliés volontairement à la Caisse des Français de l’étranger (CFE) sont également concernés. Les maîtres contractuels et les maîtres délégués sous contrat d’association sont éligibles à la PSC, contrairement aux maîtres agréés.
Affiliation et Dispenses
Chaque agent recevra un courriel d’affiliation de MGEN sur sa messagerie professionnelle et devra réaliser un parcours digital individualisé d’affiliation dans un délai de 21 jours. Passé ce délai, l'agent sera affilié d’office à la couverture socle. Il est important de réaliser ce parcours car MGEN a besoin des coordonnées bancaires pour effectuer le remboursement des prestations.
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Il existe des cas de dispense d’affiliation, notamment si l’agent est bénéficiaire d’un contrat individuel à la date d’entrée en vigueur du nouveau régime ou s’il est bénéficiaire en qualité d’ayant droit d’un contrat collectif santé obligatoire souscrit par l’employeur de son conjoint ou de son parent. La demande de dispense doit être effectuée lors du parcours d’affiliation, et une attestation sur l’honneur sera à fournir. La dispense n’est jamais automatique.
Cotisations et Remboursements
Les deux parts de la cotisation relative au panier socle à la charge des agents seront prélevées sur leur bulletin de paie. Les cotisations relatives aux options et aux ayants droit seront prélevées par MGEN sur le compte bancaire de l'agent. Pour être remboursé des soins, l’agent doit finaliser son parcours d’affiliation et saisir ses coordonnées bancaires.
Retraités
Les retraités des ministères et de leurs établissements publics peuvent demander à adhérer à ce nouveau contrat ainsi que leurs ayants droit. L’adhésion pour les personnels retraités étant facultative, le ministère ne participera pas à la prise en charge de la cotisation.
Gestion des Remboursements
Pour faciliter le remboursement des frais de santé, il est important de présenter sa carte Vitale à chaque consultation et de remplir lisiblement les feuilles de soins papier. Il est possible de choisir de recevoir les décomptes papier par courrier mensuel ou d'opter pour le service en ligne gratuit. Dans de nombreux cas, le tiers payant permet d'éviter l'avance de frais.
Évolution des Tarifs
L'augmentation des tarifs de la MGEN entre 2025 et 2026 est estimée de 4 à 8 %. Cette augmentation vise à maintenir une bonne couverture, malgré la hausse des coûts des soins et la baisse des remboursements de la Sécurité sociale.
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Les Différentes Offres MGEN et Leurs Tarifs (Exemples)
- Efficience Santé Essentielle : Dès 30 €/mois (pour un jeune de 25 ans de Paris).
- Efficience Santé Découverte : Dès 34 €/mois. Rembourse au complet les prix limites de ventes des lunettes de classe A, le ticket modérateur des soins dentaires et de l'hospitalisation.
- Efficience Santé Optimale : Dès 56,25 €/mois.
- MGEN ÔJI Essentielle : Dès 16,75 €/mois (pour une étudiante de 18 ans).
- MGEN ÔJI Initiale : Dès 25 €/mois.
- MGEN ÔJI Référence : Dès 34,25 €/mois.
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