Le système de santé français, avec ses structures ambulatoires, sanitaires et médico-sociales, soulève des questions complexes concernant le statut et le devenir des embryons issus de l'assistance médicale à la procréation (AMP). Cet article explore la classification des embryons comme déchets médicaux, en s'appuyant sur une analyse socio-anthropologique des pratiques d'AMP et en tenant compte des considérations éthiques et juridiques.
I. Le cadre institutionnel de la santé en France
L'État joue un rôle central dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. Il intervient directement dans :
- Le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé publique, de veille et de sécurité sanitaire.
- La supervision des établissements de soins et d'accompagnement et la formation des professionnels de santé.
- Le soutien financier aux établissements sanitaires et médico-sociaux, la fixation des tarifs de prestation et la maîtrise des coûts en santé.
- La tutelle des organismes d'assurance maladie.
Les agences régionales de santé (ARS) assurent le pilotage unifié de la santé en région, en coordonnant la prévention, les soins et l'accompagnement. Elles mettent en œuvre la politique de santé au niveau régional, régulent l'offre de services de santé et favorisent la participation des acteurs de santé.
L'Agence de la biomédecine encadre des domaines clés comme le don et la greffe d'organes, l'assistance médicale à la procréation et la génétique. Elle veille à ce que les avancées médicales respectent l'éthique et la dignité humaine.
L'Établissement français du sang (EFS) assure l'autosuffisance nationale en produits sanguins.
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Sept professions de santé disposent d'un ordre professionnel, qui joue un rôle de représentation de la profession, de réglementation de l'activité et de juridiction disciplinaire.
Santé publique France est un centre de référence en santé publique, chargé d'améliorer et de protéger la santé des populations. La CNAM définit la politique de l'assurance maladie en France.
II. Le parcours de soins et les acteurs de santé
Les soins ambulatoires sont dispensés en cabinets de ville, dispensaires, centres de soins, lors de consultations externes d'hôpitaux publics ou privés, en cures thermales et lors d'actes d'analyse en laboratoire. Les professionnels de santé élaborent un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) regroupent les acteurs de santé qui souhaitent se coordonner sur un territoire.
La mise en place du parcours de soins coordonnés a imposé à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant. Le médecin traitant intervient en tant que contrôleur de l'accès aux soins. Il est le premier interlocuteur du patient et coordonne l'ensemble des soins.
Les soins spécialisés sont également dispensés dans les établissements hospitaliers, sous forme de consultations externes (ambulatoires). Les établissements hospitaliers sont répartis en plusieurs catégories : établissements publics, établissements privés d'intérêt collectif conventionnés et établissements privés à but lucratif. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) organisent la complémentarité des établissements de santé.
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Les services d'aide médicale urgente (SAMU) et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence.
Les établissements et services médico-sociaux apportent un accompagnement et une prise en charge aux publics dits « fragiles ». Les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service (foyers logements collectifs, maisons de retraite, unités de soins de longue durée, services intermédiaires). Les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers.
La distribution des médicaments est étroitement réglementée. Les pharmacies ont un monopole sur la distribution des médicaments délivrés sur ordonnance médicale. La publicité directe aux consommateurs pour les médicaments est soumise à une autorisation préalable. Tous les événements indésirables liés à la prise de médicaments doivent être signalés.
III. L'embryon in vitro : entre projet parental et "déchet" médical
L'assistance médicale à la procréation (AMP) s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination. L'AMP est destinée à répondre à un projet parental.
Le statut de l’embryon in vitro est entièrement sous-tendu par la notion de « projet parental ». Dès l’origine, la conception de l’embryon doit impérativement s’inscrire dans le cadre d’un tel projet, formulé nécessairement au moment de l’enquête par un couple hétérosexuel, vivant, en âge de procréer et dont l’infertilité a été médicalement diagnostiquée. La dissolution de ce couple fait alors obligatoirement obstacle au transfert des embryons in utero ainsi qu’au maintien de leur conservation.
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Le traitement et la qualification des embryons in vitro dépendent donc essentiellement de ce projet parental commun, qui détermine aussi bien le devenir de l’embryon comme futur enfant à naître, comme matériau possible pour la recherche ou encore comme « rebut » d’un processus biotechnique.
Les différentes étapes d’une procédure de FIV, de la ponction ovocytaire pratiquée chez la femme jusqu’au transfert des embryons obtenus dans son utérus. Des spermatozoïdes vont ensuite être placés avec les ovocytes dans le cadre d’une FIV classique ou être injectés d’un spermatozoïde dans le cadre d’une ICSI.
Chaque laboratoire de biologie de la reproduction possède ses propres habitudes, ses propres protocoles que ce soit en matière de culture et de sélection embryonnaire ou de procédures de congélation et de transfert.
Le processus technique de FIV en lui-même commence lors de la ponction ovocytaire et se termine lors du transfert embryonnaire, c’est-à-dire quand les embryons cultivés au laboratoire sont transférés dans l’utérus. La ponction est pratiquée après le traitement hormonal qu’a suivi la femme afin de stimuler la maturation ovocytaire. Elle consiste à aspirer du liquide folliculaire dans lequel se trouvent les ovocytes. Pendant ce temps, l’homme procède au recueil de son sperme par masturbation.
Dans le cadre d’une FIV classique, les gamètes sont mis en contact pendant vingt-quatre heures dans un milieu de culture, dans un incubateur à 37 °C. Une incubation de quarante-huit heures est nécessaire pour obtenir les premières divisions de l’œuf fécondé. Dans le cas d’une ICSI, un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte avant d’être mis en culture. Il arrive que rien ne résulte de cette étape. Le laboratoire garde, suivant sa politique, les gamètes et les embryons entre deux et six jours maximum. Aucun embryon ne dépasse le stade de l’implantation dans l’endomètre, soit sept jours. Au-delà de cette période, la loi interdit en effet de poursuivre son développement s’il n’est pas transféré dans un utérus ou dans un milieu qui reproduirait ces conditions.
L’accès technique aux embryons a entraîné la nécessité d’introduire des normes et des critères de sélection pour augmenter les chances de grossesse et les taux de naissance vivante. La sélection « naturelle » des embryons qui s’opérait dans le corps de la femme se retrouve entre les mains des professionnels qui ont, durant toute la période de culture au laboratoire, la responsabilité et le devoir de les sélectionner selon trois finalités : le transfert, la congélation ou la destruction. Il s’agit de choisir les embryons ayant le plus de chance de se développer et de produire une grossesse, ainsi que d’» écarter » du processus - et donc de détruire - ceux qui sont au contraire jugés d’une qualité insuffisante pour assurer leur développement et résister à la cryoconservation.
Ainsi, il ne leur est possible ni de mener des recherches sur l’embryon qui n’auraient pas été autorisées au préalable par l’Agence de la biomédecine (ABM), ni de cultiver in vitro les embryons au-delà de sept jours, ni enfin de jeter ceux qui auraient été classés comme étant de bonne qualité.
Les classifications embryonnaires majoritairement utilisées dans les laboratoires sont des systèmes d’évaluation standardisés qui reposent uniquement sur des critères visuels (nombre et régularités des cellules, forme, degré de fragmentation) permettant d’établir un « score embryonnaire ». Selon le système de classification appliqué ainsi que le stade auquel se trouve l’embryon, ce score embryonnaire peut prendre la forme d’une suite de chiffres, ou d’une suite de chiffres et de lettres, correspondant à la description des différentes caractéristiques de l’embryon.
Cette méthode de sélection est considérée comme étant hautement « subjective » dans la littérature scientifique, un point de vue partagé par les professionnels interrogés qui admettent qu’elle est soumise à une variabilité intraobservateur (quand l’évaluation faite par le même biologiste change dans le temps) et interobservateur (quand il y a des variations entre plusieurs biologistes).
Cette classification est rendue d’autant plus compliquée par la « plasticité » de l’embryon. Pour cette raison, les biologistes et les techniciens sont obligés de considérer dans leur choix final l’ensemble du développement embryonnaire, depuis l’ovocyte. Si la cinétique est prise en compte, deux embryons qui semblent similaires à un instant t peuvent ainsi avoir un score embryonnaire différent, car ils ne se seront pas développés de manière similaire. La difficulté tient d’autre part au caractère relatif des classifications embryonnaires que les professionnels doivent appliquer, en ce qu’elles dépendent de la cohorte embryonnaire, autrement dit des embryons présents, ce qui suppose une contextualisation.
L’ensemble de ces éléments amène les professionnels à assumer des décisions sur la seule base de leur connaissance et de leur expertise - qu’ils savent partiels et situés -, et dont l’issue n’est pas certaine, la corrélation entre la classification et le résultat (i. e. une grossesse) ne pouvant être assurée. Or les classifications embryonnaires et les choix opérés déterminent le futur possible des embryons. Dès lors que ces derniers sont classés, ils sont investis d’un sens différent et traités de manière différente. Cela modifie profondément leur statut, les faisant passer d’êtres humains potentiels - des « protopersonnes » - à des « déchets ». Les « beaux » embryons vont bénéficier de tous les soins et attentions des professionnels. Ils sont scrutés, maintenus au chaud et, dans l’obscurité des incubateurs, placés dans un milieu de culture adapté à leur développement. À l’inverse, les embryons considérés comme étant de mauvaise qualité sont placés à part et, en l’absence d’un projet parental, sont destinés à la destruction.
IV. Statut juridique et éthique de l'embryon
Le statut de l’embryon et du fœtus fait encore largement l’objet de débats au sein des sciences sociales et reste à ce jour non tranché tant dans les domaines éthique, philosophique ou encore juridique. C’est d’ailleurs l’une des questions les plus sensibles de l’actualité et l’une des plus controversées en droit contemporain, suscitant de vastes polémiques.
L’embryon est donc une sorte d’« entité flottante », un être ambigu qui fait figure d’hybride face à la traditionnelle distinction entre les choses et les personnes au regard d’un droit ne connaissant pas dans ce domaine de catégorie intermédiaire. C’est pour cette raison que cet inclassable embryon a été désigné par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) comme une « personne humaine potentielle », notion discutée et ambiguë, mais que le Comité a néanmoins maintenue en tant que concept éthique. Il est donc à ce titre protégé non pas parce qu’il est une personne, mais parce qu’il peut en devenir une.
L’anthropologie a beaucoup analysé l’impact des techniques de visualisation, en particulier l’échographie, sur l’image de l’être prénatal comme « isolat », séparé du corps féminin dans lequel il était autrefois enclos et enfoui. L’AMP et en particulier la FIV (fécondation in vitro) qui a pour conséquence de dissocier physiquement l’embryon de la femme transforment de manière radicale cette situation et accentuent cette représentation de l’embryon « isolé ». Cependant, l’observation ethnographique des pratiques d’AMP révèle que l’embryon est en réalité toujours pris dans des réseaux relationnels. Relations, d’une part, à des professionnels qui ont à un certain moment, du fait de leur statut, le pouvoir de sélectionner, détruire ou conserver cet embryon. D’autre part, et surtout, en référence à la parenté, à l’ensemble des personnes impliquées dans la procréation, l’engendrement et/ou la filiation et qui de ce fait, ont elles aussi un ensemble de pouvoirs et de devoirs à l’égard de cet embryon.
V. Approches théoriques de l'étude de l'embryon
L’être prénatal fait l’objet en philosophie, théologie et droit d’une immense littérature, qui s’efforce de définir son statut ontologique. Ces travaux sont orientés à la fois par les controverses sur l’avortement et par la problématique croissante de la recherche sur l’embryon.
Dès les années 1980 et 1990, les travaux dans la littérature féministe montrent la nouvelle prééminence de l’être prénatal dans l’imaginaire public et la société. Avec le développement des nouvelles technologies, en particulier des techniques d’imagerie médicale comme l’échographie, l’image de l’être prénatal est devenue un lieu commun. Cette littérature féministe américaine et européenne a donné une large part aux approches militantes. L’arrivée de ces nouvelles techniques est en effet perçue principalement à travers ses effets pervers et analysée le plus souvent comme un nouveau pouvoir masculin pour maitriser le pouvoir féminin. Ces études ont tendance à isoler l’être prénatal de toutes relations sociales, le comparant à un astronaute flottant dans l’espace, autonome et complètement séparé de la femme enceinte.
Un deuxième grand ensemble de recherches appréhende l’embryon et les techniques (échographie, FIV) sous l’angle du contraste entre les systèmes de valeurs et de représentations de l’individu dans les sociétés traditionnelles holistes et les sociétés modernes individualistes.
Dès les années 1990, un nouvel ensemble de recherches féministes s’efforce de replacer l’embryon dans un réseau relationnel et se centre sur l’expérience de la grossesse. Nombre de féministes se sont ainsi attachées à étudier l’émergence du « sujet fœtal » (fetal subject) dans la société en ne se centrant plus uniquement sur sa dimension biologique. Leur but est de repenser la reproduction d’une manière qui prenne en compte tous les participants, en reconnaissant que leurs relations sont culturelles, historiques, et donc variables dans le temps et dans l’espace. Elles étudient les processus itératifs par lesquels les individus et leurs réseaux sociaux produisent, ou choisissent de ne pas le faire, de nouveaux membres de la société. De même, elles se sont attachées à montrer que la réalité, issue de l’expérience de l’utilisation des nouvelles techniques, était beaucoup plus complexe. Les femmes, malgré ces technologies censées les aliéner, les intègrent dans leur expérience et arrivent à faire de leur maternité un événement personnel.
Avec le développement croissant de la FIV, de plus en plus de chercheurs se sont ensuite attachés à étudier l’embryon dans le domaine des techniques médicales de procréation. Ils s’efforcent non seulement d’étudier les changements que produisent la FIV et la congélation des embryons, mais ils montrent aussi que ces techniques touchent de manière croissante la vie des personnes à travers le monde.
En raison de l’augmentation des stocks d’embryons congelés, des chercheurs ont alors étudiés l’expérience et le raisonnement des personnes confrontées à ces embryons hors d’un projet parental. Ces approches essaient pour la plupart de déterminer les facteurs possibles (âge, sexe, origine sociale, religion, etc.) qui influenceraient les représentations de l’embryon et le choix de leur devenir une fois congelés. Les travaux suggèrent que la décision finale ne se résume pas aux seuls points de vue moral ou religieux que ces personnes peuvent avoir sur l’embryon. Elle découle aussi de nombreux paramètres personnels et familiaux (âge, situation financière, état de santé, etc.) ainsi que d’attitudes relatives au milieu médical et scientifique (confiance ou non à l’égard des médecins et des scientifiques, sentiment de devoir contribuer à la recherche ou non, etc.). Ces travaux montrent en particulier que la représentation de l’embryon est le principal élément décisionnel du devenir des embryons congelés et que ces choix peuvent évoluer dans le temps.
VI. L'approche relationnelle de l'embryon
Une société, d’après Mauss, est un « tissu concret de relations » dont la plupart sont à un certain degré instituées, inscrites dans la temporalité, référées à des valeurs et des significations communes permettant aux individus d’agir en référence à des règles. Il est donc toujours artificiel de séparer l’individu du « tout » concret qu’est la société dont il participe comme personne, c’est-à-dire comme agent des actes humains, car ses façons d’agir supposent un minimum de sens partagé. Pour résumer, les statuts modalisent des manières d’agir, ils sont « relationnels » et ne sont pas des attributs intrinsèques des individus, même acquis.
Loin d’appréhender l’embryon comme un être « isolé », en ne prenant en compte que ses attributs intrinsèques, ses propriétés ou ses caractères internes, nous étudierons son statut « relationnel », c’est-à-dire les relations que d’autres personnes, possédant elles-mêmes un statut, peuvent entretenir avec lui. Ces relations sont variables, mais sont elles-mêmes référées à des normes et des règles communes, en particulier à l’ensemble des dispositifs juridiques qui peuvent changer et être contradictoires. De même, s’intéresser au statut relationnel de cet être ne signifie pas pour autant oublier le corps, mais signifie que le corps lui-même peut être abordé comme « un ensemble de relations ». Quant au droit, il n’existe que mis en œuvre et s’actualise donc toujours dans les relations sociales. La relation qu’on entretient avec l’embryon est modulée par la manière dont la loi le définit, tout en prenant en compte le fait que le monde social évolue et construit des statuts. De même, la manière dont les soignants, géniteurs et/ou parents perçoivent l’embryon et les qualités qu’ils lui attribuent, déterminent leurs comportements avec lui. Les représentations modalisent les systèmes d’attente, et inversement.
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