Introduction
L'infertilité, définie comme l'incapacité d'un couple sexuellement actif sans contraception d'obtenir une grossesse après un an, touche environ 15 % des couples, représentant environ 60 000 nouveaux cas par an en France. Parmi ces cas, 20 % sont d'origine masculine stricte et 40 % sont mixtes, incluant un facteur masculin. Les causes immunologiques, bien que souvent évoquées, nécessitent une confirmation constante. La présence d'anticorps anti-spermatozoïdes (ASA) chez l'homme ou la femme n'est pas systématiquement synonyme de stérilité. Cependant, leur impact sur la fertilité est indéniable, justifiant une exploration approfondie et une prise en charge adaptée.
Infertilité Immunologique d'Origine Masculine
La stérilité d'origine immunitaire se caractérise par la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes. Ces anticorps ne sont pas intrinsèquement des générateurs de troubles de la fécondité, mais ils peuvent y contribuer en association avec d'autres facteurs. On les retrouve chez moins de 1 % des couples fertiles, mais leur prévalence augmente significativement chez les hommes inféconds (3 à 15 %), les sujets ayant subi une infection ou une intervention chirurgicale (30 %), les couples présentant un test post-coïtal anormal (40 %), les éjaculats comportant des agglutinats spontanés vrais (50 %), et les sujets vasectomisés (60 %).
L'immunité anti-sperme peut être un facteur d'infertilité masculine. Souvent, il n'y a ni antécédents pathologiques ni anomalies à l'examen génital, et seule l'agglutination spontanée des spermatozoïdes dans l'éjaculat suggère une auto-immunisation anti-sperme. L'évaluation du facteur immunologique masculin ne devrait commencer que lorsque les autres facteurs ont été exclus.
Physiopathologie
L'auto-immunisation peut s'expliquer par le concept d'antigène exclu. Les marqueurs antigéniques spécifiques des spermatozoïdes n'apparaissent chez l'homme qu'à la puberté, après le développement de la tolérance aux "self-antigènes". Les spermatozoïdes sont normalement protégés du système immunitaire par la barrière hémato-testiculaire, formée de jonctions serrées entre les cellules de Sertoli dans les tubes séminifères.
La rupture de cette barrière permet le passage de cellules immunocompétentes vers le tractus séminifère et/ou la transudation d'antigènes spermatiques vers le tissu interstitiel, ce qui entraîne une auto-immunisation. Les lésions testiculaires, épididymaires ou déférentielles (traumatismes, torsion, biopsie, tumeurs malignes, obstructions) peuvent toutes provoquer cette rupture.
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Les anticorps anti-sperme, présents chez les hommes et les femmes, peuvent être de la classe des IgG, IgA ou IgM. Les IgA sont les anticorps agglutinants du sperme dans le sperme et le mucus cervical. Ils sont fabriqués dans la muqueuse cervicale et l'épididyme et sont responsables des troubles d'interaction entre le sperme et le mucus cervical.
Facteurs de Risque et Causes
Plusieurs facteurs peuvent favoriser l'apparition d'anticorps anti-spermatozoïdes en provoquant la rupture de la barrière hémato-testiculaire :
- Traumatismes chirurgicaux : Cures de hernies inguinales, vasectomie (entraînant une distension épididymaire et une possible extravasation de spermatozoïdes).
- Anomalies congénitales : Régression unilatérale ou bilatérale du canal de Wolff.
- Infections du tractus génital : Le rôle précis de Chlamydia trachomatis reste débattu.
- Autres : Torsion testiculaire, biopsie testiculaire, malignité.
- Infections testiculaires et traumatismes testiculaires.
Bien que la relation entre la rupture de la barrière hémato-testiculaire et la production d'anticorps soit démontrée, les femmes peuvent également produire des anticorps anti-spermatozoïdes après un rapport sexuel, bien que cela soit rare.
Diagnostic
L'évaluation initiale d'un homme consultant pour infertilité doit comprendre un interrogatoire systématisé, un examen physique réalisé par un urologue ou un spécialiste de la reproduction masculine, et au moins deux spermogrammes (si le premier examen révèle des anomalies). L'interrogatoire doit explorer les antécédents familiaux, les antécédents de fertilité, les antécédents personnels ayant un impact sur la fertilité, les habitudes de vie, les traitements, les symptômes et les difficultés sexuelles du couple. L'examen physique évalue les signes d'hypogonadisme, les caractères sexuels secondaires et l'état des testicules, des canaux déférents et de l'épididyme.
Examens Complémentaires
En fonction des résultats de l'évaluation initiale, des examens complémentaires peuvent être prescrits :
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- Spermogramme: Analyse des paramètres microscopiques du sperme (concentration, mobilité, morphologie, vitalité, recherche d'agglutinats et de cellules rondes).
- Échographie scrotale : Recommandée chez tout homme infertile pour rechercher des anomalies testiculaires (microlithiases, hypotrophie) ou épididymaires.
- Échographie pelvienne endorectale : Utile en cas de suspicion d'azoospermie excrétoire ou d'obstruction des canaux éjaculateurs.
- Bilan hormonal : Dosage de la testostérone sérique et de la FSH (en cas de testostérone basse, dosage de la LH et de la prolactine). L'inhibine B peut être prescrite en complément de la FSH pour l'exploration de la spermatogenèse.
- Spermoculture : Recommandée en cas d'antécédents infectieux génito-urinaires, d'anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie) ou de la biochimie du plasma séminal.
- MAR-test et Immuno-billes : Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes. Sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines : Utile en cas de suspicion d'éjaculation rétrograde.
- Test post-coïtal : Examen microscopique du mucus cervical après un rapport sexuel pour évaluer la présence et la mobilité des spermatozoïdes.
- Test de migration-survie des spermatozoïdes : Évaluation de la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants après sélection par gradient de densité.
- Tests d'intégrité de l'ADN spermatique : (SCSA, TUNEL) Leur place dans le bilan de l'homme infertile n'est pas encore clairement définie.
- Caryotype et recherche de microdélétions du chromosome Y : Indiqués en cas d'altérations sévères de la concentration de spermatozoïdes.
- Évaluation du gène CFTR : En cas de suspicion d'agénésie bilatérale ou unilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.
Techniques de mise en évidence des anticorps anti-spermatozoïdes
Les anticorps anti-spermatozoïdes peuvent être recherchés par deux types de méthodes :
- Méthodes indirectes : Recherche d'anticorps libres dans divers milieux biologiques (plasma séminal, sérum, liquide folliculaire, glaire cervicale). Exemples : Test post-coïtal, Sperm Cervical Mucus Contact (SCMC), Test de pénétration croisé in vitro sperme-glaire (TPG in vitro).
- Méthodes directes : Révèlent les anticorps fixés sur les spermatozoïdes du sujet. Exemples : Spermagglutination (Tray agglutination test (TAT), Radioimmunassay (RIA)), Réaction d'agglutination mixte anti-immunoglobuline (MAR test), Fixation d'immunobilles (immunoglobulin binding test (IBT)), Technique immunoenzymatique type ELISA.
Le MAR-test détecte les IgA en se liant à des billes de latex. Si le pourcentage de spermatozoïdes attachés est supérieur à 50 %, le test est positif. Immunobeads détecte les IgG et IgA. Il est plus complexe et spécifique car il permet de savoir à quelle partie du sperme les anticorps se fixent. Une valeur supérieure à 20 % est indicative d'un test positif.
Effets des Anticorps Anti-Spermatozoïdes sur la Fertilité
La présence d'anticorps anti-sperme dans les couples a souvent été associée à une baisse de la fertilité. Ces anticorps peuvent affecter la fertilité de plusieurs manières :
- Diminution des paramètres spermatiques: affectant la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes.
- Altération de la pénétration du mucus cervical: Les anticorps IgA peuvent interférer avec la capacité des spermatozoïdes à traverser le mucus cervical.
- Inhibition de l'interaction sperme-ovocyte: Empêchant la fixation et la pénétration de l'ovule par le spermatozoïde.
- Effet délétère sur le développement embryonnaire et l'implantation: Les ASA peuvent altérer le développement embryonnaire et son implantation au niveau de l’endomètre de la femme.
Traitements
Bien qu'il n'existe pas de traitement universellement efficace, plusieurs approches peuvent être envisagées :
- Traitements immunosuppresseurs : Corticostéroïdes à fortes doses pour réduire temporairement la quantité d'anticorps. Cependant, leur utilisation doit être pesée en raison des effets secondaires potentiels.
- Lavage du sperme : Préparation de l'échantillon de sperme pour réduire la quantité d'anticorps anti-spermatozoïdes avant l'insémination artificielle ou la fécondation in vitro.
- Insémination intra-utérine (IIU) : Dépasse la barrière du mucus cervical, site principal d'action des anticorps anti-sperme. Associée à des techniques de sélection de spermatozoïdes mobiles.
- Fécondation in vitro (FIV) : Peut être envisagée lorsque d'autres traitements ont échoué. Le taux de fécondation peut être baissé si plus de 70 % des spermatozoïdes sont recouverts d'immunoglobulines, surtout de type IgA.
- Micro-injection (ICSI) : Injection directe d'un spermatozoïde dans l'ovocyte, contournant ainsi les problèmes liés à l'interaction sperme-ovocyte.
Si une gestation naturelle est tentée, le traitement de choix sera un traitement immunosuppresseur, pour lequel l’homme se verra prescrire des corticostéroïdes à fortes doses qui réduiront (mais n’élimineront pas complètement) temporairement la quantité d’anticorps. Si des techniques de reproduction assistée, l’insémination artificielle ou la fécondation in vitro, doivent être réalisées, le traitement de choix est le lavage du sperme.
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La médecine de la reproduction est actuellement en mesure d’apporter une solution à de nombreux problèmes qui peuvent être à l’origine de l’infertilité. Dans le cas des anticorps anti-spermatozoïdes, il existe des traitements et des techniques de laboratoire qui permettent de résoudre le « fossé » et de poursuivre la route pour atteindre l’objectif d’être parents.
Contraception Basée sur les Anticorps Anti-Spermatozoïdes
Un domaine de recherche prometteur concerne le développement de contraceptifs basés sur les anticorps anti-spermatozoïdes. Des scientifiques américains tentent de mettre au point un contraceptif à base d'anticorps anti-spermatozoïdes, inspirés par les anticorps identifiés chez certaines femmes atteintes d'infertilité immunitaire. Ces anticorps piègent activement les spermatozoïdes mobiles dans le mucus et les empêchent d'atteindre l'ovule. Les pistes d'administration incluent le film à dissolution rapide et les anneaux intravaginaux. Cette approche pourrait offrir une alternative aux contraceptifs hormonaux féminins, souvent critiqués pour leurs effets secondaires, et favoriser un retour plus rapide à la fertilité après l'arrêt de la contraception.
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