Introduction
L'infertilité est un problème de santé publique important, affectant environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer. Elle se définit par l'absence de conception après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers non protégés. Les chances de concevoir naturellement diminuent avec l'âge, passant de 25 % à 25 ans à seulement 6 % à 40 ans. Parmi les causes d'infertilité, les anticorps anti-spermatozoïdes (AAS) jouent un rôle significatif. Cet article explore la nature des AAS, leurs mécanismes d'action, les méthodes de diagnostic et les traitements disponibles pour surmonter l'infertilité associée à ces anticorps.
Que sont les Anticorps Anti-Spermatozoïdes ?
Les anticorps anti-spermatozoïdes (AAS) sont des immunoglobulines, des protéines présentes dans le sang, chargées d'identifier et de neutraliser les agents étrangers. Chez l'homme, il existe cinq types d'immunoglobulines : IgA, IgD, IgE, IgG et IgM, chacune ayant une fonction spécifique et une localisation particulière dans l'organisme.
En règle générale, les spermatozoïdes sont isolés par une barrière hémato-testiculaire (cellules de Sertoli réunies par des jonctions très serrées) qui protège la production des spermatozoïdes des substances qui circulent dans les capillaires sanguins.
Facteurs de Risque Favorisant l'Apparition des AAS
Les facteurs de risque qui facilitent l’apparition des anticorps anti-spermatozoïdes sont ceux qui provoquent la rupture de la barrière hémato-testiculaire en affaiblissant les liens entre les cellules de Sertoli. Bien que la relation entre la rupture de la barrière hémato-testiculaire et la production d’anticorps soit plus que démontrée, l’homme n’est pas le seul à pouvoir développer ce type d’anticorps. Les femmes, bien que ce soit très rare, peuvent produire des anticorps anti-spermatozoïdes après un rapport sexuel.
Diagnostic des Anticorps Anti-Spermatozoïdes
La présence ou l’absence d’anticorps anti-spermatozoïdes n’est pas quantifiable dans une analyse basique du sperme. On peut y observer une agglutination (formation d’amas) de spermatozoïdes qui peut être considérée comme normale selon le nombre d’échantillons ou le type d’agglutination. Bien que pour détecter quantitativement les anticorps anti-spermatozoïdes, il existe différents tests basés sur l’union des particules marquées aux anticorps anti-spermatozoïdes dans l’éjaculat. Actuellement, nous pouvons trouver le Mar-test, qui détecte les IgA en se liant à des billes de latex, si le pourcentage de spermatozoïdes attachés est supérieur à 50 % le test est positif. Immunobeads, détecte les IgG et IgA ; il est plus complexe et plus spécifique car il permet de savoir à quelle partie du sperme les anticorps se fixent ; dans ce test on utilise des particules d’acrylamide marquées et une valeur supérieure à 20 % est déjà indicative d’un test positif.
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Techniques de mise en évidence
Les anticorps anti-spermatozoïdes peuvent être recherchés par deux types de méthodes. Les méthodes dites indirectes comportent un premier temps de fixation des anticorps sur des spermatozoïdes de sujets témoins et elle permettent la recherche d'anticorps libres au niveau de différents milieux biologiques : plasma séminal, sérum, liquide folliculaire ou tubaire, glaire cervicale. Les méthodes directes révèlent les anticorps fixés sur les spermatozoïdes du sujet atteint et sont d'une importance particulière d'un point de vue diagnostique et pronostique. C'est le cas des tests "classiques" d'agglutination (MAR-test), fixation d'immunobiles ou "immunoglobulin biding test" (IBT) et technique radio-immunologique.
Méthodes indirectes
- Test pos-coïtal (Simmer-Hunner)
- Sperm Cervical Mucus Contact (SCMC)
- Test de pénétration croisé in vitro sperme -glaire (TPG in vitro)
Méthodes directes
- Spermagglutination (anticorps anti-sperme circulants): technique de micro-agglutination (Tray agglutination test) (TAT) (Friberg, 1974 ) et Radioimmunassay (RIA).
Les techniques d'agglutination sont les plus anciennement utilisées. L'agglutination des spermatozoïdes a lieu quand un anticorp portant au moins deux sites actifs se fixent par chacun de ses sites, sur des cellules séparées. Selon la localisation de l'antigène à la surface des spermatozoïdes, l'agglutination peut se faire par la tête, par le flagelle, ou impliquer toute la cellule. Les techniques microscopiques en plaque ont l'avantage de dépister tous les types d'anticorps agglutinants et d'utiliser de faibles quantités de réactifs ce qui les rend applicables à tous les liquides biologiques. L'existence d'un facteur immunologique peut être évoquée quand existe des taux éléves d'anticorps circulants agglutinants [titre >= 1:32 et 1:64 ; (de Almeida, 1985) ].
- Sperme immobilisation et spermatoxité. En général ces tests sont moins sensibles que le test d'agglutination. L'existence d'un facteur immunologique peut être évoquée quand existe des taux éléves d'anticorps spermatoxiques (titre >= 30 par 100 spermatozoïdes tués spécifiquement)
- Réaction d'agglutination mixte anti-immunoglobuline (MAR test) (Jager et coll, 1978). Des globules rouges humains rhésus positif, sensibilisés avec une IgG humaine anti-Rh, sont mélangés avec le sperme à étudier et avec un antisérum de lapin. Dans le cas où il existe des anticorps spécifiques fixés sur les spermatozoïdes; il se forme des agglutinats mixtes, globules rouges-spermatozoïdes, les antiglobulines de lapin servant de pontage.
- Fixation d'immunobilles, ou "immunoglobulin binding test" (IBT) (Clarke et coll., 1985). C'est une méthode très spécifique et reproductible utilisant des microbilles de polyacrylamide. Cette méthode apparaît néanmoins beaucoup plus sensible et spécifique que les techniques d'agglutination et d'immobilisation, tout en étant corrélée à la clinique.
- Technique immunoenzymatique type ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay). En effet cette technique révèle des systèmes antigène-anticorps autres que ceux de surface dont l'implication dans les états d'infertilité n'est pas encore demontrée.
Traitements de l'Infertilité Liée aux Anticorps Anti-Spermatozoïdes
La médecine de la reproduction offre plusieurs solutions pour les problèmes d'infertilité causés par les AAS.
Traitement Immunosuppresseur
Si une gestation naturelle est tentée, le traitement de choix sera un traitement immunosuppresseur, pour lequel l’homme se verra prescrire des corticostéroïdes à fortes doses qui réduiront (mais n’élimineront pas complètement) temporairement la quantité d’anticorps.
Techniques de Reproduction Assistée (TRA)
Si des techniques de reproduction assistée, l’insémination artificielle ou la fécondation in vitro, doivent être réalisées, le traitement de choix est le lavage du sperme. Pendant le traitement de l’échantillon de sperme, celui-ci sera préparé de manière à réduire la quantité d’anticorps anti-spermatozoïdes, en utilisant l’échantillon préparé pour l’insémination artificielle ou la fécondation in vitro.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'IUI est utilisée pour le traitement de l'infertilité masculine de cause immunologique, parce qu'il dépasse la barrière du mucus cervical, qui est le principal site d'anticorps anti-sperme. Ces manipulations associent à la technique de sélection de spermatozoïdes mobiles, par des techniques de migration (laine de verre, sérum-albumine bovine, gradient de percoll). Néanmoins, les résultats sont très controversés. Francavilla et coll, 1992, ont observé l'inefficacité d'IUI quand les anticorps anti-sperme concernent tous les spermatozoïdes, indépendamment de la qualité du sperme.
Fécondation In Vitro (FIV)
Le taux de fécondation est significativement baissé quand plus de 70% de spermatozoïdes inseminés sont recouverts d'immunoglobulines.- surtout de type IgA (De almeida et coll, 1989). Il a été démontré par De Almeida et coll., 1987 que le liquide folliculaire pouvait contenir des anticorps antispermatozoïdes sans que cela altère la fécondation in vitro. Dans ces conditions, il est logique d'envisager la fécondation in vitro comme une possibilité de thérapeutique avec les mêmes réserves énoncées précédemment par rapport à des séries comparées (Frydman, 1987).
Microinjection (ICSI)
Constitue une perspective d'avenir; après sélection des spermatozoïdes et décoronisation des ovocytes, la micro-injection de spz est réalisée sous la zone pellucide ou dans l'ovocyte.
Autres causes de l'infertilité masculine
Les anomalies de nombre (oligozoospermie, azoospermie), de mobilité (asthénozoospermie), de forme (tératozoospermie) des spermatozoïdes, troubles de l'éjaculation, infertilité après traitement (radio ou chimiothérapie) ou infection (orchite, épididymite)…plus rarement causes hormonales. Ces anomalies du sperme peuvent s'observer suite à différentes pathologies comme : la cryptorchidie, les antécédents infectieux (orchites, épididymites, prostatite), torsion de cordon spermatique, cure de hernie inguinale, varicocèle ou malformation congénitale (hypo ou épispadias).
Exploration Initiale de l'Infertilité Masculine
L’évaluation initiale d’un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l’absence de grossesse après un an de rapports non protégés (GR A). Elle doit comprendre :
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- Interrogatoire systématisé: antécédents familiaux, antécédents de fertilité de l’homme hors couple, antécédents personnels du patient pouvant avoir un impact sur sa fertilité, ses habitudes de vie, ses traitements, ses symptômes et les éventuelles difficultés sexuelles du couple ;
- Examen physique général: pour évaluer les signes d’hypogonadisme et les caractères sexuels secondaires ;
- Examen physique scrotal: par un urologue ou un andrologue pour évaluer (i) le volume et la consistance des testicules, (ii) les canaux déférents et les épididymes à la recherche d’une absence totale ou partielle ou des nodules, et (iii) la présence de varicocèle ;
- Spermogrammes: d’effectuer 2 spermogrammes, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), si le premier présente au moins une anomalie ;
- Échographie scrotale systématique: pouvant être complétée par une échographie pelvienne endorectale selon la clinique ;
- Bilan hormonal: comportant au moins une détermination de la testostérone sérique et de FSH ; si la testostérone est basse, la LH permettra de différencier hypogonadisme hypogonadotrope (central) et hypogonadisme périphérique ;
- Caryotype: chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤10,106/ml ;
- Évaluation des microdélétions du chromosome Y: chez les hommes infertiles ayant une concentration de spermatozoïdes ≤1,106/ml ;
- Évaluation du gène CFTR: en cas de suspicion d’agénésie bilatérale ou unilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.
Facteurs de Risque Modifiables
- Consommation tabagique : Des réductions de la concentration et de la mobilité spermatiques, une réduction de l’activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés. Des preuves suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac. Un potentiel effet mutagène a été suggéré.
- Consommation de cannabis.
- Consommation de boissons alcoolisées : en quantifiant la consommation (nombre de verre par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).
Examens Complémentaires
Une évaluation complète par un urologue doit être effectuée si l’évaluation initiale révèle un examen physique anormal, ou des difficultés sexuelles masculines. Si l’évaluation initiale comportant les 3 éléments : interrogatoire+examen clinique+1 spermogramme ne montre pas d’anomalie, il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires, sauf en cas d’infertilité inexpliquée (bilan de base féminin et masculin négatif).
L’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule, d’autant plus qu’existent d’autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique), voire de façon systématique.
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