Introduction
Les contractions utérines sont un phénomène physiologique essentiel pendant la grossesse et l'accouchement. Elles permettent l'expulsion du fœtus et du placenta. Cependant, des anomalies de ces contractions peuvent survenir, entraînant diverses complications. Cet article explore les causes de ces anomalies et les traitements disponibles.
Comprendre les Contractions Utérines Normales
Avant d'aborder les anomalies, il est crucial de comprendre le déroulement normal des contractions utérines. Les contractions dites normales sont intermittentes, régulières toutes les 3 à 5 minutes, douloureuses et durent 40 à 60 secondes. Elles sont précédées par des contractions de fin de grossesse, indolores, qui permettent le plus souvent la maturation du col.
Rôle des Contractions Utérines dans le Cycle Menstruel et la Grossesse
Au début du cycle menstruel, les contractions utérines favorisent l’expulsion du tissu menstruel. Elles facilitent également l’ascension des spermatozoïdes, augmentant les chances de grossesse. Durant la deuxième moitié du cycle, les contractions tendent à disparaître, préparant l’utérus à l’implantation de l’embryon.
Évaluation de la Contractilité Utérine
Une technique validée permet d’évaluer les contractions utérines par vidéo échographie vaginale, réalisée juste avant le transfert embryonnaire, en complément des valeurs de progestérone. Cette contractilité peut être mesurée en mode bidimensionnel ou tridimensionnel. Il a été constaté que la contractilité mesurée est associée à des niveaux bas de progestérone, ce qui permet de distinguer les patientes ayant des contractions dues à un déficit en progestérone, de celles ayant des contractions dues à une irritabilité musculaire, comme en cas d’endométriose.
Causes des Anomalies de la Contraction Utérine
Plusieurs facteurs peuvent perturber le déroulement normal des contractions utérines, entraînant des anomalies.
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Dystocie Dynamique
La dystocie dynamique, ou anomalies de la dynamique utérine, est une cause fréquente de travail prolongé ou arrêté. Elle peut être due à :
- Surdistensions utérines : Hydramnios (excès de liquide amniotique) ou grossesse gémellaire.
- Facteurs mécaniques : Obstacles mécaniques empêchant la dilatation du col, tels que des malformations fœtales avec excès de volume localisé (hydrocéphalie, etc.).
- Anomalies de la fibre utérine elle-même.
- Décollement prématuré du placenta normalement inséré : S'accompagne souvent de phénomènes d'hypertonie utérine.
- Mauvaise utilisation des ocytociques : Une hypercinésie de fréquence avec un certain degré d’hypertonie n'est pas synonyme de travail accéléré.
Dystocie de Démarrage
La dystocie de démarrage se manifeste par des contractions utérines intenses, régulières et douloureuses sans modification du col ou n’entraînant qu’une dilatation très lente (plus de 10 heures pour arriver à 3 centimètres) avec un col effacé. Ce phénomène peut survenir lors d'un travail spontané ou artificiellement provoqué.
Spasme du Col
Le spasme du col en cours de travail peut s’observer en l’absence d’anesthésie péridurale. Il est une conséquence de la douleur, majorée par l’anxiété et l’agitation. La douleur provoque un spasme cervical, lui-même responsable d’anomalies contractiles de l’utérus, causes de stagnation de la dilatation et d’accentuation de la douleur.
Facteurs Iatrogènes
Une mauvaise utilisation des ocytociques, visant à stimuler les contractions, peut paradoxalement entraîner une dystocie. Il est crucial d'assurer un repos compensateur suffisant entre les contractions pour garantir leur efficacité.
Autres Facteurs
- Antécédents: Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable. Un antécédent d'utérus cicatriciel nécessite une discussion approfondie des risques et bénéfices du déclenchement artificiel du travail.
- Présentation anormale : Position transverse du fœtus.
- Syndrome d’agglutination du col : Le col, réduit à un orifice minuscule ne faisant aucune saillie, est difficile à repérer au doigt.
Diagnostic des Anomalies de la Contraction Utérine
Le diagnostic repose sur plusieurs éléments :
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- Interrogatoire : Antécédents obstétricaux, déroulement de la grossesse actuelle.
- Examen clinique : Évaluation du col (dilatation, effacement, consistance), appréciation de la présentation fœtale.
- Monitorage fœtal continu : Indispensable dès le début du travail, surtout en cas de déclenchement artificiel. Permet d'évaluer la fréquence cardiaque fœtale (FCF) et les contractions utérines.
- Échographie : Permet de confirmer le type de présentation, réaliser une biométrie fœtale, localiser le placenta, apprécier la quantité de liquide amniotique et vérifier l’engagement de la tête fœtale. L'échographie en salle de naissance peut être utile pour préciser la présentation, la localisation du placenta, le type de présentation et l’engagement.
Utilisation de la Tocographie
La tocographie est une méthode de surveillance de l'activité utérine qui enregistre la fréquence et la durée des contractions. Elle ne mesure pas la pression intra-utérine. Le Doppler est la méthode la plus répandue d'évaluation du rythme cardiaque fœtal.
Microprélèvement au Scalp
Le microprélèvement au scalp fœtal est une technique qui consiste à prélever une goutte de sang sur le scalp du fœtus pour mesurer son pH. Cette mesure permet d'évaluer l'état d'oxygénation du fœtus et de détecter une éventuelle acidose. Il est utilisé en complément du monitorage fœtal en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Traitements des Anomalies de la Contraction Utérine
La prise en charge des anomalies de la contraction utérine dépend de la cause sous-jacente et de l'état de la mère et du fœtus.
Conduite Générale
- Anesthésie péridurale : Elle doit s’imposer comme faisant partie de l’arsenal thérapeutique indispensable de la dystocie.
- Réévaluer l'indication du déclenchement : En cas de dystocie de démarrage survenant lors d'un déclenchement, il faut se demander si l'indication était judicieuse.
- Surveillance attentive : Une surveillance attentive est primordiale pour détecter tout signe de souffrance fœtale ou de complication maternelle.
- Hydratation : Assurer une hydratation adéquate de la mère.
- Positionnement : Encourager la mobilité et les changements de position pour favoriser la progression du travail.
Traitements Médicamenteux
- Ocytociques : En cas d'hypocinésie (contractions insuffisantes), une perfusion d'ocytocine peut être utilisée pour stimuler les contractions. Il est crucial de surveiller attentivement la réponse à l'ocytocine pour éviter une hyperstimulation.
- Tocolytiques : Dans certains cas de menace d'accouchement prématuré, des médicaments tocolytiques peuvent être administrés pour freiner les contractions et retarder l'accouchement.
- Prostaglandines : L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
Interventions Non Médicamenteuses
- Rupture des membranes : En cas d'hypocinésie, s'assurer que les membranes ont bien été rompues. Sinon, il faut le faire.
- Sonde de Foley : L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail.
Accouchement Assisté
- Forceps ou ventouse : Dans certains cas de dystocie en phase d'expulsion, l'utilisation de forceps ou d'une ventouse peut être nécessaire pour aider à la naissance.
- Césarienne : La césarienne est indiquée en cas de disproportion fœto-pelvienne, de souffrance fœtale aiguë, de présentation anormale ou d'échec des autres méthodes.
Prise en Charge Spécifique de la Dystocie des Épaules
La dystocie des épaules est une urgence obstétricale. La manœuvre de Jacquemier est la conduite à tenir devant une dystocie vraie des épaules.
Conduite à Tenir en Cas de Rupture Prématurée des Membranes
En cas de rupture prématurée des membranes avant terme (≤ 36 semaines d’aménorrhée), un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré en l’absence d’infection.
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Interventions à Proscrire
- L’administration de morphiniques neuroleptiques et antispasmodiques : Doit être prohibée car inutile ou dangereuse.
- L’usage désinvolte des bêtamimétiques : Mauvaise habitude qu’il faut combattre.
- Les dilatations forcées du col au doigt ou les incisions sur un col récalcitrant : Sont également prohibées.
- Les méthodes d’anesthésie générale, éventuellement combinées au gamma-OH : Doivent être abandonnées, car dangereuses pour la mère et pour l’enfant.
Importance du Soutien Émotionnel
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré ou de dystocie est angoissant. Il est important de ne pas rester seule, de se faire aider, de consulter si besoin une psychologue et/ou de partager ses états d'âme. La présence d’un personnel de santé auprès de la femme en travail diminue l’angoisse de la parturiente et permet un accouchement plus physiologique.
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