L'anesthésie joue un rôle crucial dans la gestion de la douleur lors des interventions chirurgicales et de l'accouchement. Parmi les différentes techniques disponibles, l'anesthésie générale et l'anesthésie péridurale sont couramment utilisées, parfois même en combinaison. Cet article explore les risques et les avantages de l'utilisation conjointe de ces deux méthodes.
Introduction à l'Anesthésie Péridurale
La péridurale, ou épidurale, est une technique d'anesthésie loco-régionale très répandue, notamment en obstétrique pour soulager les douleurs de l'accouchement. Près de deux femmes sur trois accouchent en France sous péridurale. Elle consiste à injecter un produit analgésique ou anesthésique via un cathéter introduit dans la zone lombaire, près des nerfs qui transmettent la douleur. L'anesthésie péridurale est souvent conseillée aux femmes qui désirent éviter d'avoir trop mal au moment de l'accouchement. Elle permet d'être moins angoissée et d'accueillir son bébé avec plus de sérénité le jour de sa naissance. Elle est effectuée pour les accouchements par voie basse ou par césarienne.
La pose de la péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres pour placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter.
Techniques d'Anesthésie Loco-Régionale
Plusieurs méthodes d’anesthésie loco-régionale sont utilisées en obstétrique. Parmi celles-ci, on retrouve :
- Péridurale Lombaire Classique : Une aiguille de Tuohy est insérée dans l’espace intervertébral lombaire (L3-L4 ou L4-L5), avec un mandrin liquide en pression constante. Après avoir passé le ligament jaune, une perte de pression se produit sur le mandrin liquide, signalant l’entrée dans l’espace péridural. Le cathéter est ensuite inséré dans l’aiguille, puis l'aiguille est retirée. L’effet est variable selon la concentration de l'anesthésique local (AL). La solution diffuse jusqu’au fond du cul de sac dural caudalement et de façon variable crânialement (selon volume et concentration). Les fibres nerveuses ne réagissent pas toutes de la même manière aux anesthésiques locaux, avec l'ordre de sensibilité suivant : fibres végétatives et thermo-algiques (effet analgésique et hypotenseur), puis fibres sensitives tactiles.
- Rachianesthésie : Réalisation par la progression d’une aiguille de Whitacre de petit calibre dans l’espace périvertébral lombaire sous le cône médullaire (L3-L4, L4-L5), avec passage du ligament jaune puis de la dure-mère, jusqu’au reflux de LCR dans l’aiguille.
- Technique Combinée Rachis-Péridurale : Réalisation d’une péridurale classique avec, avant d’introduire le cathéter, insertion d’une aiguille de rachianesthésie à travers l’aiguille de péridurale, pour traverser la dure-mère et injecter une faible dose d’anesthésiques locaux. On poursuit ensuite la péridurale à l’identique avec insertion du cathéter dans l’espace péridural. Cette technique permet une analgésie rapide grâce à la rachi-anesthésie tout en gardant l’analgésie prolongée par le cathéter.
L'ALR est considérée comme la technique de référence dans l’anesthésie pour césarienne, incluant l'extension d’une analgésie péridurale.
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Anesthésie Générale : Principes et Indications
L'anesthésie générale induit une perte de conscience temporaire, permettant de réaliser des interventions chirurgicales sans douleur ni souvenir pour le patient. Elle implique l'administration de médicaments par voie intraveineuse et/ou inhalatoire, agissant sur le système nerveux central.
Avantages de l'Anesthésie Péridurale
L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. Elle permet d'atténuer les douleurs lors de l'accouchement. Elle permet d'être moins angoissée et d'accueillir son bébé avec plus de sérénité le jour de sa naissance.
Risques et Effets Secondaires de l'Anesthésie Péridurale
La péridurale comporte certaines complications très rares qu'il faut néanmoins connaître.
Effets Secondaires Fréquents et Temporaires:
- Sensation de chaleur dans la partie basse du corps.
- Difficultés à bouger les jambes.
- Tremblements.
- Difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire.
- Baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige.
Complications Rares:
- Maux de tête après l’accouchement (dus à une brèche dans l'espace céphalo-rachidien).
- Infection nosocomiale (situation très exceptionnelle).
- Complications neurologiques (très rares et le plus souvent transitoires).
- Baisse de sensibilité au niveau des membres inférieurs, qui se manifeste par une gêne à la marche, des fourmillements ou des engourdissements (généralement lié à une compression nerveuse durant l'accouchement).
Il est important de signaler tout symptôme inhabituel au personnel médical.
Anesthésie Générale et Péridurale Combinées : Indications Spécifiques
Dans certaines situations, l'anesthésie générale et la péridurale peuvent être utilisées conjointement. Cette approche combinée peut être envisagée pour :
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- Interventions Chirurgicales Longues et Complexes : L'anesthésie générale assure l'immobilité et l'absence de douleur pendant l'intervention, tandis que la péridurale peut être utilisée pour la gestion de la douleur post-opératoire.
- Patients à Risque : Chez les patients présentant des comorbidités (problèmes cardiaques, respiratoires, etc.), une combinaison d'anesthésie générale légère et de péridurale peut réduire les doses de médicaments nécessaires et minimiser les risques associés à chaque technique.
- Accouchements Compliqués : Dans certains cas, une péridurale peut être mise en place pour soulager la douleur du travail, mais une anesthésie générale peut être nécessaire en cas de césarienne d'urgence ou de complications imprévues.
Avantages Potentiels de l'Approche Combinée
- Meilleure Gestion de la Douleur : La péridurale permet de contrôler la douleur post-opératoire de manière plus efficace, réduisant ainsi le besoin d'analgésiques opioïdes et leurs effets secondaires.
- Récupération Plus Rapide : Une gestion optimale de la douleur peut favoriser une mobilisation précoce et une récupération plus rapide après la chirurgie.
- Réduction des Complications : Dans certains cas, l'utilisation combinée peut réduire les risques associés à chaque technique utilisée isolément.
Risques et Inconvénients de l'Approche Combinée
- Complexité Accrue : L'administration conjointe de deux types d'anesthésie nécessite une expertise et une coordination accrues de l'équipe médicale.
- Risques Additifs : Chaque technique anesthésique comporte ses propres risques, et leur combinaison peut potentiellement augmenter le risque de complications.
- Effets Secondaires : Les effets secondaires de chaque technique peuvent se cumuler, entraînant des effets indésirables plus importants.
Contre-Indications
Bien que rare, il existe des contre-indications à la péridurale : troubles de la coagulation apparaissent parfois au cours de la grossesse. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Tatouages et Péridurale
On aurait tendance à penser que l'encre pourrait passer dans le liquide péridural autour de la moelle épinière et que la péridurale ne pourrait être posée aux femmes enceintes qui portent un tatouage. Mais selon le dermatologue Nicolas Kluger, "il n'existe aucune contre-indication à ce que l'anesthésiste pique au travers du tatouage".
Impact sur les Sensations Pendant l'Accouchement
Beaucoup de femmes pensent que l'anesthésie risque de diminuer leurs sensations pendant l'accouchement sous péridurale. Elles craignent particulièrement de ne pas sentir leur bébé naître. Elles s'inquiètent aussi de ne pas réussir à pousser correctement, que l'accouchement soit donc ralentit et que l'équipe soignante ait davantage recourt aux forceps ou aux ventouses. En réalité, si l'anesthésie est bien faite, elle va concerner les sensations de froid et de chaud et surtout la douleur, mais pas les sensations motrices et le toucher. Ainsi, les jambes seront toujours mobiles et la sensation et l'envie de pousser resteront théoriquement intactes. "Ce qui compte, c'est que même si la patiente a moins de sensations, cela n'empêche aucunement la progression du bébé. Ce qui est également très important, c'est qu'elle est bien plus calme, ce qui favorise le bon déroulement de l'accouchement", explique le Dr Gafsou.
Précautions et Surveillance
Une surveillance étroite du patient est essentielle lors de l'utilisation combinée d'anesthésie générale et de péridurale. Cela comprend la surveillance des signes vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène), de la fonction respiratoire et de l'état neurologique.
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