L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles, est une condition qui touche 3 à 4 % des femmes en âge de procréer. Bien qu'elle soit normale à certaines étapes de la vie, comme pendant la grossesse, l'allaitement ou la ménopause, son apparition en dehors de ces périodes nécessite une investigation approfondie. Cet article se concentre sur l'aménorrhée secondaire, ses causes, son diagnostic et les options de traitement disponibles.
Définition et Types d'Aménorrhée
L’aménorrhée est définie par l’absence de menstruations chez une femme en âge d’avoir ses règles ou déjà menstruée. Elle est dite primaire lorsqu'une jeune fille n'a jamais eu ses premières règles après l'âge de 15 ans, ou après les 2 ans suivants la puberté. L'aménorrhée secondaire, quant à elle, se caractérise par l'arrêt des règles pendant plus de trois mois chez une femme qui avait auparavant des cycles menstruels réguliers. C’est la situation la plus fréquente.
Causes de l'Aménorrhée Secondaire
Les causes de l’aménorrhée secondaire sont variées, allant des facteurs physiologiques aux déséquilibres hormonaux, en passant par des conditions médicales sous-jacentes. Il est essentiel d'identifier la cause précise pour mettre en place un traitement approprié.
Causes Physiologiques
- Grossesse et allaitement: La grossesse est la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire. L'allaitement peut également entraîner une aménorrhée temporaire.
- Périménopause et ménopause : Avant la ménopause, une période appelée périménopause peut se manifester par des règles irrégulières, résultant d'une carence en progestérone. La ménopause est un phénomène naturel qui survient lorsque les ovaires cessent leur fonction hormonale et leur production d’ovules, entraînant l'arrêt définitif des règles.
- Activité physique intense et restriction calorique: Une balance énergétique négative, souvent observée chez les athlètes ou les femmes pratiquant une activité physique intense associée à une restriction calorique, peut entraîner une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau.
Causes Hormonales et Endocriniennes
- Dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire: Le dysfonctionnement de l'hypothalamus, dû au stress, à une activité physique intense, à une mauvaise nutrition ou à des troubles mentaux, peut perturber la production de GnRH (gonadotropin-releasing hormone), essentielle à la régulation du cycle menstruel. Des atteintes de l’hypophyse (glande située à l’arrière du crâne, responsable du maintien de l’équilibre hormonal) peuvent également être en cause. Des taux abaissés de FSH, LH, et d'oestradiol accompagnés d'un test aux progestatifs négatif témoignent d'une atteinte hypophysaire.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Le SOPK est un trouble endocrinien fréquent caractérisé par des cycles menstruels irréguliers, une hyperandrogénie (excès d'hormones mâles) et des ovaires polykystiques. Il est souvent associé à une obésité abdominale et à une infertilité.
- Troubles thyroïdiens : Une hyperthyroïdie (taux élevé d’hormones thyroïdiennes) peut entraîner une accélération des fonctions vitales et perturber le cycle menstruel.
- Hyperprolactinémie : Un adénome à prolactine est suspecté lorsque l'aménorrhée est associée à une galactorrhée et une augmentation du taux sanguin de prolactine.
- Insuffisance ovarienne prématurée : Liée à la présence trop peu nombreuse d’ovocytes (gamètes présentes dans les ovaires voués à devenir à termes des ovules). Avant 40 ans, elle est considérée comme précoce.
Causes Utérines
- Anomalies utérines : Des adhérences dans la cavité utérine (bandes de tissus cicatriciels dans l’utérus ou entre ses parois) ou une sténose cervicale du col de l’utérus (un rétrécissement du passage du col de l’utérus) peuvent obstruer le flux menstruel.
- Interventions médicales : Une chirurgie dans la zone utérine (curetage, conisations, IVG…) peut entraîner des complications affectant les menstruations.
Autres Causes
- Médicaments : La prise de certains médicaments, tels que les neuroleptiques, les antidépresseurs, les corticoïdes, les progestatifs, les chimiothérapies, les médicaments traitant l’hypertension ou les antihistaminiques, peut induire une aménorrhée. La pose d’un DIU hormonal (ou la prise de certaines pilules contraceptives) peut également amener à un arrêt des règles.
- Facteurs psychologiques : Un choc psychologique, une dépression ou un stress intense peuvent affecter la régularité des menstruations.
- Maladies chroniques : Certaines maladies chroniques, telles qu'un cancer, une cirrhose, une insuffisance rénale, une hépatite ou une hémochromatose, peuvent être à l’origine d’une absence de règles prolongée.
Diagnostic de l'Aménorrhée Secondaire
Le diagnostic de l'aménorrhée secondaire repose sur une évaluation approfondie de l'histoire médicale de la patiente, un examen clinique et des examens complémentaires.
Anamnèse
L'interrogatoire médical est essentiel pour identifier les facteurs de risque potentiels. Il comprend une évaluation de la régularité des cycles depuis l’adolescence, la prise de médicaments, les troubles du comportement alimentaire, le niveau d'activité physique et les antécédents familiaux de troubles menstruels ou d'infertilité. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer.
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Examen Clinique
L'examen clinique permet d'évaluer le développement mammaire, de rechercher des signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) et d'évaluer l'état nutritionnel de la patiente (taille, poids, IMC). En cas d’aménorrhée primaire, la notion d’anosmie ou d’hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d’une masse pelvienne, en faveur d’une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Les signes de carence nutritionnelle sont la cyanose des extrémités ou un lanugo.
Examens Complémentaires
- Test de grossesse: Il est impératif d'exclure une grossesse devant toute aménorrhée secondaire.
- Bilan hormonal: Le bilan biologique initial comprend les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol et de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie.
- Test aux progestatifs: Un saignement dans les deux semaines suivant l’arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d’un utérus et d’une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine.
- Échographie pelvienne: Elle est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci.
- IRM hypophysaire: En cas d'hypogonadisme hypogonadotrope, l'IRM hypophysaire est le plus souvent normale. Cet examen peut mettre en évidence des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier un adénome à prolactine, un méningiome ou un craniopharyngiome.
- Caryotype: Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope, que l’aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
Traitement de l'Aménorrhée Secondaire
Le traitement de l'aménorrhée secondaire est adapté à la cause sous-jacente. Il vise à rétablir les cycles menstruels réguliers, à traiter les symptômes associés et à prévenir les complications à long terme.
Prise en Charge des Causes Spécifiques
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle : Les conseils diététiques peuvent permettre le retour des cycles. En cas de surpoids et/ou d’obésité, la perte de poids, en particulier dans le SOPK, peut rétablir l’ovulation. Des recommandations de prise en charge de l’aménorrhée hypothalamique ont été publiées, insistant sur l’importance de détailler les apports alimentaires et la dépense énergétique.
- SOPK : Le traitement peut inclure des modifications du mode de vie (perte de poids, activité physique), des médicaments pour réguler les cycles menstruels (pilule contraceptive, progestatifs) et des traitements pour améliorer la fertilité si nécessaire.
- Hyperprolactinémie : Un traitement par agoniste dopaminergique peut diminuer le volume d’un adénome à prolactine, diminuer la sécrétion de prolactine et donc rétablir l’ovulation.
- Anomalies utérines : Une chirurgie peut être envisagée pour rétablir l’écoulement du flux menstruel.
- Tumeurs : Une prise en charge oncologique est nécessaire si une tumeur est à l’origine de l’aménorrhée.
- Facteurs psychologiques : Une prise en charge psychothérapeutique est nécessaire si l’aménorrhée est provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles d’ordre psychologique.
- Médicaments : L’arrêt de certains médicaments peut permettre le retour des règles si l’aménorrhée est causée par leur prise.
Traitement Hormonal Substitutif (THS)
Il est important d’éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d’un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope. Le THS peut être prescrit pour compenser la carence en œstrogènes et prévenir les complications à long terme, telles que l'ostéoporose et les maladies cardiovasculaires.
Impact Psychologique et Prise en Charge
L’aménorrhée peut également avoir un grand impact psychologique (stress, anxiété, dépression) sur la santé mentale, lié à l'absence de menstruations et aux implications sur la santé reproductive. Si vous ressentez des difficultés passagères, du stress ou de l’anxiété, si vous traversez une période de mal-être, un suivi psychologique peut être utile ou nécessaire.
Complications Potentielles de l'Aménorrhée Secondaire
Si elle n’est pas traitée, l'aménorrhée secondaire peut entraîner des complications à long terme, notamment :
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- Infertilité : Les causes d’aménorrhée sont, dans la majorité des cas, associées à une infertilité.
- Ostéoporose : Une carence estrogénique chez l’adolescente induit une diminution du pic de masse osseuse. L’ostéopénie est définie lors de l’ostéodensitométrie par un T score entre - 1 et - 2,5 DS et l’ostéoporose par un T score inférieur à - 2,5 DS.
- Maladies cardiovasculaires : La carence en estrogènes chez la femme jeune est également associée à un risque cardiovasculaire accru. Des études épidémiologiques ont montré que la probabilité de mortalité cardiovasculaire chez les femmes est proportionnelle à l’âge d’arrêt du fonctionnement ovarien.
- Troubles psychologiques : L'aménorrhée peut entraîner du stress, de l'anxiété et de la dépression.
Quand Consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin dans les situations suivantes :
- Absence de règles pendant plus de trois mois chez une femme ayant des cycles réguliers.
- Moins de neuf règles par an.
- Changement brusque dans le schéma des règles.
- Apparition de symptômes associés, tels que des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, une pilosité excessive ou des troubles de la vision.
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