L’aménorrhée, définie par l’absence totale de menstruations chez les femmes, témoigne d’un trouble du cycle menstruel lorsqu’elle survient en dehors des périodes physiologiques telles que la puberté, la grossesse, l’allaitement ou la ménopause. Il est fondamental de comprendre les mécanismes du cycle menstruel pour mieux assimiler les causes possibles de chaque type d’aménorrhée. Les menstruations, élément déterminant du cycle menstruel, sont modulées par un complexe hormonal puissant appelé neuro-hypothalamo-hypophysaire, qui prépare chaque mois le corps à une éventuelle grossesse.
Définition et Types d'Aménorrhée
L’aménorrhée désigne l’absence totale de règles (menstruations) chez les femmes. Elle est dite physiologique avant la puberté, pendant la grossesse et l’allaitement, et après la ménopause. En dehors de ces contextes, elle traduit un trouble du cycle menstruel. On distingue deux types principaux d’aménorrhée :
- Aménorrhée Primaire : Absence des premières règles après l'âge de 16 ans ou après les deux ans suivant le début de la puberté. L'adolescente n'a jamais eu ses règles jusqu'alors.
- Aménorrhée Secondaire : Interruption totale des règles pendant plus de trois mois chez une femme ayant déjà été menstruée mais pas encore ménopausée. Une aménorrhée secondaire correspond à l'absence de règles pendant plus de 3 mois chez une femme qui était précédemment bien réglée.
Causes de l'Aménorrhée Secondaire
Les aménorrhées, qu’elles soient primaires ou secondaires, peuvent être définitives ou transitoires, en fonction de leur cause. Les aménorrhées secondaires sont beaucoup plus fréquentes que les aménorrhées primaires. La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse. Cependant, plusieurs autres facteurs peuvent être en cause :
Causes Uterines ou Ovariennes
- Insuffisance Ovarienne : Liée à la présence trop peu nombreuse d’ovocytes. La ménopause est un exemple naturel d’insuffisance ovarienne. Avant 40 ans, elle est considérée comme précoce.
- Sténose Cervicale du Col de l’Utérus : Un rétrécissement du passage du col de l’utérus.
- Adhérences dans la Cavité Utérine : Bandes de tissus cicatriciels dans l’utérus ou entre ses parois.
Causes Hormonales et/ou Endocriniennes
- Atteinte de l’Hypophyse : La glande hypophyse, située à l’arrière du crâne, est responsable du maintien de l’équilibre hormonal. Les causes de cette atteinte peuvent être multiples. Des taux abaissés de FSH, LH, et d'oestradiol accompagnés d'un test aux progestatifs négatif témoignent d'une atteinte hypophysaire.
- Hyperthyroïdie : Taux élevé d’hormones thyroïdiennes, entraînant une accélération des fonctions vitales.
- Contraception Hormonale : La pose d’un DIU hormonal ou la prise de certaines pilules contraceptives peuvent entraîner un arrêt des règles. Une fois le contraceptif retiré ou arrêté, le cycle menstruel reprend normalement.
- Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) : Un syndrome des ovaires polykystiques ou syndrome de Stein-Leventhal, lié à une augmentation de volume des ovaires liés à la présence de plusieurs petits kystes, est provoqué par un déséquilibre hormonal. Il entraîne des cycles menstruels irréguliers pouvant aboutir à une aménorrhée mais également une obésité abdominale, une infertilité, une acné. Le Docteur Marc Even, gynécologue-obstétricien indique que "ce syndrome est une cause fréquente d'hyperandrogénie chez la femme", et donc une pilosité importante sur la poitrine, le ventre et le visage. Le diagnostic est difficile car ces symptômes ne sont pas toujours observés.
- Diabète
Causes Liées à une Intervention Médicale
- Chirurgie dans la Zone Utérine : Curetage, conisations, IVG…
- Prise de Certains Médicaments : Antipsychotiques, progestatifs, corticoïdes, chimiothérapie, médicaments traitant l’hypertension, antihistaminiques… La prise de médicament comme des neuroleptiques peut être en cause.
Causes Psychologiques et/ou Physiologiques
- Perte de Poids Importante
- Choc Psychologique
- Dépression
- Carences Importantes
Autres Causes
- Cancer
- Cirrhose
- Insuffisance Rénale
- Hépatite
- Hémochromatose
- Aménorrhée des sportifs de haut niveau
Diagnostic de l'Aménorrhée Secondaire
Le diagnostic débute par un interrogatoire médical approfondi, portant sur les antécédents médicaux de la patiente, et plus précisément sur son historique menstruel (nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles). La première question posée est souvent l’hypothèse d’un début de grossesse. Un examen clinique est ensuite envisagé pour approfondir la cause et la nature de l’aménorrhée et adapter les examens complémentaires réalisés ultérieurement.
Interrogatoire
Concernant l’historique menstruel, le médecin détermine si l’aménorrhée est primaire ou secondaire, en demandant à la jeune fille ou à la femme si elle a déjà eu des règles. Si c’est le cas, il lui demande à quel âge elles sont apparues et quand les dernières menstruations ont eu lieu. Dans le cas où la jeune fille n’aurait jamais eu ses règles (aménorrhée primaire), le médecin va poser des questions relatives à l’apparition des caractères sexuels secondaires tels que le développement mammaire (seins), des poils pubiens et axillaires ou bien la poussée de croissance. Ces informations vont permettre ainsi au médecin d’écarter certaines pistes et de savoir si la cause de l’aménorrhée est d’origine génétique ou non (après interrogation des membres de la famille).
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Par ailleurs, le médecin va aussi orienter son entretien sur d’autres symptômes pouvant suggérer une cause et sur l’usage médicamenteux, pratiques sportives, habitudes alimentaires et d’autres conditions susceptibles de provoquer une aménorrhée. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer. L’interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l’adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Le nombre d’heures d’activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d’une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids. Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d’aménorrhée secondaire.
Examen Clinique
L’examen clinique permet d’évaluer le développement mammaire (absent ou quasi « normal ») selon la classification de Tanner. En cas d’aménorrhée primaire, la notion d’anosmie ou d’hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d’une masse pelvienne, en faveur d’une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l’IMC et d’apprécier l’évolution du poids au cours des derniers mois. Les signes de carence nutritionnelle sont la cyanose des extrémités ou un lanugo. Les signes en faveur d’une hyperandrogénie sont l’acné et la pilosité au niveau du visage, du menton, de la ligne intermamelonnaire, des cuisses et des jambes.
Examens Complémentaires
Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie, à type d’acné ou d’hirsutisme. Le bilan peut être réalisé à tout moment chez une patiente en aménorrhée ou après dix jours de progestérone (test au progestatif). Un saignement dans les deux semaines suivant l’arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d’un utérus et d’une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine. Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée.
Il n’y a pas d’indication à prescrire le dosage de l’hormone antimüllerienne (AMH) en première intention. L’AMH est sécrétée par les cellules de la granulosa. Elle est un reflet du capital folliculaire et peut aider à évaluer la réserve ovarienne : l’AMH est souvent effondrée lors d’une insuffisance ovarienne prématurée ; elle est basse en cas d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ou sous pilule estroprogestative ; elle est élevée en cas de SOPK.
Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope, que l’aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
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L’échographie pelvienne est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté. En revanche, une aménorrhée primaire avec un estradiol bas, une FSH et une LH basses ou non élevées fait évoquer une origine hypothalamo-hypophysaire. Il est alors souhaitable de réaliser une IRM de cette région pour éliminer un syndrome tumoral hypothalamo-hypophysaire. Parmi les causes congénitales d’hypogonadisme hypogonadotrope, les troubles de l’olfaction de type anosmie ou hyposmie orientent vers un syndrome de Kallmann de Morsier. En cas d’hypogonadisme hypogonadotrope congénital, l’IRM hypophysaire est le plus souvent normale. Cet examen peut mettre en évidence des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier un adénome à prolactine, un méningiome ou un craniopharyngiome. Le CFA correspond au compte des follicules antraux mesurant 2 à 9 mm à l’échographie par voie vaginale.
Une IRM doit être pratiquée afin d'éliminer une tumeur. Un adénome à prolactine est suspecté lorsque l'aménorrhée est associée à une galactorrhée et une augmentation du taux sanguin de prolactine.
Comprendre l'impact du stress et de l'énergie sur le cycle menstruel
L'aménorrhée peut être influencée par des facteurs liés au stress et à l'énergie disponible pour le corps. Voici comment ces éléments peuvent perturber le cycle menstruel :
Aménorrhée due au stress
Le cortisol, hormone du stress, est essentiel à court terme, mais une sécrétion prolongée due au jeûne, à un entraînement intense, à une carence en glucides ou à un stress psychologique chronique peut inhiber l'hypothalamus, le centre de contrôle du cerveau qui régule le cycle menstruel. Le cortisol peut supprimer la libération de GnRH (hormone de libération des gonadotrophines) et donc réduire les niveaux de LH et de FSH, les hormones qui régulent les ovaires. Cela peut entraîner l'absence d'ovulation et donc une aménorrhée hypothalamique.
En cas de stress chronique, le corps privilégie la production de cortisol au détriment des hormones sexuelles, un phénomène appelé le « vol de pregnenolone ». La production d'hormones sexuelles est réduite, car presque toute la pregnenolone est utilisée pour fabriquer du cortisol.
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Manque d'énergie
Le corps féminin est conçu pour permettre l'ovulation uniquement lorsque l'énergie et les ressources nécessaires sont disponibles. Si le corps ressent un stress prolongé ou un manque d'énergie, il suspend temporairement l'ovulation afin d'économiser des ressources.
Carence en micronutriments
Outre l'énergie, le corps a besoin de certains nutriments pour produire et réguler les hormones. Une carence prolongée en nutriments peut ralentir ou arrêter les processus hormonaux, même si l'apport calorique et le poids sont normaux.
Risques et Complications de l'Aménorrhée
Une carence estrogénique chez l’adolescente induit une diminution du pic de masse osseuse. L’ostéopénie est définie lors de l’ostéodensitométrie par un T score entre - 1 et - 2,5 DS et l’ostéoporose par un T score inférieur à - 2,5 DS. La carence en estrogènes chez la femme jeune est également associée à un risque cardiovasculaire accru. Des études épidémiologiques ont montré que la probabilité de mortalité cardiovasculaire chez les femmes est proportionnelle à l’âge d’arrêt du fonctionnement ovarien. Il existe un « effet âge » du traitement estrogénique : lorsqu’il est administré chez une femme ayant des artères saines, il induit une vasodilatation, diminue l’activation de l’inflammation et la progression des lésions d’athérome ; à l’inverse, quand les estrogènes sont administrés chez des femmes plus âgées, souvent après l’âge de 60 ans, ayant des plaques d’athérome au niveau des artères, ils augmentent l’inflammation et l’instabilité des plaques, et donc le risque cardiovasculaire.
Les causes d’aménorrhée sont, dans la majorité des cas, associées à une infertilité.
Traitement de l'Aménorrhée Secondaire
Le traitement est adapté à la cause de l’aménorrhée. Il n’existe pas de prise en charge unique qui pourrait convenir à tous les cas. La première étape est de rechercher la cause de l’aménorrhée avant même de débuter un traitement. Il n’est pas souhaitable de débuter un traitement estroprogestatif d’emblée en cas d’aménorrhée. En effet, un saignement de privation survient obligatoirement après la prise d’estroprogestatif, sauf en cas de grossesse, d’anomalie utérine ou d’absence totale d’utérus.
La prise en charge de certaines pathologies permet de rétablir la fertilité : les conseils diététiques dans le cadre d’une aménorrhée fonctionnelle peuvent permettre le retour des cycles ; en cas de surpoids et/ou d’obésité, la perte de poids, en particulier dans le SOPK, peut rétablir l’ovulation ; un traitement par agoniste dopaminergique peut diminuer le volume d’un adénome à prolactine, diminuer la sécrétion de prolactine et donc rétablir l’ovulation. Il est important d’éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d’un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope. Plus rarement, il existe des causes tumorales responsables d’aménorrhée, comme les tumeurs virilisantes ovariennes et/ou surrénaliennes. Il est à noter que le THS n’augmente pas le risque de cancer du sein.
Il est important de surveiller son alimentation, en veillant à manger à heures régulières, à consommer suffisamment de calories et à intégrer des graisses saines. Il est également conseillé de réévaluer sa routine sportive, de prioriser le sommeil et de réduire le stress. Faire le point sur ses apports en nutriments clés et consulter un gynécologue sont également des étapes importantes.
Importance d'un suivi médical
L’absence de règles n’apparaît pas grave en soi. Pourtant, il est important de prendre en charge sa cause, qui elle peut être sérieuse. Certaines patientes ne consultent pas pour une aménorrhée mais pour un autre symptôme qui les inquiète ou qui est visible. Si la question de l’aménorrhée n’est pas posée, sa cause peut rester méconnue.
Un cycle menstruel régulier est un indicateur clé de la santé hormonale, physique et émotionnelle de la femme. Il signale un bon équilibre hormonal, protège le cœur, les os et le métabolisme, et est essentiel à la fertilité. C'est pourquoi le cycle est considéré comme le « cinquième signe vital ». Un contrôle précoce permet de détecter rapidement les causes d'éventuelles irrégularités, telles que des déséquilibres hormonaux, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), des dysfonctionnements thyroïdiens ou des carences nutritionnelles, évitant ainsi des examens longs et inutiles.
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