L'aménorrhée, définie comme l'absence de menstruation, est toujours considérée comme pathologique en dehors de la grossesse, de la lactation et de la ménopause. Elle peut être précédée d’une période d’oligo-/spanioménorrhée, qui correspond respectivement à des cycles irréguliers/rallongés. L’intervalle normal entre deux cycles est globalement de vingt-six à trente et un jours (des variations peuvent exister ; définition de l’Organisation mondiale de la santé : de vingt-cinq à trente-cinq jours), avec une moyenne de vingt-huit jours. Cet article se concentre sur l'aménorrhée secondaire, c'est-à-dire l'absence de règles chez une femme qui a déjà eu des menstruations régulières. Nous explorerons les différentes causes possibles, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Axe Gonadotrope et Aménorrhée
L’axe gonadotrope, impliquant l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires, joue un rôle central dans le cycle menstruel. L’hypothalamus sécrète la gonadolibérine (GnRH), qui stimule la sécrétion par l’hypophyse des hormones gonadotropes FSH et LH. Ces hormones agissent sur les follicules ovariens, induisant la sécrétion d’œstradiol (E2) et de progestérone (P). Ces stéroïdes exercent un rétrocontrôle sur l’hypothalamus et l’hypophyse, régulant ainsi le cycle menstruel.
Les causes d'aménorrhée peuvent être classées en fonction de leur origine : centrale (affectant l'axe hypothalamo-hypophysaire) ou périphérique (affectant les ovaires ou l'utérus).
Exploration Initiale
Devant une aménorrhée, le bilan initial comprend :
- Dosage de l'hCG pour exclure une grossesse.
- Dosages sanguins de FSH, LH, E2 et prolactine.
- Un test aux progestatifs peut être utile dans la démarche étiologique. Il consiste en l’administration de comprimés de progestérone pendant dix jours. Il est négatif s’il n’y a pas de règles à l’arrêt du progestatif. Un test positif est le témoin d’une bonne imprégnation utérine d’E2.
Causes Centrales de l'Aménorrhée Secondaire
Hypogonadisme Hypogonadotrope
Un test aux progestatifs peut être utile dans la démarche étiologique. Il consiste en l’administration de comprimés de progestérone pendant dix jours. Il s’agit d’un hypogonadisme hypogonadotrope, en lien avec une dysfonction de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Lire aussi: Causes de l'Aménorrhée Secondaire
- Hypogonadisme Hypogonadotrope Congénital (HHC): Doit être évoqué face à une aménorrhée primaire avec absence de développement pubertaire ou une puberté arrêtée. Le syndrome de Kallmann-de Morsier, associant HHC et troubles olfactifs (anosmie ou hyposmie), est dû à une anomalie de la migration des neurones à GnRH. Des variants génétiques pathogènes ont été identifiés dans les HHC. Une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire doit être écartée.
- Tumeurs Hypothalamo-Hypophysaires: Craniopharyngiome, macro-adénome hypophysaire, méningiome ou germinome peuvent comprimer la tige pituitaire et inhiber la sécrétion de dopamine, entraînant une hyperprolactinémie de déconnexion.
- Hypogonadisme Hypogonadotrope Fonctionnel: Survient suite à une carence d’apports caloriques et/ou une activité physique excessive. La balance énergétique négative induit un défaut de pulsatilité de la GnRH. Un interrogatoire détaillé est indispensable pour rechercher un indice de masse corporelle inférieur à 20 kg/m2, une perte de poids récente, une restriction calorique et une dépense énergétique excessive.
- Syndrome de Sheehan: Nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum. Le premier symptôme classiquement décrit est l'absence de montée laiteuse dans le post-partum. Dans sa forme complète, il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique. Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l'état général avec asthénie. Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des différentes sécrétions de l'antéhypophyse avec une TSH basse, des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sous GnRH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement. Le traitement est substitutif, il associe aux œstroprogestatifs de l'hydrocortisone. Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées. Elles se traduisent par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.
- Hypophysite: Inflammation de l'hypophyse, dont il existe plusieurs formes : génétique, auto-immune, entre autres. Les conséquences sont nombreuses, notamment au niveau de la fonction reproductrice : aménorrhée (absence ou arrêt des règles, absence de lactation…). Elle réalise un tableau voisin et se caractérise par la positivité des auto-anticorps antihypophyse.
- Tumeurs Hypophysaires: Elles entraînent une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires. Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Le pronostic est grave, lié à la tumeur. Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10 % de l'ensemble des tumeurs intracrâniennes.
- En cas d'adénome vrai ou macroadénome, l'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Le but des examens est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous œstroprogestatifs ou lors d'une grossesse. Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100 ng/ml. Le diagnostic est confirmé par la radiographie du crâne qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l'antéhypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume. Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical. Le plus souvent il s'agit d'un microadénome mesurant moins de 10 mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est médical. Le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée. Le microadénome disparaît le plus souvent après une grossesse.
- Elles entraînent une aménorrhée-galactorrhée isolée. Hyperprolactinémie iatrogène.
Causes Ovariennes de l'Aménorrhée Secondaire
Hypogonadisme Hypergonadotrope
Il s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrope. Il est le reflet d’une dysfonction ovarienne. Selon le moment de survenue de cette dysfonction ovarienne, l’adolescente ou la femme peut avoir un impubérisme complet, une puberté partielle ou une puberté complète avec une aménorrhée secondaire.
- Syndrome de Turner (ST): L’aménorrhée survient à la suite d’une atrésie folliculaire accélérée. Le ST doit systématiquement être évoqué devant une petite taille.
- Ménopause Précoce: La ménopause doit être évoquée en premier lieu à partir de l’âge de 50 ans, devant un hypogonadisme hypergonadotrope.
- Insensibilité aux Androgènes: Survenant chez des femmes ayant un caryotype 46,XY, il est secondaire à une perte de fonction du récepteur des androgènes. Les organes génitaux externes sont féminins. L’utérus est absent en raison de la sécrétion d’AMH par la gonade de type testiculaire, ce qui explique l’aménorrhée primaire.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Certaines patientes en aménorrhée primaire ou secondaire et avec un développement pubertaire normal ont des signes cliniques d’hyperandrogénie et une testostérone élevée. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une affection chronique se révélant souvent à l’âge de la puberté par l’association d’une spanioménorrhée à des signes cliniques d’hyperandrogénie comme l’acné, la séborrhée (voire l’hirsutisme)[fig. 3]. hypertrophie ovarienne à l’échographie (volume supérieur à 10 mL) ou ovaires multifolliculaires (compte folliculaire antral avec au moins 20 follicules sur au moins un ovaire).
Bloc en 21-Hydroxylase Incomplet
Un bloc en 21 -hydroxylase incomplet, forme « non classique », induit par une mutation « perte de fonction » du gène CYP21A2, provoque une accumulation des précurseurs stéroïdiens en amont du bloc, notamment de la 17 -OH-P et des androgènes surrénaliens. Si la 17 -OH-P de base est inférieure à 2 ng/mL, le diagnostic est très peu probable.
Causes Utérines de l'Aménorrhée Secondaire
Dans ces cas, le récepteur utérin est atteint, l'axe gonadotrope n'est pas perturbé, il n'existe donc pas de troubles hormonaux associés. La courbe de température est biphasique, l'hCG est négatif, le test à la progestérone est négatif.
Sténose Cicatricielle du Col Utérin
L'aménorrhée s'installe souvent progressivement après l'événement déclencheur que l'interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col. Secondaire à une électrocoagulation du col trop appliquée ou à une intervention chirurgicale, conisation ou amputation du col. L'aménorrhée s'accompagne souvent de douleur menstruelle par rétention. Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes. Diagnostic : l'examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par l'hystéromètre. Traitement : consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé (trachéloplastie).
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Synéchies Utérines (Syndrome d'Asherman)
L'aménorrhée s'installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de l'utérus. Une synéchie isthmique étendue, son mécanisme fait alors intervenir des phénomènes réflexes. Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie. Traitement : chirurgical, il consiste à effondrer la synéchie sous hystéroscopie. Le pronostic dépend de l'étendue et de l'ancienneté des lésions. En cas de synéchie tuberculeuse, il doit être médical et consiste en une antibiothérapie antituberculeuse, étant donné le caractère définitif de la stérilité.
Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) est très rare (1/4 500 femmes). Les taux hormonaux (FSH, LH, estradiol) sont normaux car le fonctionnement ovarien est normal. Le syndrome MRKH est le plus souvent diagnostiqué à l’adolescence, lors de l’exploration d’une aménorrhée primaire chez des jeunes femmes ayant par ailleurs des caractères sexuels secondaires et des organes génitaux externes de type féminin. Dans ce syndrome, on observe une absence d’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin.
Conduite à Tenir
En dehors de la grossesse, de la lactation et de la ménopause, l’aménorrhée est toujours pathologique. Un hypogonadisme hypogonadotrope doit faire rechercher une hyperprolactinémie et faire réaliser une IRM hypophysaire.
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