L'aménorrhée, définie comme l'absence de menstruations, se présente sous deux formes principales : primaire et secondaire. Comprendre les causes, les méthodes diagnostiques et les options de traitement pour chaque type est essentiel pour une prise en charge appropriée.
Aménorrhée Primaire
Définition
L'aménorrhée primaire est définie comme l'absence de survenue des règles (ménarche) après 15 ans en présence de caractères sexuels secondaires, ou dans les 5 ans suivant l’apparition du développement des seins quand ceux-ci se sont développés avant l’âge de 10 ans. En pratique, une exploration est initiée dès 14 ans si un retard pubertaire est suspecté.
Étiologies
Les causes de l'aménorrhée primaire varient selon la présence ou l'absence de caractères sexuels secondaires :
Si les caractères sexuels secondaires sont absents : Les étiologies sont celles d'un retard pubertaire.
Si les caractères sexuels secondaires sont présents :
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- Hypogonadisme Hypergonadotrope : Causes périphériques (gonades).
- Hypogonadisme Hypogonadotrope : Causes centrales (hypothalamus-hypophyse).
- Causes anatomiques.
Hypogonadisme Hypergonadotrope (Causes Périphériques)
- Dysgénésie gonadique : Syndrome de Turner (caryotype 45, X0) / syndrome de l’X fragile.
- Ovaires lésés : Chimiothérapie / radiothérapie / chirurgie.
- Causes rares : Mutations des enzymes de la stéroïdogenèse / galactosémie congénitale/ mutation de FOXL2 (associé à un blépharophimosis) / syndrome de MacCune-Albright /mutations de gènes FMR1 (X fragile) / StAR/ CYP17/ 3b-HSD II / SF1, NOBOX, STAG3 / délétions de l’X…
- Syndrome de Turner : Retards staturo-pondéral et pubertaire/ Malformations : aorte / rein / surdité Dysmorphies : cubitus valgus / seins écartés… / Caryotype = 45, X0
Hypogonadisme Hypogonadotrope (Causes Centrales)
- Causes génétiques : Syndrome de Kallman De Morsier (dysplasie olfacto-génitale: anosmie associée) : Défaut de migration des neurones à GnRH de la placode olfactive vers noyau arqué IRM : aspect de bulbes olfactifs absents ou hypoplasiques Enquête et conseil génétique car nombreuses formes de transmission autosomique dominante Sans anosmie : hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique (HHI) par mutation de GPR54 (neurones Kiss) Mutation du récepteur de la GnRH (rare en pratique) Aménorrhée primaire avec développement pubertaire ± avancé / parfois quasi-complet voire oligo-spanioménorrhée Biologie : oestradiol et LH-FSH diminués ou aux valeurs proches de la phase folliculaire Atteinte génétique des gonadotrophines : FSH (sous-unité) / LH (sous-unité β) FSH : par mutation du gène de la sous-unité β (codon stop, protéine tronquée) incapable de lier la sous-unité β / biologie : FSH indétectable, LH élevée LH : tableau de LH indétectable en immuno-radiometric assay (IRMA) mais détectable en radioimmuno assay (RAI) (β parfois on retrouve une LH mutée biologiquement active, dépourvue de conséquence pathologique = simple polymorphisme) / ou existence de forme familiale de déficit isolé en LH vrai avec une aménorrhée
- Tumeur hypothalamo-hypophysaire : Etiologies : crâniopharyngiome +++ / adénome hypophysaire (doser la prolactine) Clinique : syndrome tumoral ± syndrome d’insuffisance antéhypophysaire global / syndrome sécrétant Paraclinique : IRM injectée indispensable / périmétrie / bilan hormonal complet Traitement : exérèse chirurgicale / + réaliser la substitution hormonale au décours
- Autres atteintes hypophysaires organiques : Processus infiltratif (sarcoïdose, histiocytose) › diabète insipide souvent associé Séquelles d’irradiation cérébrale / toxoplasmose congénitale / panhypopituarisme
- Causes fonctionnelles : Troubles du comportement alimentaire: anorexie +++ (entraîne un rétroncontrôle négatif par la CRH sur l’hypophyse) Syndrome de malabsorption (maladie cœliaque / maladie de Crohn) Entrainement sportif intensif / apports lipidiques insuffisants (régulation par leptine) Pathologie chronique (insuffisance rénale chronique / insuffisance cardiaque chronique / insuffisance respiratoire chronique..) / Hypercorticisme (maladie de Cushing / iatrogène)
Causes Anatomiques (Ovulation Présente)
- Associées à des douleurs cycliques : Imperforation hyménale : masse pelvienne, hématométrie, hématocolpos / diagnostic à l’échographie Malformation vaginale : aplasie vaginale avec utérus fonctionnel/ cloison transverse vagin+ sténose cervicale / adhérences utérines…
- Sans douleurs cycliques : Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser : aplasie utéro-vaginale avec ovaires normaux ± malformations rénales (ectopie, agénésie), osseuses (rarement : face, cœur) / confirmation par IRM + échographie pelvienne / caryotype normal Tuberculose génitale : rarissime, évoquer en cas d’antécédent de tuberculose / synéchies en feuille de trèfle ou doigt de gant + calcifications ganglionnaires retrouvées à l’hystérosalpingographie
- Syndrome d’insensibilité aux androgènes (+ troubles de biosynthèse) : Par mutation du récepteur aux androgènes / caryotype = 46, XY Diagnostic de CAIS (Complete Androgen Insensitivity Syndrome) se fait sur un dosage de l’AMH et de la testostérone augmentés tous les 2 / + possible présence de tissu testiculaire dans les canaux inguinaux› la distinction avec les anomalies anatomiques se fait par le dosage de testostérone (taux = ceux de l’adulte en cas de syndrome d’insensibilité et aux précurseurs (androsténédione si déficit en 17β-hydroxystéroïde déshydrogénase) › faire un caryotype
Retard Pubertaire Simple
Dans moins de 30% des cas, il y a révélation par absence complète de développement pubertaire Mais l’aménorrhée primaire est quasi-constante (avec un développement pubertaire ± avancé) Cause la plus fréquente mais doit rester un diagnostic d’élimination Courbe de croissance = retard statural modéré et sans cassure +++ Radiographie : âge osseux inférieur à l’âge chronologique et moins de 11ans (fille) ou moins de 13ans (garçon) (pas de sésamoïde du pouce) Chez la fille : échographie pelvienne normale avec des paramètres pré-pubertaires SIGNES NÉGATIFS : normalité de l’examen clinique / normalité de l’IRM
Orientation Diagnostique
L'orientation diagnostique de l'aménorrhée primaire repose sur :
Interrogatoire :
- Antécédents familiaux : âge de la ménarche mère-sœur / retard pubertaire.
- Antécédents personnels : circonstances de la grossesse / médicaux (endocrinopathie, tuberculose, diabète) / chirurgicaux (pelvis, cure de hernie, appendicite…).
- Carnet de santé : vérifier la courbe de croissance staturo-pondérale.
- Traitements : prise de neuroleptiques (hyperprolactinémie) / de corticoïdes.
- Mode de vie : alimentation (anorexie) / sport / contexte psychologique.
- Signes fonctionnels : anosmie / céphalées / galactorrhée / douleurs pelviennes / oligo-spanioménorrhée (= irrégularités menstruelles, même valeur sémiologique qu’aménorrhée).
Examen physique :
- Constantes : taille et poids : calcul de l’IMC +++.
- Recherche d’une dysmorphie : pour le syndrome de Turner.
- Evaluer les caractères sexuels secondaires : seins et pilosité (stades pubertaires de Tanner +++).
- Examen endocrinologique : signes d’hyperandrogénie (hirsutisme/acné/obésité abdominale) / hypercorticisme.
- Examen gynécologique (prudence si vierge) : vulve / examen au spéculum / toucher vaginal (sauf si vierge) ± toucher rectal pour vérifier existence utérus / examen de seins.
- Hématocolpos : parfois senti au toucher rectal / = rétention de sang menstruel dans le vagin par une imperforation hyménale ou un diaphragme vaginal ou un hémi-vagin borgne.
Examens complémentaires :
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- En 1ère intention :
- Courbe de température (ménothermique) : Distingue aménorrhée primaire avec ovulation (courbe biphasique) ou aménorrhée primaire sans ovulation (courbe monophasique) Prise pendant 2 mois / toujours au même endroit, le matin au réveil Dans un cycle normal : température basse (≈ 36,5°C) en 1e partie de cycle / puis ovulation au point le + bas de la courbe / puis augmentation de la température (de 0,5°C) pendant 12-14 jours.
- Radiographie main et poignet gauche (le 1er examen demandé +++) : Détermination de l’âge osseux / rechercher de l’os sésamoïde du pouce Retard pubertaire si os sésamoïde non ossifié à 11 ans (fille) / 13 ans (garçon) Si retard pubertaire simple = âge osseux inférieur à l’âge chronologique.
- Bilan hormonal: dosages statiques (FSH/LH + oestradiolémie ± prolactine) +++: FSH/LH augmentés et œstradiol diminué : c’est un hypogonadisme hypergonadotrope = atteinte périphérique FSH/LH diminués et œstradiol diminué : c’est un hypogonadisme hypogonadotrope = atteinte centrale + faire un test aux progestatifs : évalue imprégnation oestrogénique.
- HCG PLASMATIQUES : au moindre doute sur une possible grossesse.
- Bilan gynécologique systématique.
- Echographie pelvienne : en pratique systématique en 1ère intention.
- Puis selon bilan hormonal :
- En cas d’hypogonadisme hypergonadotrope : Caryotype systématique +++ : 45,X0 = Turner Echographie pelvienne : si caractères pré-pubertaires = retard pubertaire simple.
- En cas d’hypogonadisme hypogonadotrope : IRM hypophysaire systématique +++ : rechercher une tumeur hypothalamo-hypophysaire Dosage de la prolactinémie : éliminer une hyperprolactinémie Test de stimulation au GnRH : si réponse normale = retard pubertaire simple Interprétable seulement si âge osseux > 11 ans (femme) ou 13 ans (homme).
- En 1ère intention :
Etiologies D’hyperandrogénie Clinique
hirsutisme, acné, hypertrophie clitoridienne
- Hyperplasie congénitale des surrénales : bloc enzymatique incomplet en 21-hydroxylase de révélation tardive/ progestérone & androgènes augmentés / clinique : petite taille, hypertrophie du clitoris / traitement par corticoïdes substitutifs ± chirurgie réparatrice vulvopérinéale Formes à révélation tardive de présentation proche du syndrome des ovaires polykystiques / un dosage de 17-OH progestérone > 2 ng/mL est évocateur / test à l’ACTH : retrouve une augmentation de la 17-OH progestérone (car voie de synthèse bloquée à ce niveau) › affirme le diagnostic Génétique : séquençage du gène codant CYP21A2 (avec conseil génétique ensuite)
- Tumeurs virilisantes (ovariennes ou surrénaliennes) : Signes de virilisation marqués ou récents (hypertrophie musculaire, timbre de la voix) Testostérone > 1,5 ng/mL (norme chez la femme : 0,2-0,6) : faire une imagerie ovarienne ou surrénale ++ Si imagerie normale : rechercher une hyperthécose › éléments en faveur : Testostérone très augmentée (> 1,5 ng/mL) si tumeur de l’ovaire / testostérone et/ou SDHEA très augmentées si tumeur surrénalienne Diagnostic par TDM ou échographie ou IRM (± cathéter des veines ovariennes ou surrénaliennes si besoin)
- Syndrome des ovaires polykystiques / acromégalie / syndrome de Cushing (rétrocontrôle) (› origine centrale ou surrénalienne)
- Hyperthécoses : Obésité morbide androïde Acanthosis nigricans (syndrome HAIRAN : HyperAndrogenism, InsulinoResistance, Acanthosis Nigricans) Stigmates d’insulino-résistance (insulinémie à jeun augmentée) voire hyperglycémie vraie Diagnostic différentiel entre l’hyperthécose et une tumeur ovarienne occulte : faire un cathéter des veines ovariennes et périphériques / si taux de testostérone augmenté dans les 2 veines ovariennes = hyperthécose / si sécrétion unilatérale = tumeur › mais c’est une technique invasive, peu fiable (erreur de positionnement du cathéter..) et peu utile devant l’efficacité des examens d’imagerie (IRM, TDM) qui détectent des tumeurs même très petites
Devant Ambiguïté Des Organes Génitaux Externes
évoquer une dysgénésie gonadique / hyperplasie congénitale des surrénales / anomalie de biosynthèse ou de sensibilité aux androgènes
Aménorrhée Secondaire
Définition
L'aménorrhée secondaire est définie comme l'absence de règles pendant au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée si les cycles étaient réguliers, ou pendant 6 mois si les cycles étaient irréguliers.
Étiologies
Les principales causes d'aménorrhée secondaire sont :
- Grossesse : La première cause à éliminer.
- Ménopause normale.
- Etiologies centrales :
- Causes hypophysaires : Hyperprolactinémie / hypothyroïdie / infiltration (sarcoïdose) Adénome hypophysaire / craniopharyngiome / syndrome de Sheehan
- Cause hypothalamiques : Par trouble de la pulsatilité du GnRH : mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire Anorexie mentale / « aménorrhée post-pilule » / psychogène Dénutrition (cancer, cirrhose…) / sportifs (pas de masse grasse) Mais les étiologies génétiques sont toujours possibles : notamment si irrégularités menstruelles avant l’aménorrhée qui peut aussi être masquée par un traitement par oestro-progestatifs prescrit pour «régulariser» les règles
- Etiologies périphériques :
- Causes ovariennes : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Insuffisance ovarienne précoce (IOP)
- Causes utérines : Synéchies utérines/ sténose cicatricielle du col (iatrogènes)
Aménorrhée Hypothalamique Fonctionnelle (AHF)
L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle est une forme d’anovulation chronique sans cause organique, souvent en relation avec un stress intense, une perte de poids, un exercice excessif ou la combinaison de ces différents facteurs. Le diagnostic d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF) ne peut être porté qu’après exclusion des autres causes, anatomiques ou organiques, d’aménorrhée. L’évaluation d’une AHF se fait chez des adolescentes ou des femmes dont l’intervalle entre les règles excède 45 jours de manière persistante ou en cas d’aménorrhée > 3 mois. Lorsqu’est suspectée une AHF, l’interrogatoire doit recueillir des détails précis sur l’alimentation, les éventuels troubles de l’alimentation, l’exercice et l’entraînement à l’exercice, les attitudes psychologiques comme le perfectionnisme ou le besoin important d’approbation sociale, l’ambition et les attentes pour soi-même et les autres, les fluctuations pondérales, le sommeil, les facteurs de stress, l’humeur, les troubles des règles, les fractures et l’utilisation de drogues. Il faut aussi obtenir des renseignements sur les antécédents familiaux, en particulier sur les troubles de la reproduction et de l’alimentation.
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Orientation Diagnostique
L'orientation diagnostique de l'aménorrhée secondaire repose sur :
- Examen clinique :
- Interrogatoire : TERRAIN : antécédents personnels gynéco-obstétriques (interruption volontaire de grossesse, curetage récent, suites de couches, conisation..) / familiaux (de ménopause précoce ++) / maladie chronique (anorexie) PRISES MÉDICAMENTEUSES : neuroleptiques / chimiothérapie / contraception ANAMNÈSE : âge des 1ères règles / cycles antérieurs / mode d’installation MODE DE VIE : rapports sexuels / alimentation / sport / contexte psychologique SIGNES ASSOCIÉS +++ : bouffées de chaleur (carence ostrogénique) / signes sympathiques de grossesse / galactorrhée / hirsutisme / douleurs pelviennes
- Examen physique : CONSTANTES : taille et poids : calcul de l’IMC EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE : réalisé à vessie vide Inspection de la vulve : pilosité, petites et grandes lèvres, hymen perméable Spéculum : trophicité des muqueuses (carence ostrogénique: muqueuses sèches / pas de glaire avec dyspareunie) toucher vaginal : évaluation du volume utérin / recherche masse latéro-utérine ± toucher rectal : utérus / masse ovarienne ou hématocolpos Examen des seins : recherche d’une galactorrhée (pour l’hyperprolactinémie) Recherche signes d’hyperandrogénie : hirsutisme / acné / séborrhée / alopécie Examen ophtalmologique: champ visuel au doigt (hémianopsie bitemporale) Recherche de syndrome hypophysaire / hyperthyroïdie / goitre…
- Examens complémentaires :
- Avant toute chose : hCG plasmatiques +++ : commencer par éliminer une grossesse ++
- En 1ère intention : Courbe de température (ménothermique) Idem aménorrhée primaire: rechercher s’il y a ovulation ou non Bilan hormonal : [FSH/LH] + [oestradiol] et [prolactine] ± androgènes Echographie pelvienne Test aux progestatifs: prise d’un progestatif pendant 10 jou…
- En 2nde intention : Après exclusion de la grossesse et après un examen physique complet dont un examen gynécologique, il faut d’abord éliminer les étiologies possibles des aménorrhées organiques, en particulier obtenir un dosage de βhCG, une numération, un ionogramme, une glycémie, un bilan hépatique et un bilan inflammatoire. Sur le plan hormonal, un dosage de TSH, de T4, de prolactine, de LH, de FSH, d’estradiol et d’AMH ainsi qu’un dosage de testostérone et de SDHEA en cas d’hyperandrogénie clinique et de 17-hydroxyprogestérone en cas de suspicion d’hyperplasie congénitale des surrénales sont indiqués. Après exclusion d’une grossesse, un test au progestatif peut être proposé pour vérifier la survenue d’un saignement génital à l’arrêt du progestatif, indiquant une exposition aux estrogènes. Une IRM doit être obtenue avec des coupes sur la région hypothalamo-hypophysaire. L’examen clinique recherchera des signes d’hyper ou d’hyposécrétion des hormones hypophysaires. En cas d’aménorrhée primaire, une imagerie des voies génitales est indispensable.
Traitement des Aménorrhées d’Origine Hypothalamo-Hypophysaire
- Si atteinte partielle : traitement par progestatifs seuls
- Si atteinte profonde : traitement par œstroprogestatifs
- Si grossesse souhaitée : administration pulsatile sous-cutanée de GnRH
Prise en Charge de l'AHF
Sur le plan thérapeutique, une hospitalisation est nécessaire en cas de bradycardie sévère, d’hypotension ou de troubles hydro-électrolytiques. Chez les adolescentes et chez les femmes avec aménorrhée hypothalamique, une prise en charge nutritionnelle visant à reprendre du poids est indispensable ainsi qu’un soutien psychologique, de préférence en thérapie comportementale. Si une pilule œstroprogestative contraceptive est indiquée, il faut éduquer les patientes sur le fait que le retour des règles artificielles provoqué par ce traitement peut masquer le retour de règles spontanées et que la perte osseuse peut se poursuivre, particulièrement en cas de déficit énergétique. Il est plutôt suggéré en cas d’échec d’un soutien nutritionnel et psychologique avec une absence de retour des cycles, de prescrire un traitement comportant des estrogènes transdermiques associés à des progestatifs oraux plutôt que des contraceptifs œstroprogestatifs oraux. Il est rarement nécessaire d’utiliser de la PTH recombinante, sauf en cas de DMO basse et de retard de consolidation d’une fracture. En cas de désir de grossesse, un traitement par pompe à GnRH est indiqué en première ligne. Un traitement par citrate de clomifène peut être proposé pour induire l’ovulation chez les femmes ayant des taux d’estrogènes suffisants.
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