Neuf mois. C’est la période de gestation traditionnelle pour l’être humain avant de donner naissance à un bébé. Pourtant, certains nourrissons voient le jour avant l’heure. Ces naissances prématurées, dont les mamans ont peur, sont de trois types, et présentent des suivis différents pour l’enfant.
Qu'est-ce que la Prématurité ?
La définition de la prématurité repose sur l’âge gestationnel du nourrisson au moment de la naissance. Ainsi, la prématurité d’un bébé dépend de l’âge gestationnel auquel il voit le jour. L’âge gestationnel est défini comme l’âge de l’embryon, puis du fœtus, calculé depuis la première semaine dite « d’aménorrhée », soit de la conception à la naissance. En moyenne, le bébé se forme durant 266 jours dans l’utérus de sa mère avant de naître. L’aménorrhée, c’est la période durant laquelle la femme n’a plus de menstruation, dû au processus de fécondation. Cette durée s’étend en général sur 40 semaines. Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 8 mois et demi de grossesse (37 semaines d’aménorrhée). En France, 8,3 % des naissances surviennent avant 37 SA (soit environ 60 000 par an) et 2,3 % avant 32 SA.
La définition de la prématurité est une acquisition de la « néonatologie », mais les accoucheurs avaient, depuis longtemps déjà, apprécié le risque de la prématurité. S. E. Tarnier (1828-1897), puis P. Budin signalent qu'au xixe siècle, à Port-Royal, les nouveau-nés étaient divisés en deux groupes : « Les enfants sains pesant plus de six livres partaient à la campagne par les soins des meneurs. Les enfants pesant moins de six livres restaient sur place, à moins qu'un accident, hélas fréquent, n'ait forcé de les transférer à l'infirmerie des enfants, qui était leur dernière demeure. » (Budin et al., 1904).
Cette définition pondérale de la prématurité n'est, en fait, pas satisfaisante et déjà, en 1904, Budin signalait que « pour apprécier la vitalité des enfants nés avant terme, il ne faut pas seulement tenir compte de leur poids, mais aussi du temps pendant lequel ils sont restés dans la cavité utérine ». Budin faisait ainsi apparaître la notion de retard de croissance intra-utérine du fœtus, sans retentissement sur la maturation des organes, et qui aboutit à la naissance d'un enfant hypotrophique (c'est-à-dire un enfant dont le poids de naissance est nettement inférieur au poids idéal d'un fœtus pour un âge gestationnel donné) bien différent du prématuré vrai.
Là, encore, cette définition est incomplète, car elle ne fait pas la différence entre le fœtus inviable après la naissance et le prématuré. S. Saint-Anne Dargassies (1979) définit très exactement, grâce à la maturation neurologique, les différentes étapes de la vie intra-utérine avec la « métamorphose d'embryon en fœtus, de fœtus en prématuré viable et son achèvement en nouveau-né normal ». Chez l'homme, ce n'est qu'après les deux tiers de la durée normale de sa vie fœtale que l'enfant peut survivre. Ce n'est qu'à partir de 26 semaines que le fœtus devenant viable est alors considéré comme un prématuré.
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Cet âge de 25-26 semaines constitue donc un cap, marqué par une soudaine transformation de nombreux niveaux fonctionnels. Si ce prématuré est viable, il n'en est pas moins soumis à un nombre considérable de risques de morbidité et de mortalité, qui vont en réalité persister jusqu'à la 35e semaine d'âge gestationnel. Entre 25 et 35 semaines, en effet, les deux organes majeurs que sont le poumon et le cerveau peuvent être soumis, du fait de la naissance prématurée, à certaines complications dues directement à leur immaturité.
Ce n'est vraiment qu'à partir de 35 semaines d'âge gestationnel que ces organes ont acquis les caractéristiques anatomiques, enzymatiques et biochimiques comparables à celles du nouveau-né à terme, ce qui les met ainsi à l'abri des complications propres au prématuré. On peut donc dire que si la définition officielle de la prématurité est la naissance entre 25 et 37 semaines d'âge gestationnel, c'est surtout la catégorie d'enfants nés avant 35 semaines qui subira le plus haut risque à la naissance et pendant les 4 ou 5 premiers jours de la vie.
Il existe deux techniques pour calculer l’âge gestationnel qui correspond toujours à 2 semaines de plus que la date de début de grossesse. Compter les jours et les semaines à partir du 1er jour des dernières règles. En cas de cycle régulier, cela correspond à une grossesse qui débuterait à 2 SA, l’ovulation survenant en théorie 14 jours après le 1er jour des règles. Technique échographique: échographie T1 ( à 12 SA) : mesure de la longueur craniocaudale embryonnaire permet de dater précisément (à plus ou moins 3 j) le début de grossesse.
Différents Stades de la Prématurité
La prématurité est classée en différentes catégories selon le nombre de semaines de grossesse atteintes au moment de la naissance. Cette classification aide à évaluer les besoins de soins spécifiques de votre nourrisson et à anticiper les complications potentielles. On distingue trois niveaux de prématurité :
- La prématurité «simple» ou prématurité moyenne : de 32 SA à 36 SA + 6 jours (entre 7 et 8 mois de grossesse), l’enfant est fragile à ce stade. En deçà de 35 semaines, celui-ci est conduit en néonatalogie ou dans une maternité de type II qui dispose de ce service (tous les hôpitaux n’en ont pas). Les bébés prématurés nés à ce stade nécessitent des soins en néonatologie, mais leurs organes sont généralement plus développés que ceux des grands prématurés.
- La «grande» prématurité : de 28 SA à 31 SA + 6 jours (entre 6 et 7 mois de grossesse), le bébé est en réanimation au sein d’un service de néonatalogie. Il est sous grande surveillance et a besoin de soins. Les nourrissons nés avant terme à ce stade font face à des risques plus élevés de complications. Leur développement organique est encore très immature, et ils nécessiteront des soins intensifs.
- L’«extrême» prématurité : de 23-24 SA à 27 SA + 6 jours (moins de 6 mois de grossesse), le bébé est accueilli en maternité de type III. En dessous de 22 semaines SA, l’enfant a peu de chance de naître viable. Les médecins spécialistes estiment même que la limite de viabilité se situerait davantage entre 23 SA et 25 SA (pas moins de 5 mois de grossesse), pour que les organes vitaux de l’enfant soient viables, bien que peu développés. Ce stade est le plus critique. Par exemple, les bébés nés avant 28 semaines peuvent avoir des difficultés respiratoires en raison d’une insuffisance de surfactant pulmonaire. Leur poids de naissance est très faible, et ils nécessitent des soins médicaux avancés pour survivre.
Facteurs Pouvant Provoquer une Naissance Prématurée
Les facteurs pouvant provoquer une naissance prématurée sont divers et variés et dépendent bien entendu d’un diagnostic propre à chaque femme enceinte.
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- L’âge de la maman au moment de la grossesse : les femmes ont tendance à avoir des enfants plus tard. D’après l’Insee, en 1994, les femmes avaient leur premier enfant en moyenne à 28,8 ans. En 2021, leur premier enfant nait en moyenne lorsqu’elles sont âgées de 30,6 ans.
- Des antécédents de naissances prématurées ; si vous avez déjà eu un bébé prématuré, vous êtes plus susceptible d’en avoir un autre.
- Les infections de la mère pouvant déclencher l’accouchement (inopinément ou volontairement pour préserver le bébé) ;
- L’hypertension artérielle, le diabète gestationnel ;
- Les grossesses multiples, de plus en plus nombreuses et notamment liées à la procréation assistée ;
- La grossesse stimulée par une procréation assistée d’une manière générale ;
- L’hygiène de vie de la mère : si elle fume, boit de l’alcool, se drogue, etc.
- Facteurs liés au mode de vie : des habitudes déconseillées pendant la grossesse telles que le tabagisme, la consommation d’alcool ou une mauvaise nutrition peuvent contribuer à un accouchement prématuré.
- Stress et fatigue : le stress émotionnel et la fatigue physique peuvent également augmenter le risque.
Principales causes d’accouchement avant 33 semaines d’aménorrhée :
- L’hypertension artérielle et ses complications
- Les hémorragies
- La rupture prématurée des membranes
- Le travail prématuré spontané
- Le retard de croissance intra utérin
On distingue habituellement deux types de prématurité : la prématurité spontanée qui est souvent la conséquence d’une rupture prématurée des membranes ou d’un travail prématuré spontané et la prématurité induite ou décidée par l’équipe obstétricale en raison des risques pour la mère et l’enfant. Cette dernière survient le plus souvent dans un contexte d’hypertension artérielle sévère, de retard de croissance grave ou d’hémorragie maternelle.
- L’hypertension artérielle maternelle (HTA) : On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg.
- Les hémorragies : Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant.
- La rupture prématurée des membranes (RPM) : Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection.
- Le retard de croissance intra-utérin : Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite).
- Le retard de croissance intra-utérin : il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante. Le retard de croissance est généralement diagnostiqué ou repéré grâce à l’échographie pendant la grossesse (en utilisant là; encore des courbes de croissance). Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le foetus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le foetus deviennent importants. C’est dans ce contexte que les équipes médicales sont conduites à provoquer l’accouchement prématuré, le plus souvent par césarienne. Il faut noter que l’hypertension artérielle. C’est pourquoi, il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant. D’autres causes, comme certaines maladies du foetus (malformations ou maladies génétiques), peuvent aggraver l’origine d’un retard de croissance intra-utérin.
Ce qui se Passe une Fois l’Enfant Né
Lorsqu’un enfant naît prématurément (plus fréquemment les grands et très grands prématurés), un suivi médical doit être assuré jusqu’à ses 6 ans.
- Le pédiatre hospitalier ;
- La Protection Maternelle et Infantile ;
- Le Centre d’Actions Médico Social Précoce.
Bien entendu, ce rythme diffère selon l’enfant, son évolution. Le suivi se poursuit jusqu’à la sixième année car le développement de l’enfant se fait tout au long de cette période.
La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.
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Immaturité du Système Nerveux Central
Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
Immaturité Pulmonaire
Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang. Les poumons « matures » fabriquent une substance appelée « surfactant » qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et est indispensable au bon fonctionnement de celles-ci et par conséquent à la fonction respiratoire. Les poumons « immatures » d’un nouveau-né prématuré ne sont pas en mesure de synthétiser ce surfactant. Il en résulte des difficultés respiratoires qui vont nécessiter une assistance ventilatoire de quelques jours et l’administration, dès les toutes premières heures de vie, d’un surfactant médicamenteux délivré à l’intérieur des poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation.
Les nouveau-nés prématurés de moins de 34-36 semaines font fréquemment des pauses respiratoires (apnées), dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges, qui va se révéler sur les appareils de surveillance par une « désaturation » (diminution de la saturation en oxygène de l’hémoglobine contenue dans les globules rouges).
Immaturité Digestive
Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin. Les différentes composantes de la fonction digestive (motricité, digestion, absorption) d’un nouveau-né sont d’autant plus immatures que l’enfant est plus prématuré. Cette immaturité, associée à des besoins nutritionnels particuliers, sont à l’origine de modalités spécifiques d’alimentation.
Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée. Il peut s’agir du lait maternel, de lait de lactarium (banque de lait de femme), de lait spécifique pour prématurés ou plus rarement de lait de régime (sans lactose, sans protéine du lait de vache…). Il est parfois nécessaire d’enrichir le lait maternel et le lait de lactarium. Avant le terme de 34-36 semaines, le prématuré doit être nourri par l’intermédiaire d’une sonde en raison de l’immaturité de la coordination de la succion, de la déglutition et de la respiration. Cette sonde, introduite par la bouche, a son extrémité placée dans l’estomac. Des rejets secondaires à un reflux gastro-œsophagien sont fréquemment observés chez le prématuré. Il y a plusieurs éléments qui concourent à ce reflux : immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage (ce sphincter est une sorte de porte étanche qui empêche le contenu de l’estomac de remonter dans l’œsophage), capacité réduite de l’estomac qui est facilement débordée, déplacement du diaphragme vers le bas en cas de difficultés respiratoires… L’évolution se fait, avec la maturation, vers la disparition spontanée du reflux en quelques semaines à quelques mois.
Autres Immaturités
- Le canal artériel : C’est un vaisseau, faisant communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire, qui existe pendant toute la vie fœtale et s’obstrue normalement, spontanément et définitivement dans les jours qui suivent la naissance. Il arrive chez le prématuré que ce vaisseau tarde à se fermer et soit responsable d’une mauvaise tolérance cardio-respiratoire (surtout chez ceux de moins de 32 semaines).
- Immaturité hépatique : Les prématurés ont, presque tous, un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2-3ème jour de vie et dure quelques jours. Cet ictère est dû à l’immaturité d’une des nombreuses fonctions du foie : le métabolisme et l’élimination de la bilirubine (molécule provenant de la dégradation naturelle des globules rouges).
- Immaturité rénale : Les reins ont de nombreuses fonctions qui vont se développer progressivement après une naissance prématurée. Les conséquences pour l’enfant sont de devoir contrôler régulièrement le volume et le contenu de ses urines (ionogramme urinaire) afin de déterminer les apports en sels minéraux (sodium, potassium…) ainsi que les volumes de perfusion ou d’alimentation dont il a besoin.
Prise en Charge et Suivi
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent. Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- Une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- L’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- Une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie). Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé (il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale), un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation. Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ». Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge.
Soutien aux Parents
La prématurité est une épreuve pour les parents, soucieux de voir leur enfant naître dans de bonnes conditions. La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).
Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
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