L'adénomyose est une affection gynécologique souvent méconnue qui peut soulever des questions importantes chez les femmes envisageant une grossesse. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre l'adénomyose et la grossesse, en abordant sa définition, ses symptômes, son impact sur la fertilité et les options de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que l'adénomyose ?
L'adénomyose est une maladie gynécologique de l'utérus caractérisée par la présence de tissu endométrial (la paroi utérine) à l'intérieur du myomètre (le muscle utérin). On utilise parfois le terme d’« endométriose interne » pour la désigner, car elle se réfère à une série de modifications survenues strictement à l’intérieur de l’utérus. Bien que fréquente et bénigne, elle peut impacter négativement la fertilité et, dans certaines formes, être invalidante au quotidien. Elle se distingue de l'endométriose, qui est une présence de tissu endométrial à l’extérieur de l’utérus (ovaires, cavité pelvienne).
L’adénomyose est une maladie utérine bénigne caractérisée par la présence de glandes endométriales et de stroma dans le myomètre, avec une hyperplasie du muscle lisse environnant. Elle ea des similitudes avec l’endométriose, mais se distingue par sa localisation au sein de l’utérus.
L’adénomyose apparaît généralement à partir de 30 ans, avec un pic de diagnostic entre 40 et 50 ans. Lorsqu’elle survient chez les femmes de plus de 40 ans, l’adénomyose peut être assimilée à un processus de vieillissement de l’utérus.
Autrefois négligée, elle est aujourd’hui détectable par IRM et échographie, susceptibles de révéler une fusion entre l’endomètre et le myomètre. On distingue deux formes principales d'adénomyose :
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- Diffuse : présente sur toute la paroi de l’utérus, plus grave et avec un mauvais pronostic.
- Focalisée : localisée, permettant potentiellement une exérèse chirurgicale.
Symptômes de l'adénomyose
Souvent asymptomatique, l’adénomyose peut aussi être source de symptômes désagréables. Elle est souvent diagnostiquée chez des femmes présentant des saignements anormaux, des douleurs pelviennes, ou même de façon fortuite chez les femmes asymptomatiques. Les symptômes de l’adénomyose ressemblent à ceux de l’endométriose, qui lui est souvent associée.
Les douleurs sont le symptôme principal de l’adénomyose. Elles se manifestent typiquement par :
- Des crampes menstruelles particulièrement intenses, décrites comme lancinantes ou poignardantes, qui s’intensifient généralement avec l’âge et après les grossesses. Ces douleurs débutent souvent quelques jours avant les règles et peuvent persister plusieurs jours après.
- Des douleurs lombaires sont également une plainte fréquente, mais souvent négligée. Elles résultent de l’inflammation de l’utérus qui, par proximité anatomique, irradie vers le bas du dos.
- Des douleurs pelviennes et intestinales sont également rapportées.
Ces douleurs peuvent être invalidantes, forçant certaines femmes à s’absenter du travail ou à limiter leurs activités quotidiennes. Dans les cas sévères, la sensation douloureuse peut être présente même en dehors des périodes menstruelles.
Les saignements abondants (hyperménorrhée) sont un symptôme particulièrement gênant. Les femmes atteintes d’adénomyose ont souvent :
- Des saignements nécessitant de changer de protection toutes les heures.
- La présence de caillots volumineux.
- Des règles prolongées (plus de 7 jours).
- Des saignements intermenstruels (métrorragies).
Ces microhémorragies sont responsables de phénomènes inflammatoires entrainant les douleurs. Ces saignements et ces douleurs peuvent aussi survenir en cas d’augmentation de la pression abdominale, qui comprime l’utérus, par exemple lors des rapports sexuels ou de la pratique d’un sport.
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Ces hémorragies peuvent entraîner une anémie ferriprive, provoquant fatigue chronique, pâleur et essoufflement à l’effort. Si vous remarquez que vos règles s’intensifient progressivement ou changent brusquement de nature, une consultation gynécologique s’impose.
Le ballonnement abdominal est une plainte fréquente chez les femmes souffrant d’adénomyose. L’utérus hypertrophié et inflammé peut créer cette sensation de ventre gonflé, particulièrement marquée avant et pendant les règles. Certaines patientes rapportent même devoir changer de taille de vêtements selon le moment de leur cycle.
Par ailleurs, la proximité anatomique entre l’utérus et le système digestif explique les troubles intestinaux fréquemment associés : diarrhée, constipation, douleurs à la défécation pendant les règles.
Ces microkystes constitués d’endomètre, dont la surface globale se retrouve augmentée, ont plusieurs conséquences. La première est l’augmentation de la quantité de sang perdue au cours des règles (ménorragies), et la seconde l’élimination du sang contenu dans ces kystes à distance des règles, sous forme de sang foncé (métrorragies).
Ces phénomènes décrits ci-dessus entrainent également une modification de l’aspect de l’utérus, qui se gorge progressivement de sang. Cela provoque une augmentation globale du volume utérin, qui prend un aspect arrondi et une couleur chamois, mais aussi une consistance plus molle.
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Adénomyose et Fertilité
Si on lie souvent adénomyose et infertilité, c’est parce qu’elle en est une cause fréquente. L’adénomyose pourrait être liée à l’infertilité, similaire à l’endométriose. Des études montrent une corrélation, bien que les mécanismes biologiques soient encore mal compris.
Cela est directement lié à l’inflammation de l’endomètre, qui rend la nidation plus complexe et augmente le risque de faire une fausse-couche. Les tissus endométriaux affectés montrent des altérations génétiques influençant le remodelage endométrial et l’inflammation, réduisant ainsi la capacité à implanter et développer le placenta.
En revanche, on peut aussi tout à fait souffrir d’adénomyose et mener normalement une ou plusieurs grossesses. Si vous présentez des signes de l’adénomyose et que vous avez un projet de grossesse, le bon réflexe est d’en parler à votre professionnel de santé. Si vous savez que vous avez de l’adénomyose et que vous prévoyez d’avoir un bébé, il convient également d’en parler au gynécologue ou à la sage-femme qui vous suit.
Impact sur la Grossesse
L’adénomyose est un obstacle majeur à la grossesse, augmentant les risques de fausses couches, d’accouchements prématurés, et d’hémorragies post-partum. Les femmes atteintes d'adénomyose font face à un risque très accru de complications pendant la grossesse et l'accouchement.
Une étude a analysé les données enregistrées de 2004 à 2014 dans la base Nationwide Inpatient Sample (NIS), la plus grande base de données sur les soins hospitaliers aux patients hospitalisés aux États-Unis. L’analyse a ainsi porté sur les données de 9.094.321 femmes sans adénomyose enceintes et de 2.467 futures mères atteintes d'adénomyose. Le risque le plus fréquent est ainsi l'accouchement par césarienne.
Les femmes atteintes d'adénomyose sont plus susceptibles de souffrir d'infertilité, d'accouchement prématuré et d'autres conditions gynécologiques telles que l'endométriose.
Traitements de l'adénomyose et Grossesse
Dans un processus de fertilité, on va éviter au maximum l’approche chirurgicale, parce qu’il y a toujours un risque de réduire la réserve ovocytaire ou de créer d’autres problèmes, à l’utérus par exemple.
Le traitement médical de l’adénomyose a pour but de contrôler des symptômes et non la maladie au sens anatomique du terme. Les traitements prescrits pour soigner l’adénomyose permettent de soulager ses symptômes mais n’empêchent pas sa récidive.
Le principe du traitement est, comme pour l’endométriose, le blocage de l’ovulation et la suppression des règles, permettant l’atrophie de l’endomètre et la réduction ou la disparition des microhémorragies. Le principal traitement sera donc une pilule contraceptive avec uniquement de la progestérone en continu, puis pour préparer l’utérus à l’implantation, on va bloquer les règles avec des agonistes sous forme d’injection intramusculaire pour induire une ménopause artificielle.
Les résultats du traitement médical sont néanmoins très variables, avec des saignements et des douleurs persistant malgré un traitement bien conduit.
Un traitement par un analogue de la GnRH (une neurohormone produite par l’hypothalamus) reste quant à lui possible pour soulager les symptômes et augmenter le taux de grossesse, notamment dans le cadre d’une PMA. L’utilisation de Gn-Rh avant la conception est recommandée pour les femmes sans réserve ovarienne réduite. Les agonistes du Gn-Rh réduisent temporairement la production d’œstrogènes, diminuant l’adénomyose. Cependant, une administration prolongée peut nécessiter une stimulation ovarienne plus intense et affecter la qualité des ovocytes.
Le traitement chirurgical est conservateur (conservation de l’utérus) ou radical (l’ablation de l’utérus ou hystérectomie). Les techniques conservatrices visent à détruire de la manière la plus ciblée possible les zones d’adénomyose, afin de réduire les symptômes.
Dans les formes d’adénomyose diffuse, certaines techniques de destruction de l’endomètre permettent de détruire les microkystes localisés dans le myomètre lorsqu’ils sont peu profonds. Cette technique est néanmoins contre-indiquée chez les femmes qui souhaitent encore une grossesse car elle détruit également l’endomètre sain. En outre, elle peut aussi laisser en place les foyers plus profonds responsables d’une réapparition des symptômes à court ou moyen terme.
Dans les formes d’adénomyose focalisée, il est possible d’envisager une exérèse du foyer, tout en conservant l’utérus, selon une technique proche de celle utilisée pour les fibromes. La technique d’Osada est une de ces techniques, mais elle est généralement réalisée par ouverture de l’abdomen (laparotomie). L’exérèse est souvent incomplète mais permet une amélioration des symptômes et permet l’obtention d’une grossesse chez les femmes le souhaitant.
Diffuse adenomyosis invades the myometrium in an unbounded manner, so, its excision has major consequences on the myometrium. While excision techniques have been reported in the scientific literature, the CEC has chosen not to apply them because of their mixed efficacy and significant risk of uterine rupture in the event of subsequent pregnancy.
La chirurgie la plus efficace en cas d’adénomyose reste l’hystérectomie, avec une disparition des hémorragies et une bonne amélioration des douleurs. Elle est bien sûr réservée aux patientes ne souhaitant plus de grossesse, et après échec des traitements médicamenteux. Dans la situation où le traitement de l’adénomyose a nécessité une hystérectomie (soit un retrait de l’utérus), la grossesse n’est alors plus possible.
Chez les femmes qui souhaitent une grossesse, la chirurgie concerne le plus souvent uniquement l’endométriose, tandis que l’adénomyose est laissée en place. Cette situation peut conduire à la persistance des dysménorrhées, des dyspareunies profondes ou des douleurs inter menstruelles.
If there is no wish for pregnancy and medical treatment has failed (through ineffectiveness or intolerance), surgical intervention in the form of laparoscopic hysterectomy is discussed. A complete extension work-up is needed in order not to underestimate the presence of other associated forms of endometriosis, which could alter the surgical strategy.
The CEC has considerable experience in performing laparoscopic hysterectomies. Indeed, the procedure is now done entirely by laparoscopy, the open approach (laparotomy) having been simply abandoned. We evaluated our surgical technique and published a number of studies describing major and minor postoperative complications, which were found to be 0.44 an% and 0.5% respectively in a series of 3,290 patients. A study published in 2015 showed hospitalization to be generally short, with 90% of patients able to leave hospital the day after surgery. Nevertheless, hysterectomy can be difficult for patients to accept for a number of reasons. Indeed, it can have psychological repercussions and an impact on body image, which is unique to each patient. This is why, the CEC works alongside a support team to offer conditioning and counseling sessions.
Il n’existe pas à ce jour de traitement dit naturel de l’adénomyose dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. S’il existe des témoignages selon lesquels la phytothérapie pourrait également être efficace, il reste recommandé de solliciter un avis médical (en présentiel ou en téléconsultation) avant de se lancer dans une quelconque cure.
Soulager les douleurs lombaires liées à l’adénomyose
Les applications de chaleur, les techniques de relaxation et certains exercices de renforcement du plancher pelvien peuvent atténuer ces douleurs. Des séances de kinésithérapie spécialisée en pelvi-périnéologie offrent également des résultats encourageants pour de nombreuses patientes.
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