Introduction
L'acidose métabolique chez le nourrisson est une condition caractérisée par une augmentation de la concentration des ions H+ dans le sang et les tissus, entraînant une baisse du pH. Cet article explore les causes, les valeurs diagnostiques et les implications de cette condition chez les nourrissons.
Qu'est-ce que l'acidose ?
L’acidose correspond à une dérégulation du pH sanguin, qui s’abaisse anormalement. En conditions normales, le pH du sang est compris entre 7,35 et 7,45, c’est-à-dire que le sang est légèrement basique. L’équilibre acido-basique de toute solution repose sur les quantités respectives de composés acides et de composés basiques. Il est mesuré par la valeur du pH entre 0 et 14. Le pH est considéré comme neutre, c’est-à-dire que la solution contient autant de composés acides que de composés basiques, à la valeur de 7. En dessous de cette valeur, la solution est acide, tandis qu’au-dessus de cette valeur, la solution est basique.
Types d'Acidose
Il existe deux grands types d’acidoses, survenant dans des contextes cliniques différents :
- Acidose métabolique : Associée à une surcharge de l’organisme en composés acides.
- Acidose respiratoire : Liée à une diminution de la fonction ventilatoire pulmonaire.
Causes de l'Acidose Métabolique chez le Nourrisson
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'acidose métabolique chez le nourrisson :
- Insuffisance Placentaire : Une insuffisance placentaire réduit la surface des échanges fœto-maternels, entravant l'apport d'oxygène au fœtus.
- Contractions Uterines Anormales : Une contracture ou une hypercinésie utérine peuvent interrompre les échanges gazeux.
- Compression Funiculaire : La compression du cordon ombilical empêche l'élimination du CO2 et l'apport d'oxygène.
- Expulsion Fœtale Prolongée : Une expulsion fœtale prolongée peut entraver les échanges fœto-maternels.
- Prématurité: L'immaturité tubulaire du prématuré est un désordre acidobasique rencontré quotidiennement en médecine néonatale.
- Facteurs Maternels : Des conditions maternelles telles que le diabète peuvent influencer l'équilibre acido-basique du fœtus.
- Hypotrophie Fœtale : Les fœtus hypotrophiques sont plus susceptibles de développer une acidose.
- Erreurs Innées du Métabolisme : Certaines anomalies métaboliques congénitales peuvent provoquer une acidose lactique.
Acidose Lactique
L'acidose lactique est une forme d'acidose métabolique résultant de l'accumulation d'acide lactique. Elle peut être causée par :
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- Hypoxie : Un défaut d'apport d'oxygène au fœtus lors de la souffrance fœtale.
- Exercice Musculaire Intense : Bien que rare chez le nourrisson, une activité musculaire excessive peut produire de l'acide lactique.
- Intoxication : Certaines substances toxiques peuvent interférer avec le métabolisme et entraîner une acidose lactique.
- Déficit en Vitamine B1 : Un manque d'apport de vitamine B1 lors de la nutrition parentérale peut également être une cause.
Acidose Rénale
L'acidose rénale est due à une excrétion rénale insuffisante des ions H+. Elle peut être la conséquence d'une insuffisance rénale globale ou d'un trouble tubulaire.
Diagnostic de l'Acidose Métabolique
Le diagnostic de l’acidose repose sur la mise en évidence d’un pH sanguin inférieur à la normale. Devant un tableau clinique évocateur, un prélèvement de sang artériel permet de contrôler le pH sanguin et de constater l’acidose.
Valeurs Diagnostiques
- pH Sanguin : Un pH inférieur à 7,35 indique une acidose. Un pH inférieur à 7,20 chez le fœtus est considéré comme significatif. En dessous d'un pH de 7,10, il existe un risque de souffrance cérébrale.
- Déficit de Base (DB) : Quantifie la quantité de base nécessaire pour ramener le pH à 7,40.
- Gaz du Sang : Mesure de la pO2, pCO2 et la concentration des lactates dans le sang.
Prélèvement Sanguin
Pendant le travail, un micro-prélèvement de sang sur le scalp du fœtus peut être effectué. À la naissance, le sang du cordon ombilical est utilisé pour mesurer le pH, la pO2, la pCO2, la concentration des lactates et le déficit de base.
Importance du pH Eucapnique
Des études ont démontré que les critères ACOG-AAP d’acidose métabolique sont incomplets et imprécis. Le pH eucapnique, qui témoigne de la part métabolique d’une acidémie, est considéré comme le marqueur le plus fiable d’une acidose métabolique.
Symptômes de l’Acidose
Les symptômes de l’acidose dépendent du type d’acidose, métabolique ou respiratoire. Parallèlement aux signes spécifiques de chaque type d’acidose, peuvent se juxtaposer d’autres symptômes liés à la cause même de l’acidose.
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Traitement de l'Acidose Métabolique
L’acidose, qu’elle soit métabolique ou respiratoire, doit être traitée le plus rapidement possible pour éviter qu’elle ne s’aggrave et n’entraîne un coma voire le décès du patient. Dans tous les cas, le traitement est axé sur la cause de l’acidose pour stopper le mécanisme responsable. La perfusion intraveineuse de bicarbonate de sodium n’est indiquée que lorsque la correction de la cause ne suffit pas à réguler le pH sanguin.
Approches Thérapeutiques
- Traitement de la Cause Sous-Jacente : Identifier et traiter la cause de l'acidose est essentiel.
- Oxygénothérapie : Assurer un apport adéquat d'oxygène pour corriger l'hypoxie.
- Ventilation Assistée : En cas d'acidose respiratoire, la ventilation artificielle peut être nécessaire pour éliminer le CO2.
- Bicarbonate de Sodium : L'administration de bicarbonate de sodium peut être envisagée dans certains cas, mais son utilisation est limitée en raison des risques d'effets secondaires.
- Insuline et Alcalinisants : En cas d'acidose lactique, l'insuline et les alcalinisants peuvent être utilisés.
- Épuration Extrénale : Dans les cas sévères, l'épuration extrénale peut être nécessaire pour éliminer les acides et rétablir l'équilibre acido-basique.
Acidose et Asphyxie Fœtale
L'acidose métabolique est un critère essentiel pour établir une relation causale entre une asphyxie fœtale perpartum et une encéphalopathie néonatale et/ou une paralysie cérébrale. L’analyse des gaz du sang au cordon ombilical après l’accouchement permet de diagnostiquer ou d’infirmer une éventuelle asphyxie fœtale et d’établir un lien avec les événements survenus en cours de travail.
Conséquences de l'Asphyxie
En cas d’altération aiguë des échanges materno-fœtaux, le CO2 et les ions H+ s’accumulent, d’où une baisse rapide du pH. Il s’agit d’une acidose gazeuse ou respiratoire. En cas d’hypoxie fœtale prolongée, le métabolisme devient anaérobié avec production d’acide lactique. Ceci aboutit à la consommation de bases tampon et à une baisse du pH. Il s’agit alors d’une acidose métabolique ou mixte qui, elle, peut s’accompagner de séquelles.
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