En France, la prématurité concerne un nombre significatif de naissances, avec un bébé naissant prématurément toutes les 8 minutes. Un accouchement est considéré comme prématuré lorsqu'il survient avant 37 semaines d'aménorrhée, soit avant le terme complet de la grossesse. Comprendre les causes, les risques et les mesures de prévention de l'accouchement prématuré est essentiel pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce qu'un Accouchement Prématuré ?
Un accouchement est considéré comme prématuré quand le bébé naît avant que la grossesse n'atteigne son terme complet, c'est-à-dire avant 37 semaines d'aménorrhée (37 semaines depuis le premier jour des dernières règles). Normalement, une grossesse dure en moyenne 40 semaines d'aménorrhée. Lorsqu'un bébé naît prématurément, son corps n'a pas eu le temps de se développer complètement dans l'utérus, ce qui peut entraîner des complications de santé pour le nouveau-né, comme des problèmes respiratoires, cardiaques ou neurologiques. Les accouchements prématurés peuvent être spontanés, survenant sans avertissement, ou induits dans certains cas pour des raisons médicales. Environ 7 % des bébés naissent avant 37 semaines d’aménorrhée. Dans 30 % des cas, ce sont les médecins qui provoquent l’accouchement, pour le bien du bébé et de la maman. Pour les autres, le travail a commencé trop tôt, on parle d’accouchement prématuré spontané. En France, on enregistre environ 55 000 naissances prématurées chaque année (source : Rapport Euro-Peristat 2015 - 2019).
On distingue trois niveaux de prématurité :
- La prématurité moyenne, qui correspond à une naissance entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse).
- La grande prématurité, pour les naissances qui interviennent entre la 28e et la 32e SA (6 mois à 7 mois de grossesse).
- La très grande prématurité, pour les naissances avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.
Aucune survie n’a été décrite en deçà de 22 semaines.
Facteurs de Risque d'un Travail Prématuré
Plusieurs facteurs peuvent favoriser l'accouchement prématuré :
Lire aussi: Comment éviter un accouchement avant terme
- Antécédents d'accouchement prématuré : Si une femme a déjà eu un bébé prématuré, elle présente un risque accru pour les grossesses suivantes.
- Problèmes médicaux : Des pathologies comme le diabète, l'hypertension et les infections peuvent augmenter le risque d'accouchement prématuré. L’hypertension artérielle maternelle représente environ 20 % des accouchements avant 33 semaines. L’hypertension maternelle sévère est l’origine d’environ 20 % des accouchements provoqués avant 32 semaines de grossesse. Elle peut en effet entraîner des complications graves comme la pré-éclampsie, caractérisée par des anomalies rénales, ou l’éclampsie qui se manifeste chez la mère par des convulsions liées à une souffrance cérébrale. L’hypertension maternelle sévère peut aussi entraîner des troubles hépatiques, ainsi qu’une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines. Un diabète mal équilibré peut entraîner une croissance trop importante du fœtus, une hypertrophie de tous ses organes, y compris du cœur, et un excès de liquide amniotique. L’accouchement peut se déclencher précocement, de façon spontanée. Il est aussi parfois décidé par l’équipe médicale pour protéger le bébé et sa mère.
- Infections : Les infections de la mère sont la cause la plus fréquente des accouchements prématurés. Qu’elles se situent au niveau du vagin, des voies urinaires ou des dents, ces infections se traduisent toutes par une inflammation qui favorise l’apparition des contractions. Les plus fréquentes sont les infections vaginales comme la vaginose bactérienne (due à Gardnerella vaginalis). Dans ce cas, les germes en cause, déjà présents à l’état normal dans la flore vaginale, prolifèrent et peuvent avoir tendance à remonter à l’intérieur du col de l’utérus. Ces infections ne sont recherchées en cours de grossesse que chez les femmes à risques (antécédents d’accouchement prématuré, contractions précoces, modifications du col). C’est pourquoi, au moindre doute, votre médecin vous prescrira un examen des urines (ECBU). Les infections du fœtus peuvent également être responsables d’un accouchement prématuré. La plus connue est la chorio-amniotite, souvent consécutive à une rupture des membranes. Lorsque la poche des eaux se rompt ou se fissure précocement, le fœtus n’est plus protégé. Il risque d’être infecté par des germes provenant de l’intérieur du vagin, qui remontent par le col de l’utérus et peuvent atteindre la cavité amniotique. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite). Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection.
- Tabagisme, alcool et drogues : La consommation de ces substances peut augmenter le risque d'accouchement prématuré.
- Stress : Un niveau élevé de stress chez la mère peut contribuer à déclencher un accouchement prématuré.
- Âge maternel : Les adolescentes et les femmes de plus de 35 ans ont un risque légèrement plus élevé d'accouchement prématuré.
- Grossesses multiples : Les femmes attendant des jumeaux, triplés ou plus ont un risque plus élevé d'accouchement prématuré. La femme qui attend plusieurs enfants a un risque sur deux d’accoucher prématurément. Le taux de naissances prématurées est également plus élevé en cas de grossesses multiples : il atteint 52,6 %, contre 5,5 % lorsque la mère porte un seul enfant (source : Enquête nationale périnatale 2021). C’est d’ailleurs pour prévenir ces accouchements prématurés que les gynécologues-obstétriciens limitent désormais le nombre d’embryons transférés in utero après une fécondation in vitro (FIV).
- Problèmes utérins ou cervicaux : Les anomalies anatomiques peuvent parfois entraîner un accouchement prématuré. Lorsque le col s’ouvre trop facilement, dès le deuxième trimestre de grossesse, on appelle cela la béance ou l’incompétence cervicale. La femme peut accoucher prématurément, parfois avec peu de contractions. Il s’agit souvent d’un problème fonctionnel lié à un manque de résistance du col de l’utérus. En cause ? Le tissu est trop souple trop tôt. Autre anomalie, quelquefois sans le savoir, la femme a deux petites cavités utérines, au lieu d’une grande : c’est un utérus bicorne ou cloisonné. Ces malformations sont parfois inconnues et passent totalement inaperçues. Elles sont souvent dépistées à l’occasion d’une fausse couche ou d’un bilan de stérilité. Au fur et à mesure que le fœtus se développe, il devient à l’étroit, les premières contractions apparaissent, le col se dilate… Avec beaucoup de repos et quelquefois un cerclage, la femme réussit souvent à poursuivre sa grossesse encore quelques semaines.
- Décollement prématuré du placenta : Lorsque le placenta se détache trop tôt, cela peut conduire à un accouchement prématuré. Un placenta bas, inséré près du col de l’utérus, peut également être à l’origine d’un accouchement prématuré, surtout lorsqu’il est accompagné de saignements. Un accident de voiture ou une chute violente, où la future maman reçoit un choc sur le ventre, peut être à l’origine du déclenchement des contractions et d’une rupture de la poche des eaux. Mais cet événement est plutôt rare.
- Facteurs socio-économiques : Toutes les études montrent que le risque d’accouchement prématuré est d’autant plus important que le niveau socio-économique de la femme enceinte est moins élevé. De plus, les conditions de travail ont un rôle non négligeable. D’autres facteurs comme des conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués. Par exemple, le risque d’un accouchement prématuré est deux fois plus faible chez les femmes cadres que chez les ouvrières et les employées.
- Parodontite : Les femmes qui souffrent d'une parodontite ont un risque accru d'accouchement prématuré. La parodontite est une inflammation des tissus de soutien des dents : les gencives se rétractent et forment des poches gingivales. Pour les patientes atteintes de parodontite, le risque d'accouchement prématuré est sept fois plus élevé que pour une femme en bonne santé dentaire.
- Facteurs héréditaires : Les femmes qui sont elles-mêmes nées prématurément ou qui ont un frère ou une sœur né(e) prématurément ont un risque 50 à 60% plus élevé d'accoucher prématurément.
Parfois, l'accouchement prématuré peut survenir sans qu'aucune cause spécifique ne puisse être identifiée.
Signes d'un Travail Prématuré
Certains signes, s'ils sont présents avant la 37ème semaine d'aménorrhée, peuvent indiquer un risque d'accouchement prématuré :
- Contractions utérines fréquentes : Lorsqu’une femme ressent des contractions régulières (plus de 4 par heure), cela peut indiquer que le travail a commencé. Des contractions associées à une modification du col de l’utérus, et parfois des saignements ou un écoulement de liquide sont les signes d’une menace d’accouchement prématuré.
- Douleurs abdominales ou pelviennes : Des douleurs persistantes ou une sensation de pression accrue dans le bas de l'abdomen ou dans la région pelvienne peuvent indiquer un début de travail.
- Saignements vaginaux : Des saignements vaginaux, même légers, avant la date prévue d'accouchement peuvent être un signe de début de travail. Les saignements peuvent être le signe d'un décollement prématuré du placenta.
- Maux de ventre ou dans les reins : Vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
- Rupture de la poche des eaux : Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail.
Si vous êtes enceinte et que vous ressentez l'un de ces symptômes, il est essentiel de consulter rapidement un professionnel de santé pour évaluer la situation. L'identification précoce des signes d'accouchement prématuré peut permettre de prendre des mesures pour retarder le travail et donner au bébé plus de temps pour se développer dans l'utérus. Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme.
Comment Ralentir le Travail Prématuré ?
Pour réduire le risque d’accouchement prématuré, les médecins peuvent utiliser plusieurs méthodes, selon la situation et le stade de la grossesse :
- Alitement : Le repos au lit est souvent recommandé pour réduire l'activité physique et soulager la pression sur le col de l'utérus. Un alitement plus ou moins strict à domicile peut être prescrit.
- Médicaments : Des médicaments appelés tocolytiques peuvent être prescrits pour détendre l'utérus et arrêter les contractions. Ces médicaments ne peuvent certes pas traiter la cause des contractions, mais ils offrent à la future mère et au bébé un peu de temps supplémentaire dont ils ont grand besoin.
- Cerclage cervical : Il s’agit d’une intervention chirurgicale où un cerclage est placé autour du col de l'utérus pour le maintenir fermé et retarder le travail. Le cerclage consiste à placer un fil autour du col, afin de le maintenir fermé jusqu'à la fin du 8ème mois de grossesse. Il est réalisé en début de grossesse, en général après la 1ère échographie morphologique.
- Hospitalisation : Dans les cas les plus graves, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveiller de près la mère et le bébé. De la même façon, si votre médecin estime que le traitement et la surveillance à domicile ne sont pas suffisants, il peut prendre la décision de vous transférer vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
- Corticostéroïdes : Ils sont administrés pour stimuler le développement pulmonaire du fœtus en cas de risque d'accouchement prématuré imminent. En cas de menace d’accouchement très prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et dans certains cas d’éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès.
Chaque grossesse est unique et nécessite une approche personnalisée en fonction notamment de la santé de la mère, de l'âge gestationnel et de différents paramètres médicaux. Si le travail prématuré ne peut être arrêté, les professionnels de santé veilleront à gérer la situation de manière à minimiser les risques pour la mère et le bébé.
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Méthodes Préventives à Adopter Durant la Grossesse
Certaines mesures peuvent aider à réduire le risque d’accouchement prématuré :
- Suivi médical régulier : Assurez-vous de vous rendre à tous vos examens prénataux mensuels et suivez les recommandations du médecin qui suit votre grossesse. Fais absolument les examens préventifs pendant la grossesse.
- Adopter un mode de vie sain : Manger équilibré et rester active (avec l'approbation de votre médecin).
- Éviter les substances : Arrêter ou réduire drastiquement sa consommation de tabac, d'alcool et de drogues peut contribuer à réduire le risque.
- Gestion du stress : Trouver des moyens efficaces pour gérer le stress peut être bénéfique. Des techniques de relaxation ou des activités apaisantes telles que le yoga prénatal peuvent aider.
- Éviter les infections : Prenez des précautions en adoptant une bonne hygiène des mains afin de réduire le risque de transmission virale. Pendant la grossesse, il est également nécessaire d’adapter ses habitudes alimentaires afin d’éviter toute infection alimentaire (nettoyage des fruits et légumes, pas de consommation d’aliment à base de lait cru, éviter certains aliments crus tels que la viande, le poisson et l’œuf…). Tu veux savoir comment protéger tes dents et tes gencives contre la gingivite et la parodontite pendant la grossesse ?
- Traitement des problèmes médicaux : Si vous vous présentez des problèmes médicaux comme du diabète ou de l'hypertension, assurez-vous de bien les contrôler avec l'aide de votre médecin.
- Éviter les grossesses rapprochées : Un intervalle d’au moins 12 mois entre les grossesses peut aider à réduire le risque de travail prématuré.
- Prenez des précautions supplémentaires si vous êtes à risque : Si vous avez des antécédents d’accouchement prématuré, une pathologie gynécologique ou d'autres facteurs de risque, discutez-en avec votre gynécologue ou votre sage femme afin d’élaborer un plan de prévention adapté. Si tu as une grossesse à risque, des mesures préventives peuvent être prises pour éviter un accouchement prématuré : Par exemple, l'administ…
Risques d'un Accouchement Prématuré
Un accouchement prématuré peut engendrer de nombreux risques pour la santé de l'enfant :
- Problèmes respiratoires : Les poumons du bébé prématuré peuvent ne pas être suffisamment développés, ce qui peut entraîner des difficultés respiratoires, nécessitant parfois une assistance respiratoire. Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.
- Problèmes cardiaques : Certains bébés prématurés peuvent avoir des troubles cardiaques en raison de l'immaturité de leur système cardiovasculaire.
- Problèmes neurologiques : Un accouchement prématuré peut augmenter le risque de troubles neurologiques chez le bébé, tels que des saignements dans le cerveau. Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
- Difficultés alimentaires : Les bébés prématurés peuvent avoir des difficultés à téter ou à avaler, nécessitant parfois une alimentation spéciale ou une nutrition par sonde.
- Infections : Les bébés nés prématurément peuvent être plus sensibles aux infections en raison d'un système immunitaire moins développé. Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal.
- Problèmes de croissance et de développement : Les prématurés peuvent avoir un retard de croissance ou des retards dans le développement moteur, cognitif ou sensoriel. Étant donné qu'en cas de naissance prématurée, un temps de développement important a été perdu dans le ventre de la mère, les enfants du même âge peuvent avoir une longueur d'avance en matière de développement. Les prématurés ont souvent besoin de quelques années pour rattraper cette avance. Ainsi, à l'âge de trois ou cinq ans, il y a souvent encore de grandes différences entre les prématurés et les enfants nés à terme.
Il est important de noter que tous les bébés prématurément ne présentent pas nécessairement ces complications et que de nombreux prématurés se développent normalement avec des soins médicaux appropriés. Cependant, le risque de pathologies est plus élevé chez les bébés nés prématurément par rapport à ceux nés à terme.
Un accouchement prématuré peut également comporter des risques pour la santé de la mère :
- Stress émotionnel : L'expérience d'un accouchement prématuré peut être très stressante et émotionnellement difficile pour la jeune mère, en raison des préoccupations pour la santé de son enfant né prématurément
- Risque accru pour les grossesses futures : Les femmes ayant déjà eu un accouchement prématuré ont un risque plus élevé de connaître des accouchements prématurés pour leurs grossesses futures.
- Problèmes de santé mentale : Le stress et l'anxiété liés à un accouchement prématuré peuvent augmenter le risque de problèmes de santé mentale tels que la dépression post-partum.
Suite à une naissance prématurée, il est important d’avoir un soutien médical et émotionnel approprié pour récupérer au mieux de l’accouchement.
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Quand Consulter ?
Il est essentiel de consulter immédiatement un professionnel de santé ou la maternité dans laquelle l’accouchement est prévu si vous pensez être en train d'accoucher prématurément ou si vous présentez des signes de travail prématuré, tels que :
- Des contractions régulières, douloureuses ou non, toutes les 10 minutes ou plus fréquentes.
- Des saignements vaginaux.
- Une pression dans le bas de l'abdomen ou une sensation de pesanteur dans le bassin.
- Des douleurs abdominales persistantes.
- Toute autre préoccupation ou symptôme inhabituel durant la grossesse.
Même si les signes peuvent sembler mineurs, il est préférable de contacter immédiatement le professionnel de santé qui suit votre grossesse, d’appeler votre maternité ou de se rendre aux urgences obstétricales pour une évaluation médicale.
Prise en Charge des Bébés Prématurés
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent.
Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- Une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- L’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- Une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie).
Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé (il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale), un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.
Soutien aux Parents d'Enfants Prématurés
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple. De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).
Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.
Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ».
Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales…),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
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