La constipation, un sujet souvent tabou, affecte de nombreuses personnes et peut significativement impacter leur qualité de vie. Cet article explore les causes de l'absence de contractions musculaires rectales lors de l'évacuation des selles, ainsi que les traitements disponibles.
Définition de la constipation
La constipation ne se limite pas à une fréquence rare des passages aux toilettes (moins de 3 fois par semaine). Elle se caractérise par une gêne ressentie par le patient, qui peut se traduire par des ballonnements, une sensation de ventre trop plein, ou des efforts anormalement importants pour évacuer les matières fécales.
Causes de l'absence de contractions musculaires rectales
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'absence de contractions musculaires rectales nécessaires à l'évacuation des selles. Ces causes peuvent être d'ordre anatomique, neurologique, comportemental ou psychologique.
Troubles de la statique pelvienne
Ces troubles résultent de lésions du système de soutien de la filière ano-rectale (muscles, ligaments et aponévroses) qui induisent la perte de ses rapports anatomiques avec les structures fixes du pelvis. Ils surviennent tout particulièrement chez la femme, souvent en conséquence des accouchements par voie basse, des efforts de poussée itératifs, du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale de la ménopause, voire de certains gestes chirurgicaux.
Rectocèle : Il s’agit le plus souvent d’une hernie formée par le rectum dans le vagin à travers une cloison recto-vaginale fragile et qui peut être soumise à des contraintes mécaniques parfois importantes. Une rectocèle de petite taille est assez fréquemment observée chez des femmes asymptomatiques. Il s’agit alors davantage d’une variation morphologique que d’une véritable rectocèle pathologique et elle ne relève alors d’aucune prise en charge médicale. Sinon, cette anomalie pathologique est fréquemment observée chez la femme de plus de 50 ans, après plusieurs accouchements par voie basse et un passé de constipation. Sur le plan symptomatique, la rectocèle donne une sensation de masse dans le vagin qui s’accentue lors des efforts physiques ou de défécation. Les patientes qui s’en plaignent ressentent parfois une boule qui peut ouvrir la vulve, des pesanteurs profondes parfois calmées en position couchée, une dyschésie (difficulté à évacuer les selles) avec des émissions fractionnées et une sensation d’évacuation incomplète des matières fécales qui s’accumulent dans la rectocèle. Certaines malades sont obligées de recourir à l’appui des doigts au niveau de la partie basse du vagin pour compléter l’évacuation, d’autres ont recours à des suppositoires ou à des lavements.
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Prolapsus rectal : Il s’agit d’une extériorisation par l’anus du rectum, intéressant tout ou partie de la paroi, qui survient le plus souvent lors de la défécation, lors des poussées abdominales ou plus rarement lors des efforts physiques. En pratique, la paroi du rectum se retourne dans le canal anal. Le prolapsus rectal est le plus souvent observé chez la femme ménopausée et il s’accompagne assez souvent de troubles de la statique des autres étages (prolapsus de la vessie et de l’utérus). Il peut être également observé chez des patients jeunes ou des enfants sans qu’un facteur traumatique ou de fragilisation ne soit observé. Le principal signe clinique est la constatation d’un « bout de chair » au niveau de la marge anale qui s’extériorise lors de la défécation et qui rentre secondairement dans l’anus. La taille du prolapsus est variable et elle s’évalue habituellement en centimètres. Il s’accompagne volontiers d’une dyschésie avec manœuvres digitales endo-anales facilitatrices. Des douleurs du bas ventre, de la partie interne des cuisses et du bassin accentuées par la défécation peuvent être rapportées. Une sensation de poids ou d’inconfort dans la partie profonde de l’anus notamment en fin de journée et qui disparaît en position couchée est également habituelle. Des faux besoins faits de glaires et de sang sont fréquents et invalidants. Le prolapsus rectal extériorisé peut se compliquer par le passage de la paroi rectale à travers le défilé étroit de l’anus responsable alors d’ulcérations, d’œdème et d’inflammation de la muqueuse invaginée.
Descente d'organes : Ces prolapsus résultent de troubles de la statique antérieure et concernent notamment la vessie et/ou l’utérus. La descente de la vessie se perçoit comme un poids qui fait pression dans le bas du ventre ou comme une « boule » dans le vagin non douloureuse. Elle peut être responsable de pertes d’urines, d’envies impérieuses d’aller aux toilettes et/ou des difficultés à uriner. La vessie peut descendre un peu sans être visible cliniquement, s’extérioriser par le vagin et affleurer la vulve, ou même la dépasser. La descente de l’utérus se perçoit également comme un poids qui fait pression dans le bas du ventre ou comme une « boule » dans le vagin non douloureuse.
Syndrome du périnée descendant : Défini par la descente de l’angle anorectal en dessous de la ligne pubo-coccygienne, il est souvent associé à d’autres troubles de la statique pelvienne comme la rectocèle, le prolapsus rectal ou l’entérocèle. En dispersant les forces de propulsion et en rendant la poussée défécatoire moins efficace, il aggrave la dyschésie.
Troubles fonctionnels
Anisme : Il s’agit d’une absence de relaxation ou d'une contraction paradoxale du sphincter strié de l’anus ou du muscle puborectal à la défécation, créant un obstacle fonctionnel lors de la poussée et entraînant des efforts intenses et répétés. L'anisme peut aggraver des troubles anatomiques existants et est souvent associé à des habitudes comportementales (manque de temps pour aller à la selle, modifications du mode de vie…) ou à des facteurs psychologiques (abus sexuels dans un tiers des cas).
Dyssynergie anorectale : Cette forme d’anisme d’origine neurologique s'accompagne fréquemment de signes urinaires (impériosités, dysurie).
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Hypertonie anale instable : Caractérisée par des contractions anales de grande amplitude, elle est responsable de difficultés d’évacuation en raison de la relaxation insuffisante du sphincter anal. Son origine peut être comportementale ou neurologique.
Troubles de la sensibilité rectale : Moins courants, ils sont liés à une altération du besoin exonérateur. Le plus souvent, ils sont causés par un mégarectum secondaire à une rétention chronique de selles, volontaire ou non, ou par une maladie neurologique. Des examens complémentaires sont indispensables pour établir le diagnostic. Il est souvent difficile de déterminer s’ils sont la cause ou la conséquence des efforts de poussée.
Autres causes
- Constipation de transit : Isolés ou associés à une constipation de transit.
- Médicaments : De nombreux traitements neurotropes, notamment certains antidépresseurs et les antalgiques de type opioïdes, sont connus pour ralentir le transit intestinal.
- Facteurs externes : L’alitement prolongé, après une fracture, par exemple, la grossesse ou encore la ménopause, qui s’accompagne de modifications hormonales influençant le fonctionnement intestinal, peuvent être des déclencheurs.
- Changement d’alimentation : Un changement d’alimentation peut provoquer une constipation transitoire, souvent liée à une consommation réduite de fibres.
- Causes mécaniques : Certaines constipations sont dites « terminales », car elles concernent la région de l’anus. Elles peuvent être liées à un problème de coordination musculaire, parfois d’origine psychologique ou lié au stress.
Diagnostic
Plusieurs examens peuvent être nécessaires pour identifier la cause de l'absence de contractions musculaires rectales et évaluer la fonction ano-rectale :
- Manométrie ano-rectale : Cet examen permet d'évaluer la fonction sphinctérienne en cas de troubles de la continence et surtout si un traitement chirurgical est envisagé. Elle peut être couplée au test d’expulsion d’un ballonnet.
- Coloscopie : Elle permet d'écarter une cause organique sous-jacente, comme une tumeur.
- Temps de transit colique : Cet examen mesure le temps nécessaire aux selles pour traverser le côlon.
- Colpo-cysto-défécographie : Il s'agit d'un examen radiologique qui permet de visualiser les organes pelviens pendant la défécation.
- Imagerie par résonance magnétique pelvienne dynamique : Cet examen permet d'évaluer la morphologie et la fonction des organes pelviens.
- Examen clinique : L'examen clinique est souvent suffisant pour mettre en évidence et à quantifier le prolapsus rectal. Au repos, l’anus est hypotonique et parfois béant.
- Toucher rectal : Lorsqu’un médecin ou un gastroentérologue effectue un toucher rectal, il s’attend normalement à ne pas trouver de selles dans le rectum. Si des selles dures agrégées sont présentes, c’est ce qu’on appelle un fécalome.
Traitements
La prise en charge de l'absence de contractions musculaires rectales dépend de la cause sous-jacente et peut inclure des approches médicales, comportementales et chirurgicales.
Traitement médical
- Modification de la consistance des selles : La prise quotidienne de laxatifs, prioritairement des mucilages +/- des suppositoires d’Eductyl® ou de glycérine, peut permettre dans certains cas de faire disparaître complètement les plaintes.
- Laxatifs :
- Laxatifs osmotiques ou mucilages : À privilégier pour obtenir des selles régulières et de consistance facilitant leur évacuation. Ce sont des molécules qui ne pénètrent pas dans le sang, mais qui retiennent l’eau dans le côlon, facilitant ainsi l’évacuation des selles.
- Suppositoires à dégagement gazeux ou petits lavements : Peuvent être utiles pour déclencher l’exonération.
- Laxatifs irritants : Comme ceux à base de plantes (bourdaine, séné, etc.), ils peuvent abîmer les parois du côlon et du rectum à long terme et sont formellement déconseillés, en particulier lorsqu’ils sont consommés de manière prolongée.
- Alimentation riche en fibres : Consommer régulièrement des céréales complètes, des légumes, des légumineuses comme les lentilles, ou des fruits frais ou cuits.
- Eaux minérales riches en magnésium : Elles ont un effet laxatif naturel.
Rééducation périnéale par biofeedback
En cas d’anisme, une rééducation ano-périnéale par biofeedback peut être proposée. Il s'agit d'une méthode comportementale qui aide le patient à prendre conscience du fonctionnement de son plancher pelvien grâce à des supports visuels et/ou auditifs. Les protocoles incluent :
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- Apprentissage du relâchement de la sangle des releveurs et/ou des sphincters anaux lors d’un effort de poussée.
- Rééducation de la sensibilité rectale par ballonnet, en faisant reconnaître au patient des volumes de distension rectale de plus en plus petits.
- Apprentissage de la limitation des efforts de poussée.
L'efficacité de cette méthode est excellente, surtout si elle est associée à des suppositoires à dégagements gazeux. Elle nécessite l’adhésion du patient car le traitement est contraignant avec des séances rapprochées et nombreuses (10-20).
Traitement chirurgical
La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de rectocèle symptomatique, lorsque la rééducation par biofeedback d’un anisme et le traitement médical de la constipation n’ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. Plusieurs techniques avec des voies d’abord différentes sont disponibles et dépendent de l’expérience ainsi des habitudes du chirurgien. Elles visent toutes à réduire la poche formée par le rectum.
Le traitement chirurgical est le traitement de première intention visant le plus souvent à fixer la paroi rectale au promontoire ou au sacrum (rectopexie ou promontofixation) en cas de prolapsus rectal. Parfois, le geste consiste à enlever par voie transanale le prolapsus.
La décision du type de prise en charge thérapeutique à proposer est décidée en réunion de concertation multidisciplinaire. Elle dépend des symptômes de la patiente, de son âge, des autres troubles de la statique éventuellement associés et de la qualité de la fonction sphinctérienne. Cependant, malgré cette correction anatomique, environ un tiers des patientes opérées gardent des plaintes résiduelles : une gêne ou douleur lors des rapports sexuels, des douleurs pelviennes profondes, une dyschésie et/ou une incontinence anale.
Réunion de concertation multidisciplinaire
Une réunion de concertation multidisciplinaire regroupant proctologues, chirurgiens digestifs, urologues, gynécologues, radiologues et kinésithérapeutes peut être mise en place pour discuter de manière collégiale tous les dossiers de pelvi-périnéologie (incontinence anale +/- urinaire, troubles de la statique pelvienne, déchirures périnéales, etc.). À la suite de cette réunion, une fiche résumant l’observation médicale ainsi que la décision thérapeutique est classée dans le dossier médical et envoyée au médecin correspondant. Si l’indication opératoire est validée, la patiente est dirigée vers le chirurgien le plus habilité pour la technique proposée.
Quand consulter un médecin ?
Il est important de consulter un médecin en cas de :
- Apparition soudaine d'une constipation après 50 ans.
- Présence de sang dans les selles.
- Fatigue inhabituelle.
- Perte de poids involontaire.
- Douleurs abdominales inhabituelles.
Dans les autres cas, notamment chez les adultes jeunes qui souffrent d’une constipation occasionnelle ou chronique, la question est avant tout de savoir si cela impacte leur qualité de vie au point de nécessiter une prise en charge.
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