Introduction
La mifépristone est un stéroïde synthétique utilisé principalement pour l'interruption médicale de grossesse (IMG), également connue sous le nom d'avortement médicamenteux. Découverte à la fin des années 1970, elle est parfois appelée RU 486. Ce médicament bloque l'action de la progestérone, une hormone essentielle au maintien de la grossesse. Cet article explore en détail son utilisation, ses effets, les précautions à prendre et les informations importantes pour les patientes et les professionnels de santé.
Mécanisme d'Action de la Mifépristone
La mifépristone agit en se liant aux récepteurs de la progestérone, empêchant ainsi cette hormone de remplir son rôle normal dans le maintien de la grossesse. Plus précisément, elle antagonise les effets de la progestérone sur l'endomètre (la muqueuse utérine) et le myomètre (le muscle utérin). Ce blocage hormonal entraîne l'arrêt du développement embryonnaire, le détachement de la muqueuse utérine et la sensibilisation du myomètre aux contractions induites par les prostaglandines. Au cours du premier trimestre, elle permet la dilatation et l'ouverture du col utérin.
En termes plus techniques, la mifépristone possède une affinité pour les récepteurs de la progestérone environ cinq fois supérieure à celle de la progestérone elle-même. Chez l'animal, à des doses de 10 à 25 mg/kg, elle inhibe l'action de la dexaméthasone. Chez l'être humain, l'action anti-glucocorticoïde se manifeste à une dose supérieure ou égale à 4,5 mg/kg par une élévation compensatoire de l'ACTH et du cortisol.
Indications Thérapeutiques
La mifépristone est principalement indiquée pour :
- L'interruption médicale de grossesse intra-utérine, en association avec un analogue des prostaglandines (misoprostol), jusqu'au 63e jour d'aménorrhée (soit 9 semaines après le premier jour des dernières règles). L'IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’à la 7e semaine de grossesse.
- Le ramollissement et la dilatation du col utérin avant une interruption chirurgicale de grossesse au cours du premier trimestre.
- La préparation à l'action des prostaglandines lors d'interruptions de grossesse au-delà du premier trimestre.
- L'induction du travail en cas de mort fœtale in utero, où elle peut induire l'expulsion dans environ 60 % des cas dans les 72 heures suivant la première prise du médicament.
Protocole d'Utilisation pour l'Interruption Médicale de Grossesse
L'interruption médicale de grossesse (IMG) avec la mifépristone se déroule généralement en deux étapes :
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Première étape : Prise de la mifépristone
Le premier médicament, la mifépristone, est pris soit à domicile, soit lors d'une consultation avec un médecin ou une sage-femme. Ce médicament bloque l'action de l'hormone nécessaire au maintien de la grossesse (la progestérone), favorise les contractions de l'utérus et l'ouverture du col utérin. Dès cette première étape, il peut survenir des saignements et des douleurs plus ou moins importants, mais la plupart du temps, les symptômes commencent après la prise du second médicament.
Deuxième étape : Prise du misoprostol
Entre 24 et 48 heures après la prise de mifépristone, le second médicament, le misoprostol (un analogue de la prostaglandine), est administré. Il est pris soit à domicile, soit à l'occasion d'une consultation, soit au cours d'une courte hospitalisation. Ce médicament augmente les contractions et provoque l'interruption de la grossesse. Les contractions utérines provoquent des douleurs qui ressemblent à celles des règles, parfois plus fortes (douleurs pelviennes), et qui peuvent être réduites grâce à des anti-douleurs prescrits par le professionnel de santé.
Les saignements, souvent assez abondants et accompagnés de caillots, qui accompagnent l'évacuation de la grossesse peuvent se produire très vite après la prise du misoprostol, mais parfois plus tardivement. Il est possible que vous voyez l’œuf lors de son expulsion. Dans 60 % des cas, l'évacuation de l'œuf intervient dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol et dans 40 % des cas dans les 24 à 72 heures. Les saignements durent généralement une quinzaine de jours mais peuvent persister jusqu'à 3 semaines.
Suivi Post-Intervention
Une visite de suivi est impérative dans un délai de 14 à 21 jours suivant la prise de mifépristone pour vérifier, par des moyens appropriés (examen clinique, ainsi que dosages des bêta-hCG ou échographie), que l’expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu. En cas de saignement (même minime) persistant au-delà de cette visite, on en vérifiera la disparition au bout de quelques jours.
Contre-indications et Précautions d'Emploi
La mifépristone est contre-indiquée dans les situations suivantes :
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- Hypersensibilité (allergie) à la mifépristone ou à l'un des excipients.
- Insuffisance des glandes surrénales.
- Asthme sévère non contrôlé.
- Porphyrie héréditaire.
- Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie.
- Suspicion de grossesse extra-utérine.
- Au-delà du 63e jour d'aménorrhée pour une interruption médicamenteuse de grossesse, et du 84e jour pour une interruption chirurgicale.
- Impossibilité de prendre l'analogue de prostaglandine nécessaire au protocole.
Des précautions particulières doivent être prises en cas de :
- Maladie hépatique ou rénale.
- Anémie ou malnutrition.
- Troubles cardiovasculaires.
- Âge supérieur à 35 ans.
- Tabagisme.
- Diabète.
- Troubles de la coagulation.
- Asthme.
Il est essentiel de retirer un stérilet (dispositif intra-utérin) avant de commencer le traitement par la mifépristone.
Interactions Médicamenteuses
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec la mifépristone, affectant son efficacité ou augmentant le risque d'effets secondaires. Il est crucial d'informer le médecin de tous les médicaments pris, y compris les médicaments sur ordonnance, en vente libre et les produits de phytothérapie.
Les interactions notables incluent :
- Inhibiteurs du CYP3A4 : L'administration concomitante de mifépristone avec des inhibiteurs du CYP3A4 (par exemple, itraconazole, kétoconazole, érythromycine, jus de pamplemousse) peut augmenter l'exposition à la mifépristone. Bien que cela ne nécessite généralement pas d'ajustement de dose, une surveillance accrue est conseillée.
- Inducteurs du CYP3A4 : La rifampicine, la dexaméthasone, le millepertuis et certains anticonvulsivants (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine) peuvent diminuer l'efficacité de la mifépristone en réduisant son exposition.
- Médicaments métabolisés par le CYP3A4 : La mifépristone peut augmenter les taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4, en raison de son action inhibitrice sur cette enzyme.
En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
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Effets Indésirables Possibles
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés lors de l'utilisation de la mifépristone incluent :
- Contractions utérines et crampes.
- Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales).
- Saignements vaginaux, parfois abondants.
- Infections de l'utérus (endométrite et maladie inflammatoire pelvienne).
Plus rarement, peuvent survenir :
- Chutes de la tension artérielle.
- Fièvre.
- Maux de tête.
- Malaise ou fatigue.
- Bouffées de chaleur.
- Vertiges.
- Frissons.
- Rupture utérine (rare, mais plus fréquente lors du deuxième ou troisième trimestre, surtout chez les femmes ayant eu plusieurs enfants ou ayant subi une césarienne).
Des effets graves, parfois mortels, peuvent également se produire, tels que :
- Réactions allergiques sévères.
- Éruptions cutanées sévères (nécrolyse épidermique toxique, pustulose exanthématique aiguë généralisée).
- Choc toxique ou septique (fièvre, douleurs musculaires, fréquence cardiaque élevée, étourdissements, diarrhées, vomissements, faiblesse), surtout lorsque le misoprostol est administré par voie vaginale ou buccale non autorisée.
Il est crucial de consulter immédiatement un médecin en cas de symptômes graves ou inquiétants.
Pharmacocinétique
Après l'administration orale d'une dose unique de 600 mg, la mifépristone est rapidement absorbée. Dans le plasma, elle est liée à 98 % aux protéines plasmatiques, principalement l'albumine et l'alpha-1-glycoprotéine acide (AAG). La cinétique est non linéaire. Après une phase de distribution, l'élimination est d'abord lente, la concentration diminuant de moitié entre 12 et 72 heures environ, puis plus rapide, pour aboutir à une demi-vie d'élimination de 18 heures. Les métabolites de la mifépristone sont principalement excrétés dans les fèces.
Une étude menée sur des femmes présentant une insuffisance hépatique modérée a montré une diminution de l'exposition à la mifépristone et à ses métabolites, ce qui pourrait être dû à une diminution de l'absorption et/ou de la liaison aux protéines. Cependant, les conséquences cliniques de ces variations ne sont pas entièrement connues.
Fertilité et Allaitement
La mifépristone n'a pas d'effet sur la fécondité. Il est possible pour une femme de débuter une nouvelle grossesse immédiatement après l'interruption de la grossesse. La mifépristone est éliminée dans le lait maternel en petites quantités.
Effets sur l'Aptitude à Conduire des Véhicules et à Utiliser des Machines
Aucune donnée spécifique n'est disponible concernant les effets de la mifépristone sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. Cependant, un effet indésirable inhérent à la méthode, de type vertige, peut survenir.
Surdosage
En cas d'absorption massive accidentelle, des signes d'insuffisance surrénale pourraient apparaître. Toute notion d'intoxication aiguë impose un traitement approprié, notamment l'administration de dexaméthasone.
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