La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (Assistance Médicale à la Procréation), représente un ensemble de techniques médicales visant à aider les personnes confrontées à des difficultés pour concevoir un enfant de manière naturelle. Ces techniques s'adressent aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples de femmes et aux femmes seules désirant un enfant. La PMA a connu une évolution significative depuis la naissance du premier enfant issu d'une fécondation in vitro en France, Amandine, en 1982. La loi de bioéthique, encadrant la PMA, a été adoptée au Parlement en juin 2021, élargissant l'accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes non mariées.
Aperçu Général de la PMA
Définition et Techniques
La PMA englobe diverses techniques, dont les principales sont :
Fécondation In Vitro (FIV): Mise en contact des gamètes féminines (ovules) et masculines (spermatozoïdes) en laboratoire. La première étape correspond à la stimulation ovarienne par traitement hormonal sous forme d’injections sous-cutanées afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules simultanément. Une surveillance se fait par monitorage : échographie pelvienne et prise de sang le matin de 7h à 9h. En cas de FIV nécessitant un recueil de sperme frais, le recueil aura lieu le matin au laboratoire d’Antoine-Béclère. Lors de la ponction folliculaire, les tubes avec le liquide folliculaire sont transmis aux biologistes pour recherche sous microscope des ovocytes. Le nombre et l’aspect des ovocytes sont évalués pour une fécondation. Les spermatozoïdes préalablement préparés sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif.
Insémination Artificielle: La technique d’assistance à la procréation la plus ancienne et la plus simple. Elle est proposée dans le cas d’infertilités inexpliquées, infertilités liées à des troubles de l’ovulation ou liées à des altérations de la glaire cervicale ou des altérations modérées du sperme. Un traitement de stimulation ovarienne est prescrit avec des doses basses de gonadotrophines, FSH+/-LH afin de stimuler le développement d’un seul ou deux follicules. Ce développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (taux d’hormones). Lorsque le ou les follicules sont mâtures (plus de 16mm à l’échographie), l’insémination est programmée après déclenchement de l’ovulation. Le médecin vous installe en position gynécologique, place le spéculum pour localiser le col de l’utérus afin de pouvoir déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine.
Accueil d'Embryon: Réception d'ovules par la partenaire (méthode ROPA).
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Le taux de réussite de la PMA varie entre 10 et 22 %.
Cadre Légal et Éthique
La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en France en élargissant l'accès à la PMA. Le remboursement par l’assurance maladie de la PMA est ouvert à tous : couples hétérosexuels, homosexuels et femmes non mariées. Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent à leur majorité accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur. Tout donneur devra consentir à la communication de ces données avant de procéder au don. Un nouveau mode de filiation est mis en place pour les enfants nés par PMA de couples de femmes. L’autoconservation des gamètes, en dehors de tout motif médical, devient possible pour les femmes et pour les hommes afin qu’ils puissent plus tard recourir personnellement à une PMA. Jusqu’ici une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale. La réforme est encadrée : des bornes d’âge ont été posées pour la femme par décret (> 29 ans et <37 ans), et 60 ans pour l’homme. Cette activité est réservée aux établissements publics et privés à but non lucratif autorisés, dans le cadre du service public hospitalier. Ces activités ne peuvent être exercées par les praticiens dans le cadre de l’activité libérale prévue à l’article L. 6154-1.
Structures et Équipes Médicales
Toutes les PMA ont lieu dans un centre spécialisé : soit un centre public associé à un hôpital, soit une clinique privée. La France compte une centaine de ces centres clinico-biologiques. Les équipes intervenant dans ces centres sont constituées à chaque fois d’un gynécologue obstétricien, d’un médecin urologue, d’un médecin biologiste, d’un psychiatre ou d’un psychologue, et d’un assistant social. Le service de Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité est dirigé par le Pr Michaël Grynberg. Quand la demande est validée, le dossier est envoyé à notre service pour étude du dossier. La demande peut être acceptée, ou non, pour une prise en charge dans le service. Vous serez convoqué(es) en consultation avec un gynécologue spécialiste de la médecine de la reproduction, vous pourrez également avoir une consultation avec un biologiste si cela est nécessaire. Si vous voulez une téléconsultation, procédez de la même manière que pour prendre rendez-vous en ligne mais demandez une téléconsultation.
Aspects Spécifiques et Controverses
PMA Post-Mortem
La PMA post-mortem consiste à réaliser une PMA après la mort du conjoint, sous forme d’insémination de sperme ou d’implantation d’un embryon conçu avec les gamètes du couple, puis congelé avant le décès de l’homme. Des amendements visant à légaliser cette pratique ont été proposés à l’Assemblée nationale et au Sénat lors des débats sur le projet de loi bioéthique, mais les deux assemblées ont rejeté cette possibilité.
Le cadre juridique de la PMA post-mortem en France est établi par l’article L2141-2 du Code de la santé publique, qui interdit formellement toute forme de procréation de ce type. Cette interdiction repose sur le principe fondamental selon lequel la parentalité doit être un acte commun des deux géniteurs vivants et consentants.
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La Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a été saisie sur cette question. Dans l'affaire Pejřilová c/ République tchèque, la CEDH a conclu à la non-violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, qui protège le droit au respect de la vie privée et familiale. La requérante, veuve, souhaitait être fécondée à l’aide du sperme cryoconservé de son époux décédé. La CEDH a considéré que le cadre légal tchèque poursuivait un but légitime, à savoir la protection de la dignité humaine, de la morale et des droits d’autrui.
Dans l'affaire Baret et Caballero c/ France, deux veuves cherchaient à exporter les gamètes ou embryons de leurs conjoints décédés vers l’Espagne, où la PMA post-mortem est légale. La Cour européenne des droits de l’homme, dans sa décision du 13 septembre 2023, confirma une fois encore la non-violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme.
PMA pour les Personnes Transgenres
La PMA pour les personnes transgenres est un autre sujet de débat. Un homme trans est une personne dont on a constaté le sexe féminin à la naissance et qui a été inscrite ainsi à l’état civil, mais qui a ensuite revendiqué et obtenu le fait d’être reconnue juridiquement comme un homme. Pour les femmes trans, c’est l’inverse.
De nombreuses personnes trans revendiquent aujourd’hui un droit d’accès à la PMA. Elles souhaiteraient que leur corps sexué (qu’elles ont donc refusé en changeant d’état civil) soit pris en compte. Des amendements visant à légaliser cette pratique ont été proposés à l’Assemblée nationale et au Sénat lors des débats sur le projet de loi bioéthique, mais les deux assemblées ont rejeté cette possibilité.
Marchandisation des Produits du Corps Humain
Moins d’un an après le vote de la loi de bioéthique, les demandes de PMA pour toutes ne cessent d’augmenter. Au premier trimestre 2022, 5126 nouvelles demandes de consultations de couples de femmes et de femmes célibataires pour une procréation médicalement assistée avec don de spermatozoïdes ont été enregistrées, selon les derniers chiffres du comité de suivi de la loi. Or, si le nombre de prises en charge s’accélère, le nombre de dons de sperme n’augmente pas. En France, environ 300 dons de sperme sont effectués chaque année ; une quantité insuffisante pour répondre à la demande.
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La loi interdit actuellement la vente des produits du corps humain, craignant que leur marchandisation mène à des dérives mercantiles contraires au principe de la dignité humaine. Face à la multiplication des PMA, cette interdiction perdurera-t-elle encore longtemps ?
Méthode ROPA
La méthode ROPA (réception d’ovules par la partenaire) est un procédé de FIV destiné aux couples de femmes. Cette technique nécessite le don d’ovocytes de l’une et l’utilisation de l’utérus de l’autre. Elle vise à faire croire à une double maternité alors même que l’enfant a toujours une branche paternelle et UNE SEULE branche maternelle. Cette méthode n’est pas autorisée en France.
Parcours et Accompagnement en PMA
Étapes du Parcours
Première consultation: Votre gynécologue fera le point sur vos antécédents personnels médicaux et familiaux. Le but sera de rechercher les causes pouvant expliquer vos difficultés à concevoir un enfant. Lors de cette première discussion, il peut apparaître que des examens complémentaires et/ou une consultation spécialisée sont nécessaires.
Stimulation ovarienne: Elle consiste en une stimulation de l’ovaire par des hormones appelées gonadotrophines, la FSH qui peut être associée à de la LH. Ce traitement est surveillé par des échographies pelviennes par voie vaginale et/ou des dosages hormonaux à des dates définies par l’équipe soignante. Dès qu’un ou plusieurs follicules ont atteint une taille supérieure à 16mm, une nouvelle injection sera prescrite afin de déclencher l’ovulation.
Suivi et disponibilité: Durant le traitement, vous devrez vous rendre particulièrement disponible durant environ à 15-21 jours en moyenne. En effet, la prise en charge de l’infertilité demande un grand investissement organisationnel et émotionnel.
Ponction folliculaire: Lors de la ponction folliculaire, les tubes avec le liquide folliculaire sont transmis aux biologistes pour recherche sous microscope des ovocytes. Le nombre et l’aspect des ovocytes sont évalués pour une fécondation.
Fécondation in vitro ou ICSI: En cas d’ICSI, la couronne de cellules qui entourent l’ovocyte est retirée (« décoronisation »). Seuls les ovocytes mâtures sont micro-injectés. Pour chaque ovocyte, un spermatozoïde sélectionné sur sa morphologie et sa mobilité est injecté dans l’ovocyte.
Transfert embryonnaire: Le ou les embryon(s) sont transférés entre 2 et 5 jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et non douloureux. La patiente est installée en position gynécologique, et le ou les embryon(s) est/sont déposé(s) à l’intérieur de votre utérus grâce à un cathéter fin et souple, sous contrôle échographique.
Importance de l'Accompagnement Psychologique
Le parcours de la Procréation Médicalement Assistée (PMA) est une épreuve souvent bien plus profonde que ce que l’on imagine. Ce n’est pas seulement une suite d’examens médicaux et de protocoles hormonaux : c’est une traversée intime, où l’attente, l’incertitude et l’espoir se mêlent dans un tourbillon émotionnel parfois dévastateur.
Un accompagnement psychologique peut être utile pour vous. L’hypnose est un état de conscience modifiée, naturellement présent chez tout le monde. Il s’agit d’un outil très intéressant pour favoriser une anesthésie naturelle du corps et diminuer l’anxiété, afin de favoriser votre bien-être.
Conseils pour une Vie Sexuelle Épanouie en PMA
De manière habituelle, une vie sexuelle épanouie pour un couple nécessite un investissement de temps, de créativité, de disponibilité à l’autre. La sexualité s’entretient, se nourrit … peut être encore plus encore dans un parcours de PMA où il s’agit de se réapproprier son intimité. En effet, la prise en charge en PMA peut être perçue comme une intrusion dans l’intimité et la sexualité.
Impact de l'Alimentation
L’environnement et la qualité de l’alimentation influent sur la qualité des ovules et spermatozoïdes.
- une alimentation d’origine biologique (selon les critères français) : cela permet de limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens.
- une alimentation équilibrée : cela permet de maintenir un poids idéal avec un IMC (indice de masse corporelle kg/m2) entre 18.5 et 25.
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