L'apparition de vomissements fécaloïdes chez un enfant est un signe alarmant qui nécessite une attention médicale immédiate. Ces vomissements, dont le contenu ressemble à des matières fécales, indiquent généralement une obstruction intestinale sévère. Cet article explore les causes potentielles de ce phénomène chez l'enfant et les approches thérapeutiques appropriées.
Comprendre l'Occlusion Intestinale chez l'Enfant
L'occlusion intestinale est définie comme un arrêt complet du transit intestinal, empêchant la progression normale des matières fécales et des gaz. Le Dr. Andréas Werner, pédiatre, souligne que cette condition, bien que rare, peut survenir à tout âge, même chez le nourrisson. Elle est souvent précédée ou suivie de vomissements et représente une urgence médicale.
Occlusion Haute vs. Occlusion Basse
Il est crucial de distinguer les occlusions hautes, affectant le début du système digestif, des occlusions basses, touchant le côlon et le rectum. Les occlusions hautes ont tendance à provoquer des vomissements plus précoces, tandis que les occlusions basses peuvent entraîner des vomissements plus tardifs, potentiellement fécaloïdes.
Symptômes Généraux d'Occlusion Intestinale
Un enfant souffrant d'occlusion intestinale présente généralement un abdomen ballonné et douloureux, une distension abdominale, des vomissements répétés, des nausées et une absence de selles.
Causes des Vomissements Fécaloïdes et de l'Occlusion Intestinale
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'une occlusion intestinale chez l'enfant, conduisant potentiellement à des vomissements fécaloïdes :
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Hypertrophie ou Sténose du Pylore
Cette condition touche principalement les nourrissons dans leurs premiers mois de vie. Le pylore, muscle fermant la jonction entre l'estomac et l'intestin grêle, devient trop tonique et hypertrophié, empêchant le contenu de l'estomac de passer dans l'intestin. L'enfant vomit alors en jets, a constamment faim mais est incapable de garder son repas, et présente une raréfaction des selles. Le traitement est chirurgical.
Invagination Intestinale Aiguë
Fréquente chez les enfants de 6 mois à 3 ans, l'invagination intestinale aiguë se produit lorsque l'intestin se retourne sur lui-même, comme un "doigt de gant". Cette condition provoque des douleurs intenses et soudaines, pouvant aller jusqu'à la perte de connaissance. L'évolution peut se faire par crises, jusqu'à l'installation d'une occlusion avec vomissements verdâtres contenant de la bile. Le traitement consiste en une réduction de l'invagination par lavement ou, en cas d'échec, par chirurgie.
Volvulus Intestinal
Le volvulus intestinal est une autre pathologie similaire à l'invagination. Normalement, l'intestin est fixé à la paroi abdominale postérieure. En cas de malformation ou de défaut de ces attaches, l'intestin peut se tordre sur lui-même, interrompant la vascularisation de l'organe et entraînant une occlusion et des douleurs violentes. Il s'agit d'une urgence vitale nécessitant une intervention chirurgicale pour rétablir la circulation sanguine.
Autres Causes
D'autres causes d'occlusion intestinale chez l'enfant incluent :
- Occlusion sur brides : Survenant chez les enfants ayant déjà subi une chirurgie abdominale.
- Tumeurs : Bien que rares, des tumeurs peuvent bloquer le passage des aliments et des selles.
- Constipation sévère : Une constipation chronique peut, dans de rares cas, entraîner une occlusion.
Dans le cas d'une occlusion intestinale aiguë, le premier diagnostic à évoquer est une occlusion intestinale aiguë. Le tableau clinique associe des douleurs abdominales, un arrêt des matières et des gaz, des vomissements parfois fécaloïdes, et un météorisme plus ou moins marqué. Un arrêt des matières et des gaz tardif, des vomissements précoces et l’absence de météorisme orientent vers une occlusion haute. Au contraire, un arrêt des matières et des gaz précoce, des vomissements tardifs et un météorisme orientent vers une occlusion basse. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), debout, de face et couché, montre des niveaux hydro-aériques dont la répartition oriente vers un obstacle grêlique ou colique. L’ASP centré sur les coupoles diaphragmatiques recherche un pneumopéritoine. Le scanner abdominal est plus performant pour préciser le siège et le mécanisme. Il est l’examen recommandé en première intention par la Haute Autorité de santé devant un tableau d’occlusion intestinale aiguë. L’intervention chirurgicale permet de lever l’obstacle (volvulus, brides postopératoires, tumeur digestive…).
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Diagnostic
Une fois l'enfant pris en charge aux urgences, les médecins vont s'atteler à rechercher la cause de cette occlusion. Cela passe par différents examens.
Le diagnostic positif est clinique : il s’agit du rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal. Les vomissements peuvent être précédés par des nausées, qui correspondent à une sensation subjective, désagréable, de menace de vomissement.
Le diagnostic étiologique repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires. Il précise :les caractères des vomissements : date d’apparition ; modalités évolutives (aiguës ou chroniques) ; fréquence ; émission facile, en jets, ou précédée de nausées ; survenue spontanée ou provoquée ; horaire par rapport aux repas ; facteurs favorisants (changement de position, émotion) ; type (bilieux, alimentaire, fécaloïde, sanglant). Ces caractères ont cependant une faible spécificité étiologique ;les signes d’accompagnement : syndrome ulcéreux ; tableau d’appendicite ; distension abdominale avec des arrêts des matières et des gaz évocateurs d’occlusion ; signes d’infection pelvienne. Des céphalées, une obnibulation font évoquer un syndrome méningé ou une tumeur cérébrale. Des vertiges évoquent une lésion oto-rhino-laryngée (ORL), une atteinte cérébelleuse, une tumeur cérébrale ;l’efficacité d’éventuels médicaments : antimigraineux, prokinétiques, etc. ;les antécédents médicaux, traitements habituels et consommation de toxiques : prise d’alcool, intoxication tabagique, prise de médicaments gastrotoxiques ou hépatotoxiques (ingestion de caustique…) et antécédents chirurgicaux (chirurgie gastrique…) ;une intoxication à des toxiques industriels, ou domestiques : intoxication au monoxyde de carbone (CO), aux hydrocarbures, etc. Il doit être complet.
Traitement
Le traitement des vomissements fécaloïdes et de l'occlusion intestinale dépend de la cause sous-jacente :
- Réhydratation : La déshydratation est une complication majeure des vomissements. La réhydratation par voie intraveineuse est souvent nécessaire.
- Aspiration nasogastrique : Une sonde nasogastrique est insérée pour aspirer le contenu de l'estomac et soulager la pression.
- Chirurgie : De nombreuses causes d'occlusion intestinale nécessitent une intervention chirurgicale pour corriger le problème (par exemple, hypertrophie du pylore, invagination intestinale, volvulus, brides).
- Traitement non chirurgical : Dans certains cas, l'occlusion peut être résolue par des méthodes non chirurgicales, comme un lavement pour réduire une invagination intestinale.
Autres causes de vomissements chez l'enfant
Les vomissements chez l'enfant sont fréquents. Tout comme chez l’adulte, ils sont d'origine très diverse. Le vomissement chez l'enfant doit être différencié des simples régurgitations du nourrisson. Si l'enfant présente un vomissement et une fièvre récents : il s'agit très probablement d'une infection bactérienne ou virale. Les gastro-entérites virales surviennent souvent sous forme d'épidémie à la crèche ou à l'école. Ce sont des maladies extrêmement contagieuses, le rotavirus est l'un des principaux germes responsables. La contamination se fait généralement par l’intermédiaire d'une personne qui n’a pas suffisamment lavé ses mains après être allée aux toilettes. La maladie associe de la fièvre, une diarrhée importante et des vomissements qui gênent souvent l’alimentation. Une méningite est un diagnostic à évoquer systématiquement en raison de la gravité potentielle. Les infections urinaires sont ne sont pas rares chez la petite fille. Une appendicite aiguë se manifeste par une fièvre, une douleur en bas du ventre à droite et, éventuellement, des vomissements. C'est un diagnostic parfois difficile chez l'enfant. Il peut tout de même s’agir d’une cause infectieuse. La constipation, fréquente chez l’enfant, est une des causes non infectieuses pouvant être à l’origine des vomissements. En cas de vomissements sans fièvre et d’apparition récente, une cause au traitement chirurgical doit toujours être éliminée (occlusion intestinale…). Une occlusion intestinale est le résultat d'un « blocage » du tube digestif ; elle se manifeste par un arrêt des matières fécales et des gaz et par des vomissements. Si l'occlusion se produit à la fin du tube digestif (côlon, rectum), les vomissements peuvent apparaître secondairement. L'occlusion sur brides survient chez des enfants qui ont déjà été opérés du ventre. Une cause neurologique (tumeur, hématome cérébral) est parfois à l'origine de vomissements aigus chez l'enfant. Dans le premier mois de la vie, le premier diagnostic évoqué par les médecins est la sténose du pylore qui se manifeste par des vomissements alors que l'appétit est conservé voire augmenté. Elle survient dans les premières semaines de vie et résulte d'une anomalie au niveau du muscle (le pylore) qui est à la sortie de l'estomac.
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Quand Consulter en Urgence ?
Certains signes doivent alerter et nécessiter une consultation médicale d'urgence :
- Vomissements fécaloïdes.
- Vomissements persistants empêchant la réhydratation.
- Douleurs abdominales sévères.
- Distension abdominale.
- Absence de selles et de gaz.
- Signes de déshydratation (diminution des urines, bouche sèche, léthargie).
- Fièvre élevée.
- Troubles de la conscience.
Vomissements chroniques
On parle de vomissements chroniques lorsque la symptomatologie persiste au moins un mois. Il peut s’agir de vomissements quotidiens et persistants associés ou non à une altération de l’état général, ou de vomissements récidivants après des périodes asymptomatiques plus ou moins longues. L’obstruction du tractus digestif est la première à évoquer.Les vomissements sont post-prandiaux, plus ou moins tardifs selon le siège de l’obstacle, précédés d’une sensation de plénitude gastrique, de douleur ou de ballonnement qu’ils soulagent temporairement. L’examen clinique peut mettre en évidence un météorisme, une masse abdominale, des ondulations péristaltiques, une voussure épigastrique, siège d’un clapotage chez le sujet à jeun. L’abdomen sans préparation peut mettre en évidence une stase gastrique à jeun. Les autres examens morphologiques peuvent comprendre : une gastroscopie après mise sous aspiration gastrique en cas de stase ; une échographie et scanner abdominal ; un entéroscanner. Dans les causes digestives non obstructives, les vomissements sont récidivants, souvent de façon intermittente et doivent faire rechercher des troubles moteurs. Leur diagnostic est souvent évocateur, d’autant plus qu’ils surviennent dans un contexte de maladie chronique. Les examens cités plus hauts sont habituellement normaux. Deux diagnostics doivent être envisagés : la gastroparésie et la pseudo-obstruction intestinale chronique (v. L’hypertension intracrânienne peut être d’installation progressive, liée à une tumeur cérébrale. Elle provoque alors des vomissements chroniques, longtemps isolés. Leur caractère matinal, en jets, sans efforts ni nausées, est très évocateur. Les céphalées peuvent être absentes ou au second plan. Il faut s’attacher à rechercher des signes neurologiques déficitaires. Le diagnostic repose sur le fond d’œil (œdème papillaire) et surtout le scanner cérébral qui met en évidence des signes d’hypertension intracrânienne et oriente le diagnostic.Le diagnostic de migraine est orienté par l’interrogatoire : céphalées intenses, paroxystiques, à topographie hémicrânienne, avec photophobie.Les causes médicamenteuse, métabolique ou toxique sont rappelées dans le tableau 1.Les vomissements psychogènes sont intermittents et anciens, déclenchés par des périodes de stress ou d’anxiété. Ils surviennent volontiers à jeun ou en phase postprandiale précoce et évoluent sans altération de l’état général. Ces vomissements disparaissent lors des périodes d’hospitalisation.Les vomissements provoqués s’observent chez les patients boulimiques ou en cas d’anorexie mentale.
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