Introduction
L'administration de médicaments aux enfants requiert une attention particulière en raison de leurs spécificités physiologiques. Plus de 50 % des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas fait l'objet d'une évaluation chez les enfants, situation due en partie au coût des essais pédiatriques et à des considérations éthiques. La prescription hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) est fréquente en pédiatrie, variant entre 36 % et 100 %, et est plus répandue en soins intensifs qu'en ville. Cette pratique, ainsi que l'absence de schémas posologiques adaptés, peuvent augmenter le risque médicamenteux chez l'enfant.
Risques et Particularités de la Prescription Médicamenteuse en Pédiatrie
L'incidence des effets indésirables chez les enfants est estimée à 11 % à l'hôpital et à 1 % en ambulatoire, avec une fréquence des hospitalisations pour effets indésirables de 1,8 %. La période néonatale est particulièrement critique en raison des particularités du devenir des médicaments dans l'organisme, qui se traduisent par un ralentissement de l'élimination suivi d'une accélération chez le nourrisson et le jeune enfant. Chez le nouveau-né (de la naissance à 30 jours), les capacités d'élimination hépatique et rénale sont diminuées, et le volume de distribution est souvent augmenté. Ces facteurs influencent le choix de doses unitaires rapportées au poids similaires à celles utilisées chez l'adulte, mais avec un espacement plus important des doses.
La tolérance aux médicaments est généralement meilleure chez l'enfant que chez l'adulte. Bien qu'il soit plausible que l'utilisation hors AMM augmente le risque d'effets indésirables, une seule étude a montré une fréquence plus élevée d'effets indésirables dans ce contexte. Certains effets indésirables, notamment ceux affectant la maturation osseuse, sont spécifiques à l'enfant, comme le retard de croissance lié aux corticoïdes. De plus, de nombreux médicaments administrés en fin de grossesse peuvent avoir des répercussions sur le nouveau-né, telles que des troubles de la succion, des apnées ou une hypotonie après exposition aux benzodiazépines, une hypoglycémie ou une bradycardie après exposition aux bêtabloquants, ou encore une insuffisance rénale après exposition aux AINS.
Erreurs d'Administration et Difficultés d'Utilisation
L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration car la dose doit être calculée à partir du poids. Des erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas rares, résultant souvent d'un mauvais placement de virgule ou d'erreurs de calcul. La majorité de ces erreurs concerne la voie intraveineuse. Elles sont généralement diagnostiquées uniquement si les médicaments ont une forte toxicité en surdosage. Ces erreurs sont souvent liées au "reconditionnement" de médicaments dont la forme galénique n'est pas adaptée aux jeunes enfants, afin d'administrer la posologie précise.
L'administration par voie intraveineuse pose des problèmes techniques tels que la difficulté d'abord vasculaire, les très petits volumes à injecter (exposant aux erreurs de dilution), et l'utilisation de formes galéniques destinées à l'adulte nécessitant un déconditionnement. Les formes solides sont interdites avant 6 ans. Les médicaments à inhaler sont administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation, et non par aérosol doseur utilisable à partir de 8 ans.
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Recommandations pour une Prescription et une Administration Sécurisées
La dose doit être exprimée en mg/kg et en équivalent en ml s'il s'agit d'une forme liquide. Il est préférable d'indiquer la dose unitaire accompagnée de l'espacement des doses, car elle est plus précise que la dose quotidienne accompagnée du nombre de prises. À l'hôpital, un contrôle de qualité de la transmission et un compte-rendu de l'exécution doivent être exigés. Les prescriptions doivent être formulées avec toute la clarté nécessaire, et une rédaction lisible de l'ordonnance évite la confusion lors de la dispensation du médicament et permet à la famille d'exécuter la prescription correctement.
Calculs de Doses : Un Enjeu Crucial pour les Infirmiers
L’acquisition et la maîtrise du calcul de dose font partie du standard de la pratique infirmière pour garantir l’administration sécurisée des traitements. Au quotidien, les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). Les calculs de doses sont l’un des critères d’évaluation de la compétence infirmière, impliquant la capacité des infirmier(e)s à administrer des traitements de manière précise et sécurisée, en respectant les prescriptions médicales et en garantissant la sécurité des patients.
L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration. Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines (erreur de conversion d’unités, mauvaise compréhension des prescriptions, débit ou dose incorrects…). Elle peut compromettre l’état de santé du patient ainsi que la qualité des soins, car celui-ci reçoit une dose médicamenteuse inappropriée pendant une certaine période. Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, soit parce que le problème de santé n’est pas traité de manière adéquate (sous-dosage), soit parce que le principe actif est toxique en grande quantité dans le corps (surdosage).
La responsabilité infirmière est engagée en cas de faute d’administration de traitement. L’infirmier(e) est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
Outils et Méthodes de Calcul
Qu’il s’agisse de doser un médicament, de calculer un débit de perfusion ou d’interpréter des résultats, les calculs sont omniprésents en pratique clinique. Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente.
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Le « produit en croix » ou la « règle de trois » permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s’aidant d’un tableau. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre. Il est important de noter qu’une UI ne correspond pas à 1 mL d’insuline. Aucune conversion, aucun calcul de dose ne sont à effectuer, car 1 UI d’insuline reste 1 UI d’insuline quelle que soit la concentration.
Cette méthode repose sur une règle simple et intuitive. L’idée est que si l’on divise le volume d’une solution, la quantité de principe actif se divise dans les mêmes proportions. Le produit en croix est une méthode plus rigoureuse, surtout lorsqu’il s’agit de dosages plus complexes qui ne peuvent pas être résolus mentalement.
Dilution : Principes et Applications
La dilution permet de réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d’un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l’eau ou du sérum physiologique. Cela permet d’obtenir une solution moins concentrée, mais avec un volume plus important. Une solution mère est une solution qui contient déjà une concentration définie de principe actif. Certains médicaments injectables sont trop concentrés pour être administrés tels quels. Dans ce cas, ils doivent être dilués en ajoutant un solvant afin d’obtenir la concentration adaptée. Dans certains cas, une seule dilution ne suffit pas. C’est là qu’intervient la double dilution, elle consiste à ajouter une première fois un solvant pour diluer la solution mère de façon à obtenir un volume possible à prélever pour la préparation.
Débit et Dispositifs d'Administration
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante : débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutes. Pour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante : débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures.
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Ces appareils permettent d’administrer un soluté ou un médicament en continu à débit constant. La quantité à perfuser est toujours celle contenue dans la seringue. La PCA (Patient Controlled Analgesia) est un système permettant au patient de s’administrer de la morphine. Il faut utiliser des ampoules de même concentration sans les diluer, sauf si nécessaire, en maintenant des concentrations constantes.
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Sécurisation de l'Administration des Médicaments
Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient. Demandez conseil auprès de vos collègues infirmier(e)s et communiquez avec le médecin prescripteur du traitement en cas de doute persistant.
Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions.
La gestion des médicaments à haut risque nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques. La posologie d’un traitement varie selon la voie d’administration. Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Spécificités Pédiatriques et Gériatriques
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse. Une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments chez le nouveau-né, en évitant une dilution excessive ou insuffisante.
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Les personnes âgées sont souvent exposées à la polymédication, ce qui augmente le risque d’interactions médicamenteuses et potentialise des effets indésirables.
Traçabilité et Prévention des Erreurs
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient et demandez l’avis du médecin prescripteur. N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs et à réfléchir à voix haute. Exercez-vous régulièrement et adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs. Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire. N’acceptez jamais une prescription par conversation téléphonique et indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques afin de ne pas être dérangé(e).
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