L'accouchement par voie basse, également appelé accouchement naturel, est la méthode d'accouchement la plus répandue en raison de son caractère physiologique. Cet article explore en détail ce qu'est l'accouchement par voie basse, les étapes impliquées, les facteurs déterminant son admissibilité, ainsi que les avantages et les inconvénients par rapport à la césarienne.
Qu'est-ce que l'accouchement par voie basse ?
L'accouchement par voie basse se définit comme la naissance d'un bébé par les voies naturelles, c'est-à-dire par le vagin. Le processus implique une série d'étapes physiologiques qui permettent au bébé de passer du ventre de la mère au monde extérieur.
Déroulement d'un accouchement par voie basse
L'accouchement par voie basse se déroule généralement en trois phases principales : la dilatation, l'expulsion et la délivrance.
La dilatation
La phase de dilatation est la première étape de l'accouchement. Elle commence avec le début des contractions utérines régulières, qui provoquent le raccourcissement et l'ouverture progressive du col de l'utérus. Cette phase est subdivisée en deux sous-phases :
Phase de latence : Durant cette phase, le col de l'utérus, initialement long d'environ 3 cm, commence à se raccourcir et à s'ouvrir lentement. Les contractions sont généralement irrégulières et de faible intensité. La durée de cette phase varie considérablement d'une femme à l'autre. Pendant cette phase, les contractions sont plus ou moins régulières et douloureuses, mais le col se modifie peu et sa dilatation reste inférieure à 3 cm. La pose d’une analgésie péridurale n’est pas encore recommandée à ce stade, car certaines femmes finalement ne sont pas en travail.
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Phase active ou de transition : Les contractions deviennent plus intenses, plus régulières et plus rapprochées. Le col de l'utérus continue de se dilater jusqu'à atteindre un diamètre de 10 cm, ce qui marque la fin de la phase de dilatation. La phase de latence correspond à la période où la dilatation est généralement lente, jusqu’à 6 cm. La durée de cette phase varie d’une patiente à l’autre.
La rupture de la poche des eaux, qui peut se produire spontanément ou être provoquée par le personnel médical, marque souvent le début de la phase active.
La phase d'expulsion
Une fois que le col de l'utérus est complètement dilaté, la phase d'expulsion commence. Durant cette phase, la femme enceinte ressent le besoin de pousser pour aider le bébé à descendre dans le vagin. Les contractions utérines continuent à jouer un rôle important en exerçant une pression sur le bébé. Une fois arrivé au niveau du détroit moyen, le bébé commence à pousser sur le périnée, déclenchant alors chez la maman le réflexe de poussée. Il atteint ensuite le détroit inférieur, et se dirige vers la vulve, tête relevée.
La durée de la phase d'expulsion varie d'une femme à l'autre, mais elle dure généralement de quelques minutes à une heure, voire plus dans certains cas. L’action des hormones et des contractions sont responsables de la dilatation du col.Les contractions sont ce que vous ressentez quand les muscles de votre utérus se contractent à intervalles réguliers. Elles seront progressivement de plus en plus rapprochées dans le temps.
Dans certains cas, une épisiotomie (incision du périnée) peut être pratiquée pour faciliter la sortie du bébé et prévenir les déchirures périnéales graves.
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La délivrance
Après la naissance du bébé, la phase de délivrance commence. Durant cette phase, l'utérus continue de se contracter pour expulser le placenta. La délivrance du placenta se produit généralement dans les 5 à 30 minutes suivant la naissance du bébé. L'ocytocine maternelle va permettre de nouvelles petites contractions pour permettre au placenta de se décoller. Le placenta correspond physiquement à une grosse galette sanguine. Si le placenta n'est pas sorti dans sa totalité, cela signifie qu'il reste un bout à l'intérieur de la maman. La mère continue donc d'alimenter ce bout en sang mais vu que ce dernier n'est relié à rien, cela provoque des saignements. Dans cette situation, le médecin ou la sage-femme va réalisé une révision utérine, c'est le fait de plonger la main dans votre utérus pour enlever les derniers morceaux de placenta.
Une fois le placenta expulsé, le médecin ou la sage-femme examine l'utérus pour s'assurer qu'il est vide et qu'il n'y a pas de saignements excessifs.
Facteurs déterminant l'admissibilité à l'accouchement par voie basse
Plusieurs facteurs sont pris en compte pour déterminer si une femme est admissible à un accouchement par voie basse. Ces facteurs comprennent :
La présentation du fœtus : La position du bébé dans l'utérus est un facteur important. Dans la majorité des cas, l’enfant se présente par la tête, ce qui est la position la plus favorable pour un accouchement par voie basse. Si le bébé se présente par le siège (fesses en premier), un accouchement par voie basse peut encore être possible, mais il peut être plus compliqué et nécessiter une surveillance plus étroite. En l’absence de contre-indication, une version par manœuvre externe (VME) vous sera proposée entre 36 SA et 37 SA. Elle sera réalisée par un des médecins séniors du service. Après un premier monitoring et un repérage échographique, le médecin poussera votre bébé avec ses mains sur votre ventre pour l’inciter à se retourner. Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale.
La taille du bébé : Si le bébé est estimé comme étant trop gros (macrosomie fœtale), un accouchement par voie basse peut être risqué et une césarienne peut être recommandée. En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles.
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La morphologie de la mère : La taille et la forme du bassin de la mère peuvent également influencer la possibilité d'un accouchement par voie basse.
L'état de santé de la mère et du bébé : Certaines conditions médicales chez la mère ou le bébé peuvent rendre un accouchement par voie basse risqué et nécessiter une césarienne. Même si la future mère a un projet de naissance, ce sera à l’équipe médicale de choisir entre l’accouchement par voie basse ou par césarienne en fonction de l’état de santé de la future maman et du futur bébé.
Antécédents de césarienne : En cas d’utérus uni cicatriciel dû à une seule césarienne, on envisage l’accouchement par voie basse pour le suivant. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes.
Avantages de l'accouchement par voie basse
L'accouchement par voie basse présente plusieurs avantages par rapport à la césarienne, tant pour la mère que pour le bébé :
- Récupération plus rapide : L’accouchement par voie basse favorise une récupération rapide. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte. En raison de la douleur et de la cicatrice, les femmes ont généralement plus de difficultés à se remettre après la naissance, à se lever, à porter leur bébé.
- Moins de complications chirurgicales : La césarienne est une opération, le risque d'hémorragie est plus élevé. Il existe également plus de risques d'infection, de phlébite ou d'autres complications.
- Contact précoce avec le bébé : Après la naissance, si tout s’ets bien passé, votre enfant sera installé sur vous.
- Allaitement plus facile : L'accouchement par voie basse peut favoriser un démarrage plus rapide et plus facile de l'allaitement maternel.
- Avantages pour le bébé : L'accouchement par voie basse permet au bébé de bénéficier des contractions utérines, qui aident à expulser le liquide amniotique de ses poumons. De plus, le passage du bébé dans le vagin lui permet d'être colonisé par les bactéries bénéfiques de la mère, ce qui renforce son système immunitaire.
Inconvénients de l'accouchement par voie basse
Malgré ses nombreux avantages, l'accouchement par voie basse présente également certains inconvénients potentiels :
Douleur : Affirmer qu'un accouchement par voie basse n'est pas douloureux serait un mensonge. Mais les futures doivent aussi garder à l'esprit que la perception de la douleur est propre à chacune et que de nombreux facteurs peuvent influer sur celle-ci : la position du bébé, la localisation des contractions, l'état psychologique de la maman, le soutien dont elle bénéficie etc. Certaines femmes ont plus mal que d'autres et alors que les contractions peuvent être insupportables pour certaines, d'autres femmes décrivent des douleurs tout à fait gérables. Il existe heureusement des moyens pour gérer et atténuer cette douleur : les exercices respiratoires, les massages, un bain chaud, les changements de position, le chant, la sophrologie, la réflexologie etc. Vous pouvez demander que l’anesthésiste vienne poser une péridurale pour soulager la douleur liée à vos contractions.
Déchirures périnéales : Le passage du bébé dans le vagin peut entraîner des déchirures périnéales, qui peuvent nécessiter des points de suture. Dans certaines situation, il peut aussi parfois se déchirer, le corps médical peut aussi choisir de le couper pour laisser sortir le bébé, on parle dans ce cas d'épisiotomie. C’est la sage-femme qui effectue l’accouchement, la délivrance du placenta et la suture périnéale si elle est nécessaire.
Incontinence urinaire ou fécale : Dans certains cas, l'accouchement par voie basse peut entraîner une incontinence urinaire ou fécale à long terme.
Risque de complications : Bien que rares, des complications telles que la dystocie de l'épaule (difficulté à sortir les épaules du bébé) ou la rupture utérine peuvent survenir lors d'un accouchement par voie basse.
Accouchement par voie basse après césarienne (AVAC)
Les femmes ayant déjà subi une césarienne peuvent être candidates à un accouchement par voie basse pour les grossesses suivantes. Cette option est appelée AVAC (accouchement vaginal après césarienne). Cependant, l'AVAC n'est pas approprié pour toutes les femmes et nécessite une évaluation minutieuse des risques et des avantages. Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature.
Préparation à l'accouchement par voie basse
Une bonne préparation à l'accouchement est essentielle pour vivre une expérience positive et réduire les complications potentielles. Les cours de préparation à l’accouchement peuvent aider les femmes enceintes à se familiariser avec le processus de l'accouchement, à apprendre des techniques de gestion de la douleur et à se préparer mentalement et physiquement à l'arrivée de leur bébé. Si vous souhaitez accoucher en Salle Nature il est important d’en informer le médecin ou la sage-femme qui assure le suivi de votre grossesse. Le suivi de la grossesse est le même que pour les autres grossesses.
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