L'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC) est une option envisageable pour de nombreuses femmes. Cet article explore les conditions, les avantages, les risques et les considérations importantes liés à cette approche.
Introduction
Après une césarienne, de nombreuses femmes se demandent si un accouchement vaginal est possible pour les grossesses suivantes. L'AVAC est une alternative à la césarienne itérative, offrant potentiellement des avantages physiques et psychologiques. Cependant, il est essentiel de comprendre les conditions et les risques associés pour prendre une décision éclairée.
Conditions pour un AVAC
La possibilité d'un AVAC dépend de plusieurs facteurs, qui seront évalués par l'équipe médicale prenant en charge la patiente.
Antécédents Obstétricaux
- Nombre de césariennes antérieures: Un AVAC est généralement possible après une seule césarienne (utérus uni-cicatriciel). Après deux césariennes (utérus bi-cicatriciel), une tentative d’accouchement par voie basse peut être envisagée sous certaines conditions. À partir de trois césariennes, une césarienne programmée est souvent recommandée.
- Raison de la césarienne précédente: Si la césarienne précédente était due à une condition non récurrente (présentation en siège, détresse fœtale), les chances de succès d'un AVAC sont plus élevées. Si la césarienne était due à une disproportion céphalo-pelvienne, les chances de succès de l'AVAC peuvent être moindres.
- Antécédents de travail et d'accouchement vaginal: Les femmes ayant déjà accouché par voie vaginale ont un taux de succès plus élevé avec un AVAC.
État de la Cicatrice Utérine
- Type d'incision utérine: Les informations concernant le type de cicatrice sur l'utérus et les complications éventuelles lors des suites opératoires de la césarienne précédente sont cruciales. Il est important de fournir à l'équipe médicale les copies des comptes-rendus opératoires des césariennes précédentes.
- Évaluation de la solidité de la cicatrice: Bien qu'il n'existe pas d'examen permettant d'apprécier directement la solidité de la cicatrice utérine, une mesure du segment inférieur utérin (MSI) par échographie est parfois pratiquée pour fournir une information complémentaire. Une MSI supérieure à 2mm serait considérée comme rassurante, bien que son utilité pour prédire le succès d'un AVAC n'ait pas été scientifiquement prouvée.
Grossesse Actuelle
- Absence de contre-indications: Il faut s'assurer qu'il n'y a pas d'anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta).
- Présentation du bébé: Si l'enfant se présente bien (tête en bas ou siège) et que la morphologie de la mère le permet, l’équipe envisagera un accouchement par voie basse. En cas de présentation en siège, une version par manœuvre externe (VME) peut être proposée entre 36 et 37 semaines d'aménorrhée pour inciter le bébé à se retourner.
- Estimation du poids du bébé et mensurations du bassin: En fin de grossesse, les mensurations du bassin sont vérifiées par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et le poids du bébé est estimé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles.
- Grossesse gémellaire: En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera si l’accouchement par les voies naturelles est possible.
Conditions Cervicales
- Maturation du col: Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel n’est possible que si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature.
Avantages de l'AVAC
Opter pour un AVAC présente plusieurs avantages potentiels :
- Éviter une seconde cicatrice: Un AVAC réussi évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs.
- Suites de l’accouchement plus simples: Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour à la maternité est plus courte.
- Connexion mère-bébé: Le processus du travail et de l’accouchement vaginal favorise une connexion profonde et intuitive entre maman et bébé.
- Transition vers la maternité: L’expérience de la naissance, avec ses sensations physiques et émotionnelles, renforce le lien affectif dès les premiers instants de la vie du bébé. Cette connexion contribue à une transition plus douce vers la maternité et diminue les risques de dépression du post partum.
Risques de l'AVAC
Le principal risque associé à l'AVAC est la rupture utérine, bien que le risque absolu soit relativement faible.
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- Rupture utérine: La rupture utérine est le principal danger à surveiller. Elle se produit lorsque la cicatrice de la césarienne sur l’utérus se rompt. Les études montrent que le risque absolu de rupture utérine se situe généralement autour de 0,5 à 1 %. En cas de rupture de l’utérus, une intervention par césarienne en urgence est nécessaire.
- Facteurs augmentant le risque de rupture utérine:
- Déclenchement artificiel du travail, en particulier avec l'utilisation de prostaglandines ou de misoprostol.
- Utilisation d'ocytocine pour "relancer" le travail.
- Travail stagnant.
- Surveillance continue: Pour pallier ce risque accru, le monitoring continu est fortement recommandé pendant toute la durée du travail.
Déroulement du Travail et de l'Accouchement
Surveillance
Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le travail est surveillé comme tous les accouchements en contrôlant le rythme cardiaque du fœtus par monitoring.
Analgésie
Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. Vous pouvez demander que l’anesthésiste vienne poser une péridurale pour soulager la douleur liée à vos contractions.
Accouchement
C’est la sage-femme qui effectue l’accouchement, la délivrance du placenta et la suture périnéale si elle est nécessaire. Elle est généralement secondée par une infirmière qui aide à la surveillance des constantes maternelles (pression artérielle, fréquence cardiaque, température) et administre les médicaments prescrits par la sage-femme. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.
Préparation à l'AVAC
Une préparation adéquate est essentielle pour maximiser les chances de succès d'un AVAC et limiter les risques.
- Choisir une équipe médicale expérimentée: Il est recommandé de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3 et de s'entourer d'une équipe médicale confiante et expérimentée dans la gestion des AVAC.
- Reprendre confiance en soi: La confiance que vous portez dans votre capacité à accoucher par voie basse peut augmenter vos chances de réussite.
- Avoir confiance en son bébé: Vous devez également avoir confiance dans votre bébé.
- S'entourer d'une personne rassurante: Il est important d'avoir une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse.
- Rédaction d'un projet de naissance: Rédiger un projet de naissance peut vous aider à poser vos souhaits pour ce nouvel accouchement.
- Gestion des émotions: Si votre décision d’entreprendre un AVAC découle d’une expérience traumatisante liée à votre césarienne, il est préférable de travailler sur ces émotions avant l’accouchement.
Alternatives à l'AVAC
Si les conditions pour un AVAC ne sont pas remplies, ou si la patiente préfère, une césarienne itérative est une alternative sûre.
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- Césarienne programmée: La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles.
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