La vésicule biliaire, petit organe en forme de poire situé sous le foie, joue un rôle crucial dans la digestion des graisses. Après l'accouchement, certaines femmes peuvent rencontrer des problèmes liés à cet organe, notamment des calculs biliaires ou une inflammation de la vésicule biliaire. Cet article, rédigé avec l'expertise du Dr. [Nom du Docteur], explore en détail les symptômes, le diagnostic et les options de traitement associés aux troubles de la vésicule biliaire en période post-partum.
Rôle et Fonctionnement de la Vésicule Biliaire
La vésicule biliaire est une petite poche de stockage accolée au foie, qui recueille les sels biliaires fabriqués par les cellules hépatiques. La vésicule biliaire et les sels biliaires participent à la digestion des aliments. Plus précisément, la vésicule biliaire contient de la bile excrétée par le foie. La prise alimentaire stimule la contraction de la vésicule, et entraîne le déversement de bile par la voie biliaire et le canal cholédoque jusqu’au tube digestif. Ce liquide, essentiel à la digestion, est produit par le foie et stocké dans la vésicule biliaire. Lors de la digestion, la vésicule se contracte pour libérer la bile dans l'intestin grêle, facilitant ainsi l'absorption des graisses.
Lithiase Biliaire : Formation de Calculs
La lithiase biliaire correspond à la présence d’un ou plusieurs calculs dans les voies biliaires ; c’est-à-dire dans la vésicule biliaire (VB), dans la voie biliaire principale (VBP) et/ ou dans les voies biliaires intrahépatiques (VBIH). Un calcul biliaire correspond à l’élément solide et mobile présent de façon anormale dans les voies biliaires.
Certains facteurs tels que le sexe féminin, l’hypercholestérolémie, ou la surcharge pondérale favorisent la formation de calculs au sein de la vésicule biliaire (lithiase biliaire). On estime que 20 % de la population a des calculs biliaires, avec une incidence 2 à 3 fois plus élevée chez les femmes, notamment si elles ont eu au moins une grossesse. Les patients ayant subi une chirurgie bariatrique ont aussi 1/3 de risques de développer des calculs dans les mois suivant l’intervention, probablement car la vésicule a du mal à s’adapter à une digestion modifiée.
Facteurs de Risque Post-Partum
Après la grossesse, le corps subit des changements hormonaux importants qui peuvent influencer la formation de calculs biliaires. La stase biliaire, une condition où la bile s'épaissit et stagne dans la vésicule, est plus fréquente après l'accouchement et peut favoriser la cristallisation du cholestérol et la formation de calculs.
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Dans les pays occidentaux, les facteurs de risque de survenue la lithiase cholestérolique sont connus de longue date : sexe féminin (x 3), obésité (x 2) et âge avancé.
Boue Biliaire
La boue biliaire (ou « sludge ») : La boue biliaire n’est pas une lithiase. Elle n’est pas non plus une cause de calcul car elle survient presque physiologiquement dans toute situation de stase biliaire (nutrition parentérale).
Manifestations Cliniques de la Lithiase Biliaire
La colique hépatique et la migration sont les principales manifestions cliniques de la lithiase biliaire.
- Colique hépatique: Elle est la conséquence d’une mise sous tension de la vésicule biliaire suite à l’obstruction temporaire et suraiguë du canal cystique par un calcul ou de la boue biliaire. Elle se caractérise par une douleur très facilement identifiable : crise de douleur biliaire (cf. tableau 4) très intense, située à l’hypochondre droit ou l’épigastre, d’une durée allant de 10 minutes à 3 heures, marquée par un début et une fin brutale (« douleur ON/OFF »). La douleur (colique hépatique) : située au niveau de l’estomac, elle dure au moins une demi- heure, peut aller dans le dos ou à l’épaule droite, être accompagnée de nausées, vomissements.
- Migration lithiasique : Il s’agit du passage transitoire d’un calcul, habituellement de petite taille, dans la VBP, le plus souvent à l’occasion d’une contraction de la vésicule biliaire. Ce calcul se retrouve entraîné jusqu’à la papille où il reste coincé obstruant ainsi le flux de bile (800 ml/j). Il s’en suit alors une augmentation rapide de la pression dans l’arbre biliaire entraînant d’une part une douleur de colique hépatique mais également une forte cytolyse. Au bout de quelques minutes à quelques heures, la pression biliaire devient suffisante pour expulser le calcul.
Complications de la Lithiase Biliaire
En revanche, ces calculs sont susceptibles d’obstruer le canal reliant la vésicule biliaire à la voie biliaire entrainant ainsi une douleur abdominale typique particulièrement gênante évoluant sous la forme de crises répétées.
- Cholécystite aiguë : La cholécystite est la plus fréquente des complications biliaires et survient chez 10 % des patients ayant présenté au moins 1 colique hépatique. Elle correspond à une inflammation suraiguë de la vésicule biliaire et fait suite à une obstruction prolongée (plus de 5 heures) du canal cystique. L’obstruction complète et prolongée peut conduire à une inflammation de l’ensemble de la vésicule biliaire appelée cholécystite, se traduisant par des douleurs et de la fièvre. La cholécystite se manifeste principalement par une fièvre élevée (39 °C) et par une crise de colique hépatique. Ces intenses douleurs abdominales surviennent brutalement et peuvent persister pendant plusieurs heures. La douleur est généralement ressentie au niveau de l'estomac et peut s'étendre du côté droit jusque dans l'omoplate et l'épaule.
- Pancréatite aiguë biliaire : La pancréatite aiguë biliaire se distingue des autres causes de pancréatite par le terrain de survenue et par l’existence d’une cytolyse initiale > 3N se normalisant ensuite rapidement, qui témoigne de l’obstruction temporaire du canal biliaire. Il s’agit de l’inflammation de la glande pancréas liée au passage d’un calcul dans le canal biliaire principal. Le canal de Wirsung qui draine la glande pancréatique, se jette dans l’ampoule de Vater qui correspond à la terminaison du canal biliaire principale.
- Angiocholite : L’angiocholite est l’infection des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle. Elle peut s’associer à la pancréatite, ce qui en fait un critère supplémentaire de gravité de mortalité. La jaunisse avec fièvre (angiocholite), elle nécessite une hospitalisation en urgence.
- Autres complications: Parfois les signes peuvent être plus frustres et la décision de recourir à l’opération sera plus difficile.
Diagnostic de la Lithiase Biliaire
Lorsque la palpation abdominale s'avère douloureuse, le médecin préconise la réalisation en urgence d'examens complémentaires afin de confirmer le diagnostic de cholécystite.
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- Échographie abdominale: Le diagnostic de lithiase vésiculaire repose avant tout sur l’échographie transpariétale. Pour cela, il peut pratiquer une échographie abdominale afin de visualiser la vésicule biliaire ainsi que les différents canaux biliaires. La lithiase y apparaît comme des foyers hyperéchogènes et mobiles dans le fond de la vésicule biliaire associés à des cônes d’ombre hypo échogènes. Le diagnostic de calculs est assuré par l’échographie.
- Bili IRM: L’IRM, et notamment la bili IRM, est également un examen dont la performance s’approche de celle de l’écho-endoscopie pour ce qui est de ses localisations cholédociennes et vésiculaires, notamment lorsque la VBP est dilatée.
- Scanner abdominal : Le scanner abdominal a une très mauvaise sensibilité pour le diagnostic de lithiase biliaire.
Traitement de la Lithiase Biliaire
Le traitement de la cholécystite nécessite une hospitalisation du patient puisque la prise en charge de l'inflammation vésiculaire requiert soit une élimination des calculs, soit une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire.
Traitement médical : Le traitement médical de la lithiase biliaire est réservé aux cas les moins graves, et associe un traitement étiologique avec des cholagogues, et un traitement symptomatique avec des anti-douleurs. Des antibiotiques sont prescrits en cas de surinfection. Lorsque le choix de la dissolution des calculs biliaires est fait, des médicaments spécifiques sont administrés au patient sous étroite surveillance médicale.
Traitement chirurgical : Cholécystectomie Mais dans de nombreux cas, l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est privilégiée afin d'obtenir une guérison totale. Le traitement chirurgical est le seul envisageable sur les formes graves, ou en cas de crises fréquentes et douloureuses. Même si vous n’avez plus de trouble au moment de l’examen, il faut quand même opérer sans attendre la deuxième crise, afin d’éviter une complication plus grave.
- Cholécystectomie laparoscopique (cœlioscopie) : L'ablation de la vésicule biliaire est le plus souvent réalisée par cœlioscopie. Opération courante, l’ablation de la vésicule se fait dans plus de 9 cas sur 10 par cœlioscopie, c’est-à-dire par des petits trous. Réalisé au cours d'une crise de cholécystite aiguë, l'acte chirurgical peut être pratiqué par coelioscopie ou par laparotomie. On utilise de petites incisions de 5 mm à 10 mm, afin de passer dans l’abdomen une caméra et de longs instruments. Le chirurgien opère en regardant un écran. Le premier temps de l'intervention consiste à identifier le canal et l’artère cystique, qui sont ensuite fermés à l’aide de clips puis sectionnés en prenant garde de ne pas blesser la voie biliaire. Le deuxième temps est la section des attaches entre la vésicule et le foie. Le chirurgien gonfle l’abdomen avec un gaz. Puis, il introduit les instruments et la caméra par les petits trous.
- Cholécystectomie ouverte (laparotomie) : Il peut arriver que l’opération soit faite en ouvrant en grand (laparotomie). Oui, cela arrive en cas de difficultés, par exemple lorsque les tissus à l’intérieur du ventre sont collés entre eux. Ou lorsque surviennent des complications.
Après une cholécystectomie, il n’est pas nécessaire de suivre un régime ou un traitement particulier. La bile sert à la digestion des aliments ; elle est fabriquée par le foie et déversée dans l’intestin peu après l’estomac par un canal (canal cholédoque). Au bord de ce canal, il existe une “aire de repos” qui s’appelle la vésicule biliaire. Cependant, la suppression de la vésicule billiaire n’a pas de conséquence sur la fonction digestive : la bile s’écoule en continu du foie vers le tube digestif et ce flux suffit à la digestion.
Suites Opératoires
Au terme de l'opération, un repos post-chirurgical devra être respecté. Vous serez surveillé en salle de réveil. Vous vous lèverez le soir même. La reprise de l’alimentation (boissons, puis aliments solides) se fait le soir ou le lendemain de l’opération. Il n’y a pas de soins à faire à domicile. Les fils sont le plus souvent résorbables (ils vont disparaître tout seuls) ou les plaies seront collees. Les douches sont autorisées dès le lendemain.
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Risques de la Cholécystectomie
Comme toute intervention, la cholécystectomie comporte certains risques, en plus de ceux liés à l’anesthésie générale.
- Conversion : Le premier risque est celui de la conversion, c’est-à-dire du passage de la cœlioscopie à la voie ouverte.
- Lésion de la voie biliaire : Une plaie de la voie biliaire principale peut survenir dans moins de 1% des cas et nécessite le plus souvent une réintervention. La principale complication est la blessure du système biliaire (canal cholédoque ou canal accessoire, parfois minuscule) dans moins de 1% des cas (1) ; sa reconnaissance pendant l’opération peut prolonger l’opération et l’hospitalisation et requérir d’autres opérations dans un second temps.
- Fuite de bile ou hémorragie : Une fuite de bile par le canal cystique ou une hémorragie par l’artère cystique peuvent aussi survenir: ces complications peuvent nécessiter la pose d’un drain ou une réintervention.
- Complications liées à la cœlioscopie : Il existe enfin des complications très exceptionnelles liées à la cœlioscopie, lorsque l’on gonfle le ventre ou quand on met le premier tube pendant l’opération, qui peuvent requérir d’ouvrir (laparotomie). Elles peuvent exceptionnellement entraîner le décès du patient. Il s’agit en général de blessures de l’intestin, de blessures de gros vaisseaux comme l’artère abdominale ou du risque d’embolie pulmonaire.
- Blessure des organes proches : La blessure des organes proches du site opératoire est essentiellement digestive (intestin). Cette blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues.
- Hémorragies : Des hémorragies abondantes peuvent survenir, habituellement rapidement jugulée mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérives sanguins.
Prévention de la Lithiase Biliaire
Lorsqu’une lithiase biliaire est découverte de façon fortuite dans la vésicule biliaire, aucun geste chirurgical ou médical n’est indiqué pour la faire disparaître pour prévenir d’une quelconque manifestation clinique ou complication.
Cholestase Gravidique : Une Affection Hépatique Spécifique à la Grossesse
La cholestase gravidique fait partie des diverses affections qu’une femme enceinte est susceptible de rencontrer durant les 9 mois de gestation. Il est important de noter que bien que la cholestase gravidique survienne pendant la grossesse, ses effets peuvent persister ou se manifester après l'accouchement. Cette maladie hépatique est transitoire. Elle est caractérisée par la présence d’intenses démangeaisons associées ou non à des nausées, une coloration des urines, une décoloration des selles, de la fatigue et une jaunisse. Cette maladie augmente le risque de pré éclampsie, de diabète gestationnel, d’accouchement prématuré et de mort in utéro.
Physiopathologie
Une cholestase gravidique est une affection transitoire qui touche le foie et la vésicule biliaire durant la grossesse. Elle correspond à une élévation du taux d’acides biliaires dans le sang tandis que d’ordinaire ils circulent dans la bile. Chez une femme enceinte souffrant de cholestase gravidique, la bile s’accumule au niveau du foie, et les acides biliaires qui la composent finissent par entrer dans la circulation sanguine.
Symptômes
La cholestase gravidique se manifeste aux termes du deuxième trimestre ou durant le troisième trimestre de grossesse. La caractéristique principale (et parfois la seule), de la cholestase gravidique, ce sont des démangeaisons intenses ou prurit, sans boutons, qui sont présentes dans la quasi-totalité des cas. Elles touchent la totalité du corps et sont accentuées sur les extrémités (les pieds et les mains). Dans les cas graves, la maladie peut aussi provoquer un ictère, c’est-à-dire un jaunissement de la peau. A noter ! Les démangeaisons au niveau du ventre sont fréquentes chez les femmes enceintes, et ne sont pas systématiquement en lien avec une cholestase gravidique.
Diagnostic
Le diagnostic d’une cholestase gravidique est biologique, il repose sur la mise en évidence de l’élévation du taux d’acides biliaires dans le sang. Le diagnostic d’une cholestase gravidique repose sur la réalisation d’un examen cutané pour constater les démangeaisons, associé à un bilan sanguin. Lorsqu’il y a soupçon de cholestase gravidique, on réalise à la demande du médecin ou de la sage-femme, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases. Ce bilan doit être fait à jeun et permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie. Les résultats de ce dernier révèlent une élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT) en cas de cholestase gravidique.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge d’une cholestase gravidique implique le repos de la future maman. En parallèle, une surveillance médicale accrue est instaurée afin d’éviter tout risque de complication pour la mère et l’enfant. Des bilans sanguins sont réalisés très régulièrement pour suivre le taux d’acides biliaires dans le sang. Dans les cas graves ou ceux pour lesquels la prise d’acide ursodésoxycholique ne parvient pas à faire baisser les concentrations d’acide biliaire de manière satisfaisante, une hospitalisation est parfois nécessaire. Elle peut comprendre des bilans hépatiques réguliers, des échographies et du monitoring (un suivi des battements de cœur du bébé 2 à 3 fois par jour). Dans la plupart des cas, une hospitalisation est nécessaire à partir de la 36ème semaine d’aménorrhée pour une surveillance optimale. L’accouchement peut être provoqué dès la 37ème semaine d’aménorrhée si les médecins le jugent nécessaire. Après l’accouchement, la cholestase gravidique disparaît.
Prévention
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
Importance de la Consultation Médicale
Les démangeaisons pendant la grossesse sont courantes et sont le plus souvent dues à une sécheresse de la peau liée aux changements hormonaux. Néanmoins, en cas de démangeaisons généralisées pendant le 3ème trimestre (ou même un peu avant), le risque ne doit pas être négligé et nécessite un avis médical rapide. En cas de doute, la téléconsultation peut vous permettre de parler rapidement de vos symptômes à un médecin ou une sage-femme.
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