Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie très diversifiée, dotée d'une capsule composée de sucres complexes (polyosides ou polysaccharides) qui contribuent à sa virulence. Il existe environ une centaine de sérotypes de pneumocoque, désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (par exemple, pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F), dont l'importance varie en médecine humaine. De nombreuses personnes, en particulier les enfants, hébergent le pneumocoque dans leur nasopharynx, un phénomène appelé "portage du pneumocoque". Cette bactérie peut être transmise à d'autres personnes par des gouttelettes de salive et, dans certains cas, provoquer des infections diverses, dont les formes graves sont appelées infections invasives à pneumocoque (septicémie et méningite).
Infections à pneumocoque : une menace pour les nourrissons
Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, causant otites, sinusites, infections pulmonaires, septicémies et méningites. En France, le pneumocoque est la principale cause de méningite chez les enfants de moins de deux ans. Chez l'adulte, il est surtout responsable de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites.
L'impact de la vaccination sur les infections à pneumocoque
Depuis l'introduction du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans en France.
Les différents types de vaccins contre le pneumocoque
Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule bactérienne.
Vaccins non conjugués
Le premier vaccin commercialisé (PNEUMO 23) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Son principal avantage est sa large couverture sérotypique, offrant une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Cependant, il présente plusieurs inconvénients :
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- Il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans.
- Il n'empêche pas le portage du pneumocoque dans la gorge, favorisant la transmission de personne à personne.
- La protection qu'il confère est de courte durée (environ 3 ans).
- Il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale.
Vaccins conjugués
La conjugaison des antigènes polyosidiques pneumococciques à une protéine améliore l'efficacité de l'immunisation. Le premier vaccin conjugué est le PREVENAR, contenant les polyosides de 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) conjugués à la protéine CRM197. Il protège contre les infections à pneumocoque et le portage de cette bactérie, et peut être utilisé dès l'âge de deux mois. L'action contre le portage confère au vaccin un effet altruiste : les enfants non vaccinés ont moins de chances d'être infectés car la bactérie ne peut plus se transmettre lorsqu'elle rencontre un enfant vacciné.
De nouveaux progrès ont été réalisés avec la commercialisation de vaccins conjugués plus performants :
- PREVENAR 13 : Contient les sept valences du PREVENAR, ainsi que les six sérotypes supplémentaires suivants : 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A.
- VAXNEUVANCE : Contient 15 sérotypes, incluant les sérotypes 22F et 33F en plus de ceux présents dans le PREVENAR 13.
- PREVENAR 20 : Contient les mêmes sérotypes que le PREVENAR 13, plus les 7 sérotypes suivants : 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F et 33F. Il est autorisé en Europe depuis février 2022 et disponible en France en pharmacie depuis mai 2024, remboursé par l'assurance maladie chez l'adulte. Il est également autorisé par la Commission européenne dès l'âge de 6 semaines.
- CAPVAXIVE : Contient 21 sérotypes du pneumocoque.
En résumé, cinq vaccins contre le pneumocoque sont commercialisés en France, les vaccins conjugués étant les plus efficaces, notamment chez les personnes immunodéprimées. La vaccination est obligatoire avant l'âge de 18 mois depuis le 1er janvier 2018.
Recommandations générales pour la vaccination des nourrissons
La primovaccination contre le pneumocoque (deux injections suivies d'un rappel) est obligatoire pour tous les enfants nés depuis le 1er janvier 2018. La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 15-valent (VPC15) Vaxneuvance® ou par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (VPC13) Prevenar 13® est effectuée selon un schéma vaccinal de primovaccination à deux injections, à deux mois d'intervalle, à l'âge de 2 mois (8 semaines) et à 4 mois, suivies d'une dose de rappel à l'âge de 11 mois.
Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé de contracter une infection à pneumocoque, un schéma vaccinal renforcé comprenant une primovaccination à trois doses (réalisées à 2 mois, 3 mois et 4 mois) suivies d'une dose de rappel à 11 mois est recommandé.
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Calendrier vaccinal pour les nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 15 mois (Prevenar 20):
- Schéma à 4 doses (primovaccination de trois doses suivies d’une dose de rappel)
- La primovaccination pour les nourrissons comprend trois doses, de 0,5 mL chacune, la première dose étant habituellement administrée à l’âge de 2 mois, avec un intervalle d’au moins 4 semaines entre les doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de 6 semaines.
- La quatrième dose (rappel) est recommandée entre 11 et 15 mois.
Nourrissons non vaccinés âgés de 7 mois à moins de 12 mois (Prevenar 20):
- Deux doses, de 0,5 mL chacune, avec un intervalle d’au moins 4 semaines entre les doses.
- Une troisième dose est recommandée au cours de la deuxième année de vie.
Enfants non vaccinés âgés de 12 mois à moins de 24 mois (Prevenar 20):
- Deux doses, de 0,5 mL chacune, avec un intervalle d’au moins 8 semaines entre les doses.
Enfants non vaccinés âgés de 2 ans à moins de 5 ans (Prevenar 20):
- Une dose unique de 0,5 mL.
Enfants âgés de 15 mois à moins de 5 ans ayant déjà été complètement vaccinés avec Prevenar 13 (Prevenar 20):
- Une dose unique (0,5 mL) administrée sur une base individuelle conformément aux recommandations officielles pour déclencher des réponses immunitaires contre les sérotypes supplémentaires.
- Si Prevenar 13 a été administré précédemment, au moins 8 semaines doivent s’écouler avant d’administrer Prevenar 20.
Enfants et adolescents âgés de 5 ans à moins de 18 ans, indépendamment d’une vaccination antérieure avec Prevenar 13 (Prevenar 20):
- Une dose unique (0,5 mL) administrée sur une base individuelle conformément aux recommandations officielles.
- Si Prevenar 13 a été administré précédemment, au moins 8 semaines doivent s’écouler avant d’administrer Prevenar 20.
Impact de la vaccination sur la santé publique
Les données publiées par le « Public Health England » montrent qu'après l'introduction de Prevenar en deux doses de primovaccination chez le nourrisson suivie d'une dose de rappel au cours de la deuxième année de vie, et avec un taux de couverture vaccinale de 94 %, il y a eu une diminution de 98 % de la maladie causée par les 7 sérotypes vaccinaux en Angleterre et au Pays de Galles.
Quatre ans après le passage à Prevenar 13®, la diminution supplémentaire de l'incidence des IIP dues aux 7 sérotypes contenus dans Prevenar allait de 76 % chez les enfants de moins de 2 ans à 91 % chez les enfants de 5 à 14 ans. Des diminutions significatives de l'incidence ont également été observées dans les groupes d'âge supérieur, qui n'avaient pas été vaccinés par Prevenar 13 (effet indirect).
Informations importantes sur les vaccins disponibles
VAXNEUVANCE (vaccin pneumococcique conjugué 15-valent)
Ce vaccin contribue à répondre au besoin médical qui persiste dans la prévention de l'infection à pneumocoque et de ses complications.
PREVENAR 20 (vaccin pneumococcique conjugué 20-valent)
L'efficacité clinique du vaccin VPC 20 n'a pas été évaluée. La HAS insiste sur l'importance de conduire des études, notamment d'efficacité en vie réelle, pour documenter la protection à long terme conférée par un VPC. Elle rappelle qu'à la différence du vaccin polyosidique non conjugué, les vaccins conjugués sont efficaces sur le portage et peuvent induire une immunité de groupe en cas de couverture vaccinale élevée.
PNEUMOVAX (vaccin pneumococcique polysaccharidique non conjugué 23-valent)
L'efficacité du vaccin polyosidique Pneumococcique multivalent a été établie pour les pneumonies et bactériémies à pneumocoques. Une étude a montré que la vaccination est significativement protectrice contre la maladie pneumococcique invasive due à des sérotypes individuels particuliers (exemple : 1, 3, 4, 8, 9V et 14). Les résultats d'une étude épidémiologique suggèrent que la vaccination peut assurer une protection pendant au moins 9 ans après l'administration de la dose initiale de vaccin.
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Informations pratiques sur la vaccination
La vaccination peut être réalisée en cabinet de ville, en pharmacie, à l’hôpital ou en PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), ou dans un laboratoire de biologie médicale. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public.
Effets indésirables possibles
Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination.
- Prevenar 13®: Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont de nature comparable à ceux observés avec les autres vaccins pédiatriques : sensibilité au site d’injection (>40%) et réactions systémiques à type d’irritabilité (>60%), hypersomnie (>40%), fièvre comprise entre 38°C et 39°C (>25%).
- Vaxneuvance®: Les effets indésirables les plus fréquents étaient la fièvre ≥ 38° C (75,2%), l’irritabilité (74,5 %), la somnolence (55,0 %), la douleur au site d’injection (44,4 %), l’érythème au site d’injection (41,7 %), la diminution de l’appétit (38,2 %), l’induration au site d’injection (28,3 %) et le gonflement au site d’injection (28,2 %).
- Prevenar 20®: Les réactions locales et les événements systémiques les plus fréquemment rapportés après toute dose de Prevenar 20 étaient l’irritabilité, la somnolence et la douleur au site d’injection.
Conservation du vaccin
Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2° C et + 8° C. Il ne doit pas être congelé.
Contre-indications
Ce vaccin est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à l’un des composants du vaccin. Comme pour les autres vaccins, l’administration de ce vaccin doit être différée chez une personne présentant une maladie fébrile aiguë sévère.
Streptococcus pneumoniae : Aspects cliniques et épidémiologiques
Aspects cliniques
Streptococcus pneumoniae est un commensal du rhinopharynx, surtout chez l’enfant : il peut facilement diffuser vers l’oreille et l’arbre respiratoire.
- Otites : se rencontrent surtout entre 6 mois et 3 ans. On admet qu’au moins 30% d’entre elles sont dues au pneumocoque.
- Sinusites aiguës de l’adulte : le pneumocoque est retrouvé dans environ 25% des cas.
- Infections respiratoires basses : dominées par la pneumonie, réalisant la classique pneumonie franche lobaire aiguë. Le risque d’infection pulmonaire augmente régulièrement à partir de l’âge de 40 ans et est particulièrement élevé chez les patients âgés. La létalité est évaluée entre 5 et 15% et est plus élevée dans les pneumopathies bactériémiques : la mortalité peut alors atteindre 25%.
- Méningites bactériennes : peuvent être associées à des otites moyennes aiguës. Le pronostic en est globalement sévère : la mortalité est significative et les séquelles neuropsychiques fréquentes.
Épidémiologie
La pneumonie est la première cause infectieuse de mortalité chez l’enfant à l’échelle mondiale. En 2019, chez les enfants de 1 à 5 ans, la pneumonie est responsable de 22 % des décès. La pneumonie touche des enfants et des familles dans le monde entier, mais l’Asie du Sud et l’Afrique subsaharienne sont les régions qui enregistrent le plus grand nombre de décès.
En France, les infections pneumococciques sont surveillées par plusieurs réseaux et organismes, dont le Centre national de référence (CNR) des pneumocoques, le Réseau des observatoires des pneumocoques (ORP) et Santé publique France.
Le nombre d’infections invasives dues aux pneumocoques rapportées par le réseau Epibac en France métropolitaine a été de 2 035 en 2021 (incluant 204 méningites et 1 831 bactériémies), soit une incidence redressée pour la couverture d’Epibac de 4,1 cas pour 100 000 habitants. Tous âges confondus, l’incidence des infections invasives à pneumocoques a diminué de 9,1 à 4,1 cas pour 100 000 habitants entre la période prévaccinale et 2021.
En comparaison avec les années 1998-2002, précédant la vaccination des nourrissons, le taux d’incidence des infections invasives à pneumocoques en 2021 a diminué significativement de 57 % chez les enfants âgés de moins de 2 ans et entre 51 % et 68 % selon l’âge chez les enfants plus âgés et les adultes.
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