La vaccination contre la COVID-19 pendant la grossesse est un sujet d'intérêt croissant, alimenté par des études scientifiques et des recommandations des autorités sanitaires. Cet article vise à explorer les preuves disponibles concernant l'impact de la vaccination contre la COVID-19 sur le placenta et la santé des femmes enceintes et de leurs bébés à naître.
Recommandations des autorités sanitaires
Les autorités sanitaires, y compris en France, recommandent fortement la vaccination contre la COVID-19 pour les femmes enceintes. En France, début janvier 2022, 29,8 % des femmes enceintes n’avaient reçu aucune dose de vaccins contre la Covid-19, et le taux de celles n’ayant pas reçu deux doses atteignait 39,4 %, selon les données du groupement d’intérêt scientifique EPI-PHARE, constitué par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). La Cnam et l’ANSM analysent ainsi la situation : « La grossesse semble constituer un frein à la vaccination alors même qu’être vaccinée est fortement recommandé dans cette situation à risque de forme grave. » Un message urgent envoyé aux professionnels de santé par les autorités sanitaires le 22 février 2022, martelait que « par rapport aux femmes adultes non enceintes, les femmes enceintes non protégées contre la Covid-19 présentent un risque accru de complications liées à la maladie […]. Le sur-risque porte également sur les risques d’accouchement prématuré, de césarienne et de décès des nouveau-nés à la naissance ».
Risques de la COVID-19 pendant la grossesse
Être contaminée par le SARS-CoV-2 pendant la grossesse est associé à un risque accru de problèmes de santé à la fois pour la femme enceinte et son bébé à naître. La future maman a plus de risques de développer une forme grave de la COVID-19 que si elle n’était pas enceinte, et la probabilité qu’elle soit admise en réanimation ou qu’elle ait besoin d’une assistance respiratoire est, elle aussi, plus importante. Chez l’enfant à naître, l’infection par la COVID-19 durant la grossesse peut causer un retard de croissance. Une étude des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) portant sur plus de 450.000 femmes atteintes de Covid-19 symptomatique montre que le taux d’admission en unité de soins intensifs, de ventilation invasive, d’oxygénation par membrane extracorporelle et de décès est plus élevé chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes en âge de procréer. De plus, la Covid-19 multiplie par 3 le risque d’accouchement prématuré.
Études sur la vaccination et la grossesse
De nombreuses études ont déjà apporté la preuve de l’effet positif de la vaccination contre la Covid sur les femmes enceintes. Une étude canadienne a identifié 97 590 grossesses éligibles à la vaccination, dont le terme était prévu entre le 14 décembre 2020 et le 30 septembre 2021. Dans ce collectif, 22 600 participantes, soit 23 % des femmes enceintes, ont reçu au moins une dose de vaccin contre la Covid-19 pendant la grossesse. Il s’agissait de vaccins à ARNm dans 99,8 % des cas, et ils avaient été injectés lors des deuxième et troisième trimestres de grossesse. Une autre étude, scandinave celle-ci, s’est penchée sur les registres de naissance norvégien et suédois. Les auteurs ont répertorié 15 752 grossesses de plus de 22 semaines d’aménorrhée entre janvier 2021 et janvier 2022. Concrètement, 18 % des femmes de cette cohorte avaient été vaccinées pendant qu’elles étaient enceintes, le plus souvent au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse.
Rumeurs et réalités sur la fertilité
La rumeur circule depuis des mois sur les réseaux sociaux : les vaccins à ARN messager (Pfizer et Moderna) seraient susceptibles de nuire à la fertilité et même de rendre stérile. Une « aberration », tranche d’emblée la Dr Odile Bagot, gynécologue à Strasbourg. « Un diagnostic d’infertilité ne peut se faire qu’au bout d’un an voire deux ans de rapports sexuels réguliers au sein d’un couple. La vaccination ayant commencé il y a six mois, on voit mal comment un lien de causalité pourrait être avéré », souligne-t-elle. Souvent relayées par les opposants à la vaccination, ces craintes puisent leur origine dans une pétition, adressée en décembre 2020 à l’Agence européenne du médicament (EMA) par deux médecins, Michael Yeadon et Wolfgang Wodarg. Ces derniers y soutiennent notamment que les vaccins contre le Covid empêchent la formation du placenta, rendant impossible toute grossesse. Leur thèse ? Les anticorps développés en réaction aux vaccins, ciblant la protéine spike, pourraient également s’attaquer à une protéine impliquée dans le développement du placenta. « Wolfgang Wodarg fait l’analogie entre ces deux protéines qui, parce qu’elles partagent quelques acides aminés, pourraient être confondues par les anticorps. Mais cela revient à comparer un rond et une ellipse, explique le Pr Philippe Deruelle, secrétaire général du Collège des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Quand bien même la formation du placenta serait affectée, ce qui n’est absolument pas prouvé, cela pourrait éventuellement compliquer une grossesse, mais en aucun cas agir sur la fertilité », affirme le chef du pôle de gynécologie-obstétrique des hôpitaux universitaires de Strasbourg.
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Impact sur la fertilité masculine
Une étude publiée en juin 2021 dans Jama Network, issue de l’analyse du sperme de 45 hommes avant et après injection des deux doses de vaccins à ARN messager. « Aucune différence n’a été observée au sein du liquide séminal, souligne l’Inserm. Il n’est donc, à ce jour, pas contre-indiqué de se faire vacciner si l’on souhaite donner son sperme, de même qu’il n’y a pas de contre-indication pour les femmes souhaitant faire don de leurs ovules. »
Cycles menstruels et vaccination
Qu’en est-il du cycle menstruel, décrit par certaines femmes comme plus long, plus douloureux ou plus abondant à la suite de la vaccination ? La gynécologue Odile Bagot est pourtant formelle : « le mécanisme du vaccin, qui est un mécanisme de réponse immunitaire, n’a aucune raison d’interférer avec les cycles ». D’autres facteurs peuvent néanmoins expliquer ces perturbations selon elle : « La vaccination peut causer du stress qui lui, est susceptible d’entraîner des variations. Certains effets secondaires, comme de la fièvre ou un gros syndrome inflammatoire peuvent aussi créer des perturbations. On peut aussi imaginer que les femmes sont plus attentives dans les jours suivant la vaccination, et donc plus enclines à remarquer un retard, d’autant que cette information circule sur les réseaux sociaux », suggère la médecin. Si l’EMA indique que d’éventuels effets sur le cycle « n’ont pas été notés pendant les essais cliniques des quatre vaccins Covid-19 autorisés », deux scientifiques américaines ont lancé une enquête auprès de plusieurs milliers de femmes. Selon elles, l’incidence des vaccins sur leurs menstruations aurait pu être négligée lors des essais cliniques, du fait qu’on les interroge rarement sur ces sujets. « Il est vrai que de manière générale, les femmes et leur physiologie sont peu prises en compte dans la recherche, la plupart des médicaments étant testés sur des hommes », reconnaît le Dr Odile Bagot.
Transmission du SRAS-CoV-2 et grossesse
Un an après le début de la pandémie de Covid-19, les connaissances de cette infection chez la femme enceinte sont encore fragmentaires. La transmission du SRAS-CoV-2 apparaît rare et sans conséquence par voie intra-utérine ; elle n’a pas été démontrée par le lait maternel. Pourtant, bien que la grossesse ne soit pas encore unanimement considérée comme un facteur de gravité, plusieurs données suggèrent un risque accru.
Transfert d'anticorps maternels
Lorsque l’infection, symptomatique ou asymptomatique, survient pendant la grossesse, les anticorps IgG maternels anti-SRAS-CoV-2 sont transférés à travers le placenta ; leur concentration dans le sang du cordon est corrélée à la concentration d’anticorps chez la mère et à la durée entre le début de l’infection et l’accouchement.
Données d’efficacité et de sécurité
Les données d’efficacité et de sécurité chez la femme enceinte sont encore partielles pour les trois vaccins actuellement autorisés, qu’ils utilisent l’ARN messager (Comirnaty® de Pfizer/BioNTech et COVID-19 Vaccine Moderna®) ou un vecteur viral non réplicatif (COVID-19 Vaccine AstraZeneca®). Bien qu’aucun évènement indésirable grave n’ait été rapporté jusqu’à présent, ces données doivent être précisées par des essais cliniques complémentaires. Toutefois, les études effectuées chez l’animal n’ont pas révélé d’effets nocifs sur la gestation, sur le développement fœtal et post-natal, ni sur la fertilité.
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Vaccinations recommandées pendant la grossesse
Il n’existe aucune contre-indication à l’administration de vaccins au cours de la grossesse, à l’exception des vaccins vivants tels que le B.C.G. et les virus atténués (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune). En revanche, certaines vaccinations sont particulièrement recommandées chez la femme enceinte, notamment contre la grippe et la coqueluche. Les mêmes arguments peuvent être retenus pour la Covid-19.
Prise de position des autorités françaises
Les autorités françaises promeuvent désormais la vaccination dès le premier trimestre de grossesse. Les études publiées jusqu’à présent montrent que, si le vaccin n’est pas contre-indiqué pour les femmes enceintes, le Covid-19, lui, l’est.
Suivi des femmes enceintes vaccinées
En France, le suivi des femmes enceintes vaccinées est assuré par les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) de Lyon et Toulouse. S’ils recommandent de surveiller plusieurs désagréments comme des contractions utérines douloureuses - sans que le lien avec le vaccin soit à ce jour établi - leurs observations sont rassurantes. Ils précisent qu’aucun « risque lié à la vaccination ne peut être conclu » parmi les 111 signalements liés à une grossesse reçus du début de la campagne vaccinale (à la fin de décembre), au début de juillet. Selon les deux organismes, les fausses couches spontanées, qui représentent l’essentiel des signalements, ne peuvent être attribuées aux injections de vaccin contre le Covid-19, en raison de la fréquence de ces interruptions de grossesse en règle générale, et à cause aussi de la proportion importante de femmes plus susceptibles de les développer parmi les cas recensés (obésité, âge supérieur à 35 ans…).
Etudes israélienne et américaine
Une équipe de chercheurs de la caisse d’assurance-maladie Maccabi s’est penchée sur les effets de la vaccination chez les femmes enceintes en Israël. Ils ont examiné un échantillon de 15 000 personnes, dont la moitié a été vaccinée pendant la grossesse avec la formule de Pfizer (ARN messager), entre la fin de décembre et la fin de février 2021. D’après cette étude de cohorte rétrospective, l’incidence du SARS-CoV-2 était plus réduite dans le groupe des femmes vaccinées, sans qu’il soit constaté de conséquences négatives du vaccin sur le déroulement de la grossesse. Seulement quelques dizaines d’effets secondaires sans gravité ont été signalés. En avril, une publication américaine s’appuyant sur les données des CDC (Centers for Disease Control and Prevention, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies) observait également, à travers les remontées volontaires de 35 000 femmes enceintes vaccinées avec les produits de Pfizer et de Moderna, que les effets secondaires des injections restaient globalement peu intenses et semblables à ceux des femmes non enceintes. Cinq mille de ces femmes ont participé à un suivi plus poussé : le déroulement de leurs grossesses était similaire à ce qui était observé avant la pandémie.
Risque de formes graves et complications
Ce qui est sûr, et documenté par plusieurs études, c’est que contracter le Covid-19 quand on est enceinte expose à des risques de formes graves et de complications. En effet, les femmes enceintes sont plus sensibles aux formes sévères du Covid : une revue systématique de littérature scientifique, incluant 192 études (et confirmée par des rapports ultérieurs), a mis en évidence que, sur un large échantillon de femmes infectées par le SARS-CoV-2, celles enceintes avaient des risques supérieurs d’être concernées par une forme grave du Covid-19. Au Royaume-Uni, les admissions de femmes enceintes à l’hôpital pour cause de Covid-19 sont en augmentation et elles semblent être plus sévèrement touchées par le variant Delta. Les données de surveillance obstétrique révèlent que, parmi les femmes enceintes hospitalisées entre mai et juillet, une sur sept est admise en soins intensifs. Cette proportion était d’une sur dix pendant la période où le variant Alpha (anciennement appelé « variant anglais ») dominait. Par ailleurs, développer le Covid-19 quand on est enceinte peut avoir des conséquences importantes sur l’évolution de la grossesse, à cause notamment de la réaction immunitaire qui se déclenche au niveau du placenta, a montré une étude menée en début d’année. Cette réaction permet à l’organisme de s’opposer à l’infection mais, en même temps, elle fragilise le placenta, ce qui peut entraîner des risques plus grands de prééclampsie, une complication se manifestant par une hypertension artérielle et des problèmes rénaux. Les accouchements prématurés sont un autre risque majeur, survenant soit de façon spontanée car liés à cette réaction immunitaire, soit par déclenchement pour essayer de soigner la mère. Côté berceau, il semble que les nourrissons des femmes dont le test est positif aient plus de risques de développer des complications nécessitant parfois une hospitalisation. Les cas de transmission de la mère au fœtus pendant la grossesse sont, quant à eux, exceptionnels - en général, il s’agit de contamination pendant l’accouchement ou juste après la naissance.
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