Introduction
Les traumatismes oculaires sont fréquents, avec une personne sur cinq concernée au cours de sa vie. Parmi ces traumatismes, les plaies de cornée représentent une part significative, nécessitant une prise en charge rapide et appropriée pour minimiser les complications et préserver la vision. Cet article aborde les aspects essentiels du diagnostic et de la prise en charge des plaies cornéennes, en s'appuyant sur les classifications internationales et les recommandations actuelles.
Épidémiologie et facteurs de risque
Les plaies oculaires touchent principalement les hommes jeunes, âgés de 20 à 30 ans. L'incidence des plaies de cornée parmi ces traumatismes est difficile à déterminer précisément, mais on estime qu'elles représentent environ 7 à 14 % des blessures traumatiques oculaires vues en unité d'urgence ophtalmologique. Dans les populations rurales, cette incidence peut atteindre 8 pour 1000 personnes.
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d'une plaie cornéenne :
- Absence de dispositif de protection oculaire
- Imprégnation psychotrope (alcool, stupéfiant, neuroleptique, hypnotique)
- Pathologie psychomotrice ou psychiatrique
- Profession à risque (travailleur manuel utilisant une percussion)
- Œil précédemment opéré, avec une incision cornéenne
- Anomalie cornéenne fragilisante : chirurgie cornéenne, kératoglobe, buphtalmie, kératolyse
Classification des plaies de cornée
La classification de l'Ocular Trauma Classification Group (OTC) distingue les plaies de cornée en fonction de leur localisation :
- Zone 1 : plaie cornéenne isolée à la cornée, limbe cornéoscléral inclus (environ deux tiers des plaies du globe).
- Zone 2 : plaie cornéosclérale allant du limbe à 5 mm du limbe au maximum en sclère antérieure (environ 20 % des plaies du globe sont cornéosclérales).
- Zone 3 : plaie sclérale dont l’étendue est postérieure à 5 mm de l’anneau limbique.
Une autre classification, la Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT), permet de décrire plus précisément les caractéristiques de la plaie.
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Mécanismes lésionnels
Les plaies cornéennes peuvent résulter de différents mécanismes :
- Contusion : atteinte mécanique par un objet mousse ou une force qui transfère son énergie au tissu cornéen. Les bords de la plaie sont mal définis, mal affrontés. Le traumatisme oculaire par forceps ou l’hydrops post-traumatique correspondent à une atteinte contusive de la membrane de Descemet, qui se rompt.
- Lacération : atteinte mécanique par un objet contondant ; les bords sont nets, donc potentiellement bien affrontables. Le mécanisme lésionnel est dirigé de l’extérieur vers l’intérieur.
- Rupture : conséquence de l’énergie d’un objet transmise à la cornée. Son mécanisme est dynamique, de l’intérieur vers l’extérieur de la paroi oculaire. La rupture traumatique transfixiante associe habituellement un mécanisme contusif tissulaire.
- Pénétration : la plaie pénètre la cornée de l’extérieur vers l’intérieur, sagittalement, obliquement ou par un trajet complexe, parfois auto-étanche. Le point de lésion est généralement unique.
- Perforation : la plaie traverse la cornée de part en part, obliquement. Elle est générée par un objet pointu ou un projectile. Les points de lésion sont doubles, avec un point d’entrée et un point de sortie.
Diagnostic
Anamnèse
Le bilan lésionnel doit consigner l’état cornéen précédent, l’histoire du traumatisme, son horaire de survenue, sa nature, les soins entrepris avant la prise en charge spécialisée.
Examen clinique
L'examen clinique initial est crucial pour évaluer l'étendue des lésions et rechercher d'éventuelles complications. Il comprend :
- Évaluation de l'acuité visuelle (AV) initiale, principal facteur pronostique. Il faut évaluer la baisse d’AV (BAV).
- Examen des paupières, des voies lacrymales, des muscles orbitaires et oculomoteurs. L’examen est binoculaire, même si le traumatisme est apparemment unilatéral.
- Recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), de valeur pronostique. On note les réflexes photomoteur, pupillaire afférent relatif et consensuel.
- Examen biomicroscopique à la lampe à fente : il caractérise les lésions cornéennes en lumière diffuse, en fente lumineuse fine, avec une cornée totalement exposée sans appui sur le globe. Il décrit la localisation lésionnelle dans tous les quadrants horaires, la distance par rapport à l’axe visuel, les couches cornéennes impliquées, la profondeur, la transparence, les défects tissulaires, la présence et la nature de CE, le caractère pénétrant ou non, étanche, auto-étanche, pénétrant, bouché ou non étanche. Il utilise un test à la fluorescéine à la recherche d’un défect tissulaire ou d’un signe de Seidel. Il décrit les autres tissus impliqués.
- Recherche d'un signe de Seidel, indiquant une plaie transfixiante. La fuite d’humeur aqueuse peut être spontanée. Elle peut être provoquée si la plaie est auto-étanche. Elle est parfois inexistante si l’hypotonie est marquée ou si la plaie est obturée par un tissu intra-oculaire comme l’iris (plaie « perforée-bouchée »).
- Suspicion d'un corps étranger intra-oculaire (CEIO) en fonction du contexte de survenue et du mécanisme causal. L’examen recherche une hypotonie ainsi que des signes de balisage intra-oculaires extracornéens, correspondant aux stigmates de son trajet intra-oculaire : hyphéma, transillumination irienne, correctopie, cataracte sectorielle, hyalite, hémorragie intravitréenne, pré- ou intrarétinienne, hématome choroïdien.
Examens complémentaires
- Photographie de surface oculaire : permet de documenter la lésion initiale et aide à suivre son évolution.
- Tomographie par cohérence optique (OCT) de cornée : utile pour évaluer précisément la profondeur de la plaie, les structures cornéennes et intra-oculaires impliquées, et rechercher un éventuel CE. Elle permet de préciser en urgence le caractère pénétrant ou non d’une plaie cornéenne ou d’un CE. Le document initial permet ensuite d’analyser la qualité de la prise en charge et l’évolution cicatricielle.
- Radiographie orbitaire de face et de profil : utile pour évaluer la présence d’un CE radio-opaque, l’aspect orbitaire et sinu-sien. Elle participe au bilan d’un traumatisme crânien ou de la face.
- Tomodensitométrie (TDM) orbitaire : possède les mêmes indications que la radiographie dans ce contexte, toute proportion de coût et de disponibilité gardée. Elle n’est pas utile dans les plaies de cornée isolées. Lorsque l’œil est mal accessible ou lorsque les milieux sont opacifiés (œdème cornéen, hyphéma, luxation irienne), la TDM recherche la rupture de sphéricité du globe ou une collection hématique choroïdienne faisant suspecter une plaie en zone 2 ou 3. L’observation d’une luxation du cristallin, d’une opacité vitréenne ou d’un détachement rétinien oriente la prise en charge chirurgicale.
Contre-indications :
- Une suspicion de plaie de cornée, et par extension du globe, contre-indique la pratique d’exploration complémentaire « contact », comme l’échographie ou la microscopie confocale.
- Une suspicion de CE magnétisable contre-indique la pratique d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Prise en charge
Délai de prise en charge
Le délai de prise en charge influe sur le pronostic final des plaies de cornée.
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- Pour les plaies lamellaires non transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est inférieur à 24 heures. La prise en charge chirurgicale, si elle est indiquée, est au mieux inférieure à 36 heures.
- Pour les plaies transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est immédiat, inférieur à 6 heures. Si elle est indiquée, la prise en charge chirurgicale minimise tout délai additionnel, autant que possible dans les 24 heures.
Prise en charge médicale initiale
La prise en charge médicale initiale d’une plaie de cornée commence par le parage de première ligne. Dans les abrasions épithéliales simples, le pansement de cornée n’a pas fait la preuve de son efficacité antalgique ou cicatrisante, bien qu’il soit généralement proposé dans le but d’éviter une surinfection ou un sur-accident. La détersion superficielle et l’ablation de CE superficiel cornéen peuvent s’effectuer à la lampe à fente. L’usage d’une antibioprophylaxie locale n’a pas fait l’objet d’étude contrôlée. Une étude prospective non contrôlée portant sur 1248 traumatismes oculaires, dont 551 abrasions cornéennes et 558 ulcères, a rapporté que l’administration d’un antibiotique local large spectre dans les 18 heures après l’accident engendrerait moins de complications infectieuses que son usage plus tardif ou son absence. Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne soit disponible sur le sujet, l’utilisation d’une antibioprophylaxie systémique paraît justifiée actuellement en cas de plaie transfixiante.
Prise en charge chirurgicale
La prise en charge chirurgicale dépend de la nature et de l'étendue de la plaie. Les principes généraux sont les suivants :
- Réparation de la plaie : suture cornéenne (en évitant de placer des points de suture cornéens dans l’axe visuel) ou utilisation de colles biologiques (transitoirement). La cicatrisation du stroma cornéen prend plusieurs mois : ne pas ôter les sutures trop tôt.
- Extraction d'un corps étranger intra-cornéen. Un CE intracornéen se caractérise par sa profondeur (superficiel, moyen, profond, pénétrant), sa nature (inerte, organique, végétal, oxydable, dégradable, toxique, vivant), sa taille, sa multiplicité et sa localisation. Un CE intracornéen peut occulter un autre CE, de localisation sous-palpébrale, cornéenne, intra-oculaire ou locorégionale. Sa visualisation peut être malaisée, surtout si la cornée est opacifiée, lorsqu’il est transparent (verre, plastique) ou linéaire fin (poil animal ; fibre végétale, organique ou minérale). On peut s’aider de l’imagerie cornéenne pour l’identifier ou le localiser.
- Reconstruction du globe oculaire si nécessaire.
Transfert du patient
Le transfert d’une plaie de cornée doit être médicalisé lorsqu’elle s’associe à un traumatisme crânien. L’examen initial d’urgence ophtalmologique détermine si la plaie de cornée peut être prise en charge en consultation externe, lorsqu’elle ne nécessite pas d’être suturée et qu’elle est circonscrite en zone 1, non transfixiante. Dans ce cas, un acte technique médical peut être requis, comme la pose d’une lentille pansement ou l’ablation d’un CE cornéen superficiel. Dans les autres cas, le patient est acheminé vers un établissement de soins spécialisé sans délai.
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