L'accouchement, bien que généralement un processus naturel et heureux, peut parfois entraîner des complications, notamment au niveau du périnée et des sphincters anaux. L'incontinence anale post-partum, bien que souvent taboue, est une réalité pour de nombreuses femmes. Cet article vise à explorer en profondeur les causes, les facteurs de risque, les traitements et les stratégies de prévention liés aux complications obstétricales affectant les trous sacrés et entraînant l'incontinence anale.
Prévalence et Impact de l'Incontinence Anale Post-Partum
L'incontinence anale (IA) après l'accouchement est un problème sous-estimé qui affecte la qualité de vie de nombreuses femmes. Après un premier accouchement, environ 13 % des femmes présentent une incontinence anale de novo, se manifestant le plus souvent par des fuites de gaz. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles, ce qui a un impact encore plus important sur la qualité de vie. Ces chiffres sont d'autant plus préoccupants si l'on considère qu'il y a environ 700 000 accouchements par an en France.
L'étude princeps du St Mark's Hospital a révélé une incidence de l'incontinence de novo de 13 % chez les primipares et de 6 % chez les multipares ayant accouché par voie vaginale. Il est important de noter que ces chiffres peuvent varier en fonction des études et des populations étudiées.
Le retentissement psychique de l'incontinence anale est important, avec un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d'une absence de verbalisation des patientes, qui n'osent en parler que si on leur pose clairement la question. Malheureusement, les médecins n'abordent pas toujours ce problème.
Facteurs de Risque de Déchirure Périnéale et d'Incontinence Anale
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme contribuant aux déchirures périnéales et à l'incontinence anale après l'accouchement. Une étude danoise portant sur 159 446 femmes a analysé les facteurs de risque d'un nouveau traumatisme du périnée chez les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un premier accouchement. Les résultats ont montré que les facteurs de risque significatifs étaient :
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- Le poids du bébé (risque augmenté avec chaque kilogramme supplémentaire)
- L'utilisation de la ventouse
- Une dystocie des épaules
- La durée de l'accouchement
- L'année du deuxième accouchement
- Un premier accouchement avec une déchirure périnéale très sévère (stade 4)
L'utilisation de forceps est également un facteur de risque important de lésions du nerf pudendal et des sphincters anaux.
Mécanismes Physiopathologiques de l'Incontinence Anale Post-Partum
Les mécanismes responsables de l'incontinence anale du post-partum sont multiples et complexes.
- Lésions du nerf pudendal : Le nerf pudendal, qui innerve les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux, peut être étiré et endommagé pendant l'accouchement, en particulier lors des efforts de poussée. Des études ont montré que les femmes accouchant par voie vaginale ont un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchent par césarienne. Ces lésions nerveuses peuvent entraîner une diminution de la contraction volontaire des sphincters anaux.
- Lésions musculaires : Les déchirures du périnée de stade 3 et 4, qui touchent le sphincter externe, sont une cause fréquente d'incontinence anale malgré la réparation périnéale effectuée après l'accouchement. L'IA est alors proportionnelle à l'importance de la déchirure périnéale. Il est également possible que des ruptures sphinctériennes profondes ne soient pas détectées lors de l'examen clinique après l'accouchement.
- Modifications anatomiques : Une nouvelle approche avec une échographie 3D endo-vaginale et trans-périnéale a permis de montrer que le volume du canal anal s'accroît pendant la grossesse, et que cet accroissement est moins important chez les femmes qui développent une incontinence anale après l'accouchement.
Évolution de l'Incontinence Anale Post-Partum et Diagnostic
L'incontinence anale du post-partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l'accouchement. Cependant, dans certains cas, elle peut persister et nécessiter une prise en charge spécifique.
Le bilan de première ligne est exclusivement clinique, mais complet :
- Interrogatoire détaillé (éléments du score de Wexner, antécédents…)
- Inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l'anus, béance anale, cicatrice du périnée…)
- Toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d'une rectocèle…)
- Anuscopie (recherche de pathologie canalaire associée)
- Rectoscopie (recherche de lésions rectales, stase fécale et type de selles…)
- Examen du périnée moyen (recherche d'une colpocèle…) et antérieur (recherche de fuites d'urines, cystocèle…)
Options Thérapeutiques pour l'Incontinence Anale
La prise en charge de l'incontinence anale post-partum dépend de la sévérité des symptômes et des mécanismes sous-jacents.
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- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale est une approche conservatrice qui vise à renforcer les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux. Elle peut inclure des exercices de Kegel, du biofeedback et de l'électrostimulation. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge.
- Régulation du transit : La régulation du transit intestinal est essentielle pour prévenir les épisodes de selles liquides, qui peuvent aggraver l'incontinence anale.
- Sphinctérorraphie : La sphinctérorraphie est une intervention chirurgicale qui consiste à réparer un appareil sphinctérien rompu au cours de l'accouchement. Elle peut donner une amélioration nette dans 80 % des cas.
- Techniques de remplacement sphinctérien : Lorsque l'appareil sphinctérien est trop altéré pour être réparé, des solutions de remplacement peuvent être envisagées, telles que la graciloplastie dynamisée et le sphincter artificiel. Ces techniques sont généralement réservées aux patients présentant des incontinences sévères n'ayant d'autre alternative que la colostomie définitive.
- Neuromodulation sacrée : La neuromodulation sacrée est une technique qui consiste en une stimulation électrique permanente d'une racine sacrée (S3). Elle a été initialement développée pour le traitement de l'incontinence urinaire et des vessies instables, mais elle s'est avérée efficace dans le traitement de l'incontinence fécale isolée. Le mécanisme exact d'action de cette neuro-modulation n'est pas parfaitement connu, mais elle permet d'améliorer la symptomatologie et de retrouver une vie sociale acceptable. Cette technique est particulièrement indiquée chez les patients présentant une incontinence fécale avec un sphincter anatomiquement respecté dont l'innervation motrice peut être altérée par une neuropathie pudendale.
- Intervention de Malone : Lorsque les moyens de remplacement ou de renforcement sphinctérien sont un échec ou non indiqués, l'intervention de Malone peut être envisagée. L'objectif de ce procédé est la création d'un conduit permettant la réalisation de lavements coliques antérogrades, assurant une propreté périnéale pour 48 heures.
Prévention de l'Incontinence Anale Post-Partum
La prévention de l'incontinence anale post-partum est essentielle. Elle passe par plusieurs mesures :
- Formation des accoucheurs : Une formation adéquate des accoucheurs est cruciale pour acquérir une bonne technique de l'accouchement et minimiser les traumatismes périnéaux.
- Limitation de l'utilisation des forceps : L'utilisation des forceps doit être limitée et réservée aux situations où elle est strictement nécessaire. Lorsque cela est possible, la ventouse doit être préférée, car elle est moins nocive pour le périnée.
- Épisiotomie sélective : L'épisiotomie ne doit pas être réalisée de manière systématique, mais uniquement lorsqu'elle est justifiée par des indications médicales précises. L'épisiotomie médio-latérale est préférable à l'épisiotomie médiane, car elle est associée à un risque moindre d'incontinence anale.
- Césarienne programmée : Dans certains cas, la césarienne programmée peut être discutée comme alternative à l'accouchement par voie basse, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque importants de déchirure périnéale ou d'incontinence anale. Cependant, il est important de peser les risques et les bénéfices de chaque option, en tenant compte des complications potentielles de la césarienne.
- Échographie endo-anale : Une échographie endo-anale peut être réalisée en début de troisième trimestre d'une deuxième grossesse chez les femmes ayant des antécédents de rupture sphinctérienne ou d'incontinence anale transitoire après un premier accouchement, afin d'évaluer l'état des sphincters anaux.
Fractures du Sacrum : Une Complication Rare mais Grave
Bien que moins fréquemment associée à l'accouchement, les fractures du sacrum peuvent survenir dans un contexte de traumatisme violent du bassin. Le sacrum est un os triangulaire situé à la base de la colonne vertébrale, entre les deux os iliaques. Les fractures du sacrum peuvent être transversales, à travers les trous sacrés, et peuvent être associées à des lésions neurologiques. Le diagnostic est généralement posé par radiographie standard et scanner. Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical, selon la gravité de la fracture.
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