L'assistance médicale à la procréation (AMP) est une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Parmi les causes d'infertilité masculine, l'absence congénitale bilatérale des canaux déférents (ABCD) est une condition significative. Cet article explore en détail l'ABCD, son diagnostic, ses implications et les options d'AMP disponibles pour les couples affectés.
Qu'est-ce que l'Absence Congénitale Bilatérale des Canaux Déférents (ABCD) ?
L'absence congénitale bilatérale des canaux déférents (ABCD) est une anomalie qui touche environ 1 homme sur 1 000. Elle est caractérisée par l'absence des canaux déférents, les conduits qui transportent les spermatozoïdes des testicules vers la prostate. Elle concerne 98 % des hommes atteints de mucoviscidose et représente 6 à 8 % des cas d'azoospermie obstructive. Dans environ 50 % des cas, l'ABCD est associée à l'absence des vésicules séminales.
Diagnostic de l'ABCD
Le diagnostic d'ABCD est généralement posé chez l'homme adulte, soit lors d'un bilan systématique de la mucoviscidose, soit lors d'un bilan d'infertilité (azoospermie).
Le diagnostic repose sur plusieurs éléments :
- Examen clinique : Traditionnellement, le diagnostic repose sur l'absence de la partie intrascrotale du canal déférent détectée à la palpation.
- Échographie : L'échographie scrotale et transrectale est l'examen de référence pour le diagnostic. Elle permet d'évaluer l'absence des canaux déférents et des vésicules séminales. Une échographie abdominale doit être ajoutée afin d'écarter une agénésie rénale unilatérale.
- Analyse du sperme (spermogramme) : L'analyse du sperme montre généralement une azoospermie (absence de spermatozoïdes), une hypospermie (<1 mL) et un pH acide (<7,0). Les patients infertiles atteints d 'ABCD produisent un faible volume de l'éjaculat au pH acide (<1 mL avec un pH<7,0). Il s'agit d'une caractéristique qui n'est pas pathognomonique et qui est plus fréquente en association avec l'absence de vésicules séminales.
Implications de l'ABCD
Le diagnostic d'ABCD a des implications qui vont au-delà du problème de l'infertilité en raison de son association potentielle avec des anomalies rénales et d'autres maladies liées aux mutations de CFTR. Certains patients porteurs d'une mutation du gène CFTR peuvent présenter ultérieurement des symptômes légers de mucoviscidose, tels que des infections récurrentes des voies respiratoires, et pourraient bénéficier d'une orientation vers un pneumologue ou vers un centre de mucoviscidose pour la prise en charge et le suivi.
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L'ABCD n'a pas d'impact sur l'espérance de vie. Néanmoins, les pathologies associées (à savoir la mucoviscidose ou d'autres maladies liées à la protéine CFTR) peuvent potentiellement affecter la qualité de vie.
Implications génétiques et mucoviscidose
En 1990, des mutations du gène CFTR (le gène responsable de la mucoviscidose) ont été identifiées chez 42 % des patients issus d'une population d'hommes infertiles atteints d'ABCD, laissant à penser que l'ABCD était une forme génitale de la mucoviscidose. Les patients atteints d'ABCD et présentant des mutations du gène CFTR doivent être informés du risque accru de développer des maladies apparentées, en particulier chez ceux qui n'ont qu'un seul rein, et de transmettre la mucoviscidose à leur descendance.
Dans un couple atteint (l'homme est porteur d'une mutation CFTR) qui souhaite recourir à des techniques de procréation assistée (PMA, c'est-à-dire des techniques chirurgicales de prélèvement de sperme en vue d'une fécondation in vitro), les deux partenaires doivent se voir proposer un test génétique. Si la partenaire féminine n'est pas porteuse d'une des mutations de CFTR, le risque d'avoir un enfant atteint de mucoviscidose est <1/1000 (2,5 fois plus élevé que dans la population générale).
Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Une Solution pour les Couples avec ABCD
L’assistance médicale à la procréation (AMP) est destinée à répondre à un projet parental. En France, depuis juillet 1994, l’assistance médicale à la procréation est encadrée par les lois de bioéthique, qui sont révisées régulièrement en fonction des avancées scientifiques et sociétales. Ces pratiques font appel à des cliniciens et biologistes compétents, exerçant dans des établissements de santé autorisés. Depuis la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique, tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes, ou toute femme « non mariée » a accès à l’assistance médicale à la procréation.
Près d’un couple sur quatre, en France, consulte pour une difficulté à concevoir. L’assistance médicale à la procréation regroupe les pratiques cliniques et biologiques qui, par la manipulation des gamètes, permettent de répondre à un projet parental. Elles comprennent l’insémination artificielle et le transfert d’embryons conçus par fécondation in vitro (FIV) sans micromanipulation ou avec micromanipulation (injection intracytoplasmique de spermatozoïde [ICSI, pour intracytoplasmic sperm injection]). Ces pratiques incluent également la conservation des tissus germinaux, des gamètes et des embryons obtenus in vitro. Les inductions simples de l’ovulation, avec rapports sexuels programmés, font partie des traitements médicaux de l’infertilité du couple et sortent du champ de l’assistance médicale à la procréation.
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Évaluation et Préparation à l'AMP
La prise en charge en AMP nécessite de procéder à une évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée », de vérifier l’absence de contre-indication à la grossesse et de mettre en œuvre les mesures préconceptionnelles, comme chez toute femme désireuse de grossesse : prévention des maladies infectieuses (par exemple la rubéole), mesures hygiénodiététiques (diminution d’une surcharge pondérale, arrêt du tabac, de l’alcool, supplémentation vitaminique…). Ces mesures favorisent aussi l’obtention de la grossesse.
La réglementation française impose, pour un accès à l’assistance médicale à la procréation, que les bénéficiaires remplissent des conditions d’âge, reçoivent une information au cours d’entretiens avec des membres de l’équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire du centre sur la technique proposée (chances de réussite, pénibilité, contraintes, risques…), sur l’évaluation de ces pratiques par l’Agence de la biomédecine et sur les alternatives à l’assistance médicale à la procréation (chances de conception naturelle, autres traitements [notamment chirurgicaux] et adoption). Les bénéficiaires d’une AMP doivent consentir préalablement à l’insémination artificielle ou au transfert des embryons. Lorsqu’il s’agit d’un couple, tout élément remettant en cause l’existence même du couple (décès d’un membre, demande de divorce, de séparation de corps…) fait obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons. De même, l’évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée » est effectuée avant la prise en charge ; elle comprend, entre autres, un bilan masculin (bilan spermologique avec test de migration-survie des spermatozoïdes [TMS]), lorsqu’il s’agit d’un couple hétérosexuel.
Techniques d'AMP Appropriées pour l'ABCD
En cas d'ABCD, les techniques d'AMP qui peuvent être envisagées sont principalement celles qui permettent de récupérer les spermatozoïdes directement au niveau des testicules ou de l'épididyme, puis de les utiliser pour une fécondation in vitro avec micromanipulation (ICSI).
- Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes : Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est en général réalisé bien en amont de la tentative de fécondation in vitro avec micromanipulation ; les spermatozoïdes sont autoconservés par congélation en vue d’une utilisation différée.
- Fécondation In Vitro avec Injection Intracytoplasmique de spermatozoïdes (FIV-ICSI) : L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV. La fécondation in vitro avec micromanipulation consiste à réaliser la fécondation des ovocytes matures sur le plan méiotique (en métaphase II) en injectant un spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte, en vue du transfert de l’embryon obtenu dans la cavité utérine. La première grossesse obtenue par ce procédé a été rapportée en 1992 par une équipe belge. La fécondation in vitro avec micromanipulation répondant à des indications d’insuffisances spermatiques sévères, un caryotype est prescrit chez l’homme. En cas d’azoospermie sécrétoire (dite non obstructive) ou d’oligozoospermie extrême, une recherche de microdélétions du chromosome Y est prescrite. En cas d’azoospermie excrétoire (dite obstructive) avec suspicion d’agénésie bilatérale congénitale des déférents (ABCD), une recherche des principales mutations du gène CFTR (impliqué dans la mucoviscidose) est effectuée.
Déroulement d'une FIV-ICSI
Stimulation Ovarienne et Ponction Folliculaire
Le protocole de stimulation vise à produire une croissance multifolliculaire en limitant le risque d’hyperstimulation ovarienne. Le type de protocole et les doses de gonadotrophines ont pour but d’assurer la croissance de plusieurs ou de la totalité des follicules recrutables de la patiente (follicules antraux > 2 mm ; 5 à 20). Ce compte folliculaire antral est apprécié par échographie endovaginale, et les chances de réponse à la stimulation sont évaluées par des dosages de FSH en début de cycle et/ou de l’hormone antimüllérienne (AMH). Les protocoles font appel à des doses élevées de gonadotrophines de type FSH, qui favorisent le processus de recrutement et la croissance folliculaire. Le monitorage est échographique et hormonal (dosage de l’estradiol [E2], le taux d’estradiol étant le reflet de la croissance folliculaire). Quand la majorité des follicules ont atteint au moins 18 mm, un déclenchement par la gonatrophine chorionique humaine (à activité LH) ou par LH est réalisé. Il induit la maturation finale des ovocytes. Les protocoles utilisent des antagonistes ou des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH), afin de mieux contrôler la stimulation par les gonadotrophines (type FSH) d’une même cohorte folliculaire et d’éviter le pic endogène pré-ovulatoire des gonadotrophines (LH), empêchant ainsi l’ovulation prématurée.
La ponction échoguidée transvaginale des follicules est réalisée trente-quatre à trente-huit heures après le déclenchement (avec ou sans anesthésie générale). Les liquides folliculaires sont collectés dans des conditions non délétères (environnement non toxique : rinçages après désinfection locale, aiguilles de ponction, collecteurs et seringues ou tubes adaptés…) et acheminés au plus vite au laboratoire à 37 °C.
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Fécondation et Culture Embryonnaire
Elles se font au laboratoire, dans des conditions d’asepsie et en atmosphère contrôlée (température, pH, CO2). Le jour de la ponction (J0), les liquides folliculaires sont transportés au laboratoire le plus rapidement possible, et les complexes cumulo-ovocytaires (CCO) sont isolés. Chaque complexe cumulo-ovocytaire est mis en présence d’un peu moins de 100 000 spermatozoïdes mobiles préparés. La fécondation s’effectue dans des incubateurs adaptés (incubateurs classiques ou de paillasse).
Le lendemain (J1), les complexes cumulo-ovocytaires sont décoronisés (élimination mécanique des cellules folliculeuses et des cellules de la corona radiata, par mouvement de va-et-vient dans des pipettes ou tubes capillaires adaptés) afin de pouvoir visualiser les témoins de fécondation au niveau des ovocytes. La normalité du stade zygote est attestée par la présence des deux pronuclei (et l’émission du 2e globule polaire), vingt à vingt-quatre heures après l’insémination. La culture est prolongée en incubateur. Le surlendemain (J2), si l’ovocyte a été fécondé, l’embryon est en général au stade de quatre blastomères. La division des blastomères est asynchrone (passage par des stades intermédiaires de 3, 5, 6, 7… blastomères). Le transfert embryonnaire est réalisé à J2, ou la culture pourra être prolongée jusqu’à J3 (stade de 8 blastomères) ou J5-J6 (stade blastocyste).
Transfert Embryonnaire et Congélation
Un ou deux embryons sont transférés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter de transfert adapté. Afin d’éviter au maximum le risque de grossesse multiple, la plupart des équipes privilégient le transfert d’un seul embryon (single-embryo transfer). Le nombre d’embryons tient compte du choix du couple mais aussi du stade de développement et de la qualité embryonnaire, de l’indication, de l’âge de la patiente et du rang de la tentative.
La congélation des embryons à longtemps été faite par la technique classique de congélation lente. Elle est maintenant réalisée par la technique de vitrification (congélation ultrarapide). Les embryons sont conservés dans des paillettes dites de « haute sécurité », afin d’assurer la sécurité sur le plan microbiologique, dans des cryobanques avec de l’azote liquide à -196 °C.
Le choix des embryons sélectionnés pour le transfert ou la cryoconservation se fait sur des critères de normalité de la fécondation (présence de 2 pronuclei), sur la présence du clivage précoce, et tient compte de critères morphologiques et de cinétique du développement embryonnaire initial (nombre et aspect des blastomères, taux de fragmentation cytoplasmique, anomalies nucléaires des blastomères…). Pour les blastocystes, les critères font intervenir l’aspect du trophectoderme, du bouton embryonnaire et du blastocèle. L’utilisation d’incubateurs de type « time lapse », permettant de suivre l’évolution morphologique des ovocytes fécondés et des embryons au cours de leur développement, facilite cette évaluation.
Un dosage de ß-hCG plasmatique est réalisé quatorze jours après la ponction afin de rechercher une grossesse débutante (implantation embryonnaire).
Étapes Spécifiques à la FIV-ICSI
Avant d’injecter le spermatozoïde dans l’ovocyte, les complexes cumulo-ovocytaires sont soumis à une étape de décoronisation (dénudation) afin d’éliminer les cellules folliculaires. Cette décoronisation fait appel à une action mécanique couplée et une action enzymatique (par la hyaluronidase) ; elle permet ainsi d’observer l’ovocyte et d’apprécier son stade de maturité méiotique.
Les spermatozoïdes sont préparés comme pour la fécondation in vitro sans micromanipulation ; la technique de centrifugation sur gradient de densité est préférée, pour son rendement et sa sélection de spermatozoïdes à tête normalement condensée. Avant son injection dans le cytoplasme ovocytaire, le spermatozoïde est ralenti avec un milieu visqueux (généralement à base de polyvinylpyrrolidone [PVP]). Il est ensuite immobilisé avec la pipette de micro-injection en fragilisant son flagelle. Cette pipette de micro-injection permet d’injecter le spermatozoïde entier dans le cytoplasme ovocytaire en traversant la zone pellucide, l’espace périvitellin et la membrane plasmique ovocytaire. L’ovocyte, quant à lui, est maintenu lors de la micro-injection par une pipette de contention.
Le spermatozoïde peut être sélectionné sur un plan morphologique de façon plus précise, en éliminant les spermatozoïdes de forme anormale ou présentant des vacuoles au niveau de la tête, par la technique d’IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection).
Risques et Complications de l'AMP
- augmentation du risque de grossesses multiples en cas d’insémination artificielle réalisée après une stimulation ovarienne non contrôlée. À noter que les complications de la grossesse sont plus fréquentes après fécondation in vitro.
- syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO), déséquilibre hydroélectrolytique majeur, pouvant se compliquer d’accidents thrombotiques. Il peut mettre en jeu le pronostic vital par défaillance multiviscérale.
- accidents thromboemboliques (plus fréquemment veineux et localisés au territoire cave supérieur).
- torsion d’annexe sur des ovaires augmentés de volume.
- légère augmentation du risque de malformations, d’anomalies chromosomiques ou de pathologies génétiques.
Autres Causes d'Infertilité Masculine
Outre l'ABCD, d'autres facteurs peuvent contribuer à l'infertilité masculine. Il est important de les identifier pour une prise en charge globale.
- Oligo-asthéno-tératospermies (OATS) : correspondant à près de 90 % des cas. Il faut notamment rechercher une varicocèle, des antécédents d’infection, de cryptorchidie, consommation de tabac/cannabis/alcool, exposition à des toxiques mais également une possible cause génétique.
- Azoospermie sécrétoire périphérique : volumes testiculaires abaissés (parfois normaux) et FSH élevée (parfois normale), origine testiculaire, nécessité d’un caryotype (syndrome de Klinefelter) et d’une recherche des microdélétions du chromosome Y : 1520 % des azoospermies sécrétoires sont d’origine génétique.
Exploration Initiale de l'Infertilité Masculine
D’une manière générale, l’évaluation du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple ayant une infécondité, et chez l’homme ayant un facteur de risque d’hypofertilité. L’évaluation initiale de l’homme dans un couple infécond doit être réalisée en l’absence de grossesse après un an de rapports non protégés.
L'évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé et un examen physique, et au moins deux spermogrammes en cas d’anomalies.
Interrogatoire
L'interrogatoire doit aborder :
- Consommation tabagique : nombre de cigarettes par jour ou équivalent, nombre de paquets-année (PA), consommation régulière ou occasionnelle.
- Doit être pris en considération tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. De nombreux médicaments du système nerveux central (les IMAO, les imipraniques, les ISRS, le lithium, les neuroleptiques et apparentés, les anticonvulsifs) peuvent être responsables de troubles sexuels (baisse de la libido, perte de l’éjaculation) et certains de perturbations de la spermatogenèse (oligo-asthéno-térato-zoospermie), ou des deux à la fois.
- Radiothérapie : il existe un effet-dose.
Examen Physique
L'examen physique doit inclure :
- la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale).
- la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manoeuvre de Valsalva.
- le toucher rectal n’est pas systématique.
Spermogramme
La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen, et à défaut, précisé par le praticien.
Le spermogramme évalue :
- des paramètres cellulaires : la concentration et la numération totale des spermatozoïdes dans l’éjaculat, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes.
Les méthodes d’analyse du sperme ont été réactualisées dans la 5e édition du manuel de laboratoire pour l’examen du sperme humain de l’organisation mondiale pour la santé (OMS 2010).
Le spermogramme permet de détecter :
- diminution du volume éjaculé
- diminution du nombre de spermatozoïdes
- diminution de la mobilité
- diminution du pourcentage de spermatozoïdes vivants
- altération de la morphologie
La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes, deux classifications sont utilisées. La classification de David modifiée demeure la plus utilisée en France. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde, les anomalies retrouvées pouvant refléter un possible défaut ultrastructural susceptible d’avoir un retentissement fonctionnel.
Un nombre élevé de polynucléaires dans le sperme est souvent associé à une altération de la fonction et de la mobilité des spermatozoïdes.
Échographie Scrotale
La pratique de l’échographie scrotale est fortement recommandée (voire systématique) chez l’homme infertile en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule. Elle doit être systématique en cas de facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique). L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 ml). L’échographie scrotale permet l’exploration épididymo-déférentielle à la recherche d’une pathologie obstructive. Le Doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manoeuvre de Valsalva).
Bilan Hormonal
L’évaluation minimale de l’homme infertile comporte un dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse, mais inversement le fait que la FSH soit dans les limites de la normale n’exclut pas une altération de la spermatogenèse. L’inhibine peut être prescrit en complément de la FSH. En cas d’anomalie du dosage de la testostérone totale, il est conseillé de redoser la testostérone totale et la SHBG (ou la testostérone biodisponible).
Test Post-Coïtal
Le test post-coïtal est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calcule le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire.
Test de Migration-Survie des Spermatozoïdes (TMS)
Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 mai 2008). Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
Exploration Génétique
Les anomalies chromosomiques sont présentes chez 7 % des hommes infertiles. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ deux tiers des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile (en particulier en cas d’azoospermie).
On distingue trois régions situées sur le bras long du chromosome Y, la région AZFa (proximale), AZFb (centrale) et AZFc (distale). Les microdélétions des régions AZFa et b sont constamment associées à une azoospermie. La microdélétion de AZFc est la plus fréquente et la moins sévère (possibilité d’oligospermie, et d’extraction de spermatozoïdes par biopsie testiculaire).
Tout homme ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé de la forte association entre l’absence vésiculo-déférentielle et la présence de mutation du gène de la mucoviscidose (gène CFTR).
Types d'Azoospermie
- Azoospermie excrétoire : correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral. Le taux de FSH est normal. l’obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs : une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s’il existe une leucospermie (PNN > 1 million/ml).
- Azoospermies sécrétoires : Elles sont définies par une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Il s’agit d’une pathologie rare. Les signes cliniques d’hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il s’agit d’une pathologie fréquente (environ 60 % des cas d’azoospermie). Il est fondamental de rechercher tous les antécédents du patient (notamment de cryptorchidie, d’orchite, de cancer). L’examen doit rechercher une tumeur testiculaire, une atrophie testiculaire, et une varicocèle.
- Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : Ce groupe est de loin le plus fréquemment rencontré chez l’homme consultant pour infécondité de couple. Il s’agit d’un groupe assez hétérogène associant des anomalies quantitatives et qualitatives (diminution de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes normales des spermatozoïdes).
Traitements Curatifs et Alternatives
Chaque fois que possible, il faut envisager un traitement curatif.
L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV.
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