La complexité du système de santé français peut rendre le choix d'une complémentaire santé, ou mutuelle, difficile. Cet article vous guide à travers les étapes essentielles pour comprendre, choisir et souscrire une mutuelle adaptée à vos besoins.
Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Une complémentaire santé, souvent appelée mutuelle, est une assurance qui complète les remboursements de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle prend en charge, en totalité ou en partie, les frais de santé qui ne sont pas intégralement couverts par la Sécurité sociale. Certains contrats offrent même le remboursement de prestations non prises en charge par cette dernière, comme l'ostéopathie ou certains vaccins. La mutuelle peut également proposer des services associés tels que l'assistance et la prévention.
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, éventuellement pour les membres de sa famille. Sous certaines conditions de ressources, il est possible de bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?
L'Assurance maladie rembourse généralement 70 % des frais de santé. Le reste à charge peut varier considérablement en fonction des soins (maladie, maternité, invalidité, accident du travail), de l'acte médical (hospitalisation, appareillage auditif) ou du traitement, ainsi que du respect du parcours de soins coordonné. Une complémentaire santé permet de réduire, voire d'annuler, ce reste à charge.
Achat de lunettes de vue, pose de prothèses dentaires ou auditives, consommation de certains médicaments : de nombreuses dépenses de santé ne sont pas intégralement prises en charge par l'Assurance maladie. D'où l'intérêt d'une complémentaire santé.
Lire aussi: Guide du prêt étudiant
Comment choisir sa complémentaire santé ?
1. Renseignez-vous auprès de votre employeur
Avant de choisir une complémentaire santé individuelle, renseignez-vous auprès de votre employeur. Celui-ci peut proposer une assurance collective, souvent plus avantageuse, à laquelle l'adhésion est parfois obligatoire. Depuis le 1er janvier 2022, les administrations d’État prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versées par les agents à leur mutuelle.
2. Déterminez vos besoins
Il est essentiel d'évaluer vos besoins en matière de santé et ceux de votre famille. Prenez en compte vos dépenses de santé habituelles (consultations médicales, médicaments, optique, dentaire, hospitalisation) et anticipez les besoins futurs.
3. Comparez les offres
Vous pouvez souscrire un contrat de complémentaire santé auprès de différents organismes :
- Mutuelles
- Compagnies d'assurance
- Institutions de prévoyance
- Établissements bancaires
Comparez attentivement les offres en tenant compte des critères suivants :
- Niveau de couverture : Vérifiez les taux de remboursement pour les différents types de soins (consultations, médicaments, hospitalisation, optique, dentaire, audioprothèse).
- Garanties proposées : Optez pour un contrat dont les garanties sont adaptées à votre budget, à votre composition familiale et surtout à votre état de santé ainsi qu'à celui des éventuels autres assurés du contrat. Privilégiez les contrats qui indiquent clairement les couvertures proposées et les remboursements obtenus.
- Prix des cotisations : Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment du niveau de couverture choisi, du montant de vos revenus, de votre âge, de votre statut (salarié ou non-salarié) et de votre lieu d'habitation.
- Services associés : Certaines mutuelles proposent des services complémentaires tels que l'assistance à domicile, la prévention, ou l'accès à des réseaux de professionnels de santé.
- Délai de carence : Informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence), période durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations. Par exemple, un contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois pour les soins dentaires.
4. Comprendre les garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Lire aussi: Tout savoir sur la contraction du périnée pendant les rapports
- Une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
- Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
5. Le contrat responsable
Pour limiter les dépenses de santé et encourager un comportement responsable en matière de soins, le contrat d’assurance santé responsable a été mis en place. Il encourage à choisir un médecin traitant référent et à respecter le parcours de soins coordonnés. Les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie) depuis le 1er janvier 2022.
6. Exemples de prise en charge
Voici quelques exemples de prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d'un contrat dit responsable :
Honoraires du médecin : Le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge. Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins ne sont pas obligatoirement pris en charge. La participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge.
Médicaments : Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à 65 %) est obligatoirement pris en charge. Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) et celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge.
Hospitalisation : Le forfait journalier est obligatoirement pris en charge en totalité, sans limitation de durée, tout comme le ticket modérateur. Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins. Dans le cas contraire, la prise en charge est limitée.
Lire aussi: Causes et traitement de l'ascaridiose
Optique : Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge. La prise en charge comprend une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de 100 € maximum. Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement. Par exemple, pour un verre simple, la prise en charge est comprise entre 50 € et 420 € et jusqu'à 800 € pour certains verres progressifs.
Dentaire : Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge. Certaines prothèses, comme les couronnes métalliques, sont prises en charge jusqu'à 290 €, les couronnes céramiques jusqu'à 500 €, les bridges céramiques jusqu'à 1465 € ou un dentier complet jusqu'à 1100 €.
Appareil auditif : Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge. Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à 1700 €.
- Aides auditives de Classe 1 : Solutions auditives d'entrée de gamme, plafonnées à 950 €, entrant dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle santé doit prendre en charge tout ou partie des frais non remboursés par l'Assurance Maladie.
- Aides auditives de Classe 2 : Solutions personnalisées de gammes supérieures, ne rentrant pas dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle santé peut prendre en charge tout ou partie des frais non remboursés par l'Assurance Maladie.
Comment souscrire une complémentaire santé ?
Pour souscrire un contrat, vous pouvez vous adresser directement aux organismes mentionnés précédemment (mutuelles, compagnies d'assurance, etc.). La souscription peut être gratuite ou payante selon l'organisme complémentaire.
Notez que si la souscription a été réalisée à distance (par exemple au téléphone) ou dans le cadre d'un démarchage à domicile, vous disposez d’un délai de 14 jours pour vous rétracter sans avoir à vous justifier.
Comment résilier sa complémentaire santé ?
Pour résilier votre complémentaire santé, vous devez notifier votre souhait de résiliation à l'organisme qui gère votre complémentaire. Dans le cas où vous souhaiteriez renouveler votre contrat, cela se fait automatiquement chaque année.
tags: #contracter #une #mutuelle #comment #faire