Introduction
Le lait maternel est largement reconnu pour ses nombreux avantages pour le nouveau-né et le nourrisson, offrant une protection anti-infectieuse et anti-inflammatoire. Cependant, il est essentiel de reconnaître que le lait maternel peut également être un vecteur de transmission d'agents infectieux, principalement des virus. Cet article vise à explorer en détail les risques associés à la transmission de maladies par le lait maternel, les virus impliqués, les stratégies de prévention, et les recommandations actuelles pour les mères et les professionnels de la santé.
Risques de transmission d'agents infectieux par le lait maternel
Bien que le lait maternel offre des avantages considérables, il peut potentiellement transmettre certains agents infectieux, notamment des virus. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), aujourd'hui l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), a mis en garde contre les risques associés au partage de lait maternel en dehors des circuits contrôlés des lactariums.
Absence de contrôle et risques associés
L'Afssaps a été informée de l'existence sur internet d'un réseau mondial de partage de lait maternel nommé « The Human Milk for Human Babies global network ». L'Afssaps met vivement en garde les personnes tentées par ces échanges de lait maternel sur le risque de transmission d’agents infectieux associé à cette pratique. En dehors des lactariums, aucun contrôle microbiologique et sérologique n'est effectué sur la donneuse, ce qui présente un risque pour l'enfant. Le lait maternel non contrôlé peut contenir des bactéries susceptibles de provoquer des septicémies et des méningites chez le nouveau-né, surtout si ces germes sont ingérés en grande quantité. De plus, des virus transmissibles par le lait maternel peuvent être présents, notamment le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus T-lymphotrophique (HTLV), les virus des hépatites (B, C et E), le virus de la rubéole, des herpesvirus tels que les HSV1, HSV2, VZV, CMV, EBV, HHV7, des arbovirus tels que les virus West-Nile, le virus de la dengue ou le virus Zika, ou encore le virus Ebola.
Les lactariums : une garantie de sécurité
Seuls les lactariums agréés sont autorisés à collecter et distribuer le lait maternel en France. Le réseau des lactariums et les produits qui en sont issus font l’objet de contrôles actifs par l’Afssaps. Ces contrôles permettent de garantir la qualité et la sécurité du produit par un encadrement des conditions de collecte, de préparation, de conservation et de distribution du lait maternel humain. En plus de la sécurité offerte par le réseau des lactariums, ceux-ci contribuent aussi à la promotion de l’allaitement maternel, à l’information et l’accompagnement des mères et de leur nouveau-né. L'Afssaps recommande vivement aux donneuses de se mettre en contact avec les lactariums pour la sécurité des enfants qui bénéficieront de leur lait. Quand une femme a trop de lait, on lui propose d’en donner pour d’autres (sur la base de l’anonymat, comme pour le sang). On lui remet de quoi tirer son lait de façon stérile, elle réalise des sérologies VIH et VHB, et on lui demande de prélever son lait dans des poches qu’elle mettra au congélateur avant qu’une personne habilitée du lactarium vienne les ramasser environ tous les 15 jours. Ce lait sera utilisé sur prescription d’un pédiatre pour les prématurés (quand la maman n’a pas de montée de lait ou pour les femmes contre indiquées à l’allaitement).
Virus transmissibles par le lait maternel
Plusieurs virus peuvent être transmis par le lait maternel, avec des conséquences variables pour l'enfant.
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Rétrovirus : VIH et HTLV-1
La transmission du VIH par le lait maternel est bien documentée. Le lait maternel est l’un des fluides corporels - avec le sang, le sperme, les sécrétions vaginales ou rectales - qui peuvent transmettre le VIH. Des études ont montré que le risque de transmission du virus par le lait maternel d’une mère vivant avec le VIH est très faible (<1%) lorsque sa charge virale est indétectable grâce aux ARV, mais pas nul. Les traitements contre le VIH actuels sont efficaces pour empêcher la transmission du virus de la mère à l’enfant pendant l’accouchement. Cependant, il existe une divergence dans les recommandations concernant l’allaitement maternel en raison du manque de données scientifiques.
L'expression « indétectable égale intransmissible » (U=U) signifie qu’une personne vivant avec le VIH et dont la charge virale est indétectable grâce aux ARV ne peut pas transmettre le virus à ses partenaires sexuels.
Le HTLV-1 est un autre rétrovirus qui peut être transmis par le lait maternel, entraînant des infections aux conséquences redoutables.
Virus des hépatites : B, C et E
Le virus de l'hépatite B (VHB) peut être présent dans le lait maternel, ce qui en fait une source potentielle de transmission. Pour le VHB, le sujet est plus compliqué, car en effet, le lait contient du virus de l’hépatite B et l’allaitement est donc une source de transmission.
Pour le VHC, il a longtemps été dit que l’allaitement était contre-indiqué. C’est faux !
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Les virus de l'hépatite C et E peuvent également être transmis par le lait maternel, bien que la transmission soit souvent difficile à documenter et puisse ne pas avoir de conséquences majeures pour l'enfant.
Autres virus
D'autres virus, tels que les herpesvirus (HSV1, HSV2, VZV, CMV, EBV, HHV7), les arbovirus (virus West-Nile, virus de la dengue, virus Zika) et le virus Ebola, peuvent également être présents dans le lait maternel. Des études récentes montrent la présence du virus Zika dans les liquides biologiques (le sang et le sperme), ce qui a conduit le Haut Conseil de santé publique à donner un avis sur la prévention de la transmission sexuelle du virus Zika (actualisé le 20 juin 2016). Le HCSP a pris en compte le fait qu’une infection par le virus Zika peut être associée à des troubles neurologiques quel que soit l’âge, cependant il n’a pas été décrit d’infections plus graves ou plus fréquentes chez les nouveau-nés. Aucune étude clinique n’apporte à ce jour d’éléments en faveur d’une transmission de la maladie de la mère à l’enfant par l’intermédiaire du lait maternel. Cependant, la transmission de ces virus par l'allaitement maternel est souvent difficile à documenter et souvent sans conséquences majeures pour l’enfant.
Prévention de la transmission virale par le lait maternel
Les stratégies de prévention visent à équilibrer les avantages de l'allaitement maternel et les risques de transmission virale.
Allaitement et VIH
Dans les régions à ressources limitées, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l’allaitement maternel pendant le traitement antirétroviral, car le lait maternel contient des substances qui protègent et renforcent le système immunitaire du bébé contre la diarrhée et d’autres maladies qui pourraient lui être fatales. En outre, l’alimentation au lait maternisé n’est pas toujours possible, faute d’argent pour l’acheter, d’eau propre pour le mélanger (si le lait maternisé est en poudre) ou de réfrigération pour le conserver au frais. Dans ces régions, les autorités sanitaires ont déterminé que les avantages de l’allaitement maternel l’emportent sur le risque de transmission du VIH.
Dans les régions où les ressources sont abondantes, des organisations telles que l’European AIDS Clinical Society (EACS) et la British HIV Association (BHIVA) recommandent aux femmes vivant avec le VIH d’éviter l’allaitement et d’utiliser plutôt des préparations pour nourrissons. Toutefois, les directives cliniques américaines sur le VIH périnatal mises à jour le 31 janvier 2023 viennent bousculer cet état de fait. En effet, ces nouvelles directives recommandent aux prestataires de soins de santé de ne plus décourager l’allaitement et de discuter d’un éventail d’options d’alimentation du nourrisson avec les femmes qui vivent avec le VIH. Elles reconnaissent également le désir de certaines femmes vivant avec le VIH d’allaiter et suggèrent aux prestataires de soins de santé des moyens de soutenir les parents qui envisagent cette option. Dans les régions où l’accès à l’eau potable, à la réfrigération et aux soins médicaux est limité, les avantages de l’allaitement pour la santé des nourrissons peuvent l’emporter sur les risques, à condition que la mère suive un traitement antirétroviral efficace. - Les nouveaux parents peuvent rencontrer des défis pour être observants, tels que l’oubli de prendre leur traitement ou de se rendre à leurs rendez-vous médicaux.
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Importance des lactariums
Pour la préparation et les modalités de délivrance des laits distribués par les lactariums, en métropole comme dans les zones d’endémie, compte tenu de l’absence de virus infectieux après pasteurisation du lait maternel. Les lactariums effectuent des contrôles rigoureux pour garantir la sécurité du lait maternel.
Alternatives à l'allaitement maternel
Aujourd’hui, les laits artificiels permettent de garantir les conditions nutritionnelles. Les laits artificiels sont une alternative sûre lorsque l'allaitement maternel est contre-indiqué ou non souhaité.
Avantages et inconvénients de l'allaitement maternel
Il est essentiel de peser les avantages et les inconvénients de l'allaitement maternel, en particulier dans le contexte des risques de transmission virale.
Avantages de l'allaitement maternel
Pour résumé, l’allaitement maternel présente de nombreux avantages pour la santé du bébé, notamment une nutrition optimale, une protection contre les maladies et les allergies, ainsi qu’une réduction du risque d’obésité et de diabète plus tard dans la vie. Il est également bénéfique pour les mères en termes de lien affectif, de santé mentale et de réduction des risques de cancer du sein et de l’ovaire, d’hypertension artérielle et de diabète.
Inconvénients et stigmatisation
Dans les pays où les recommandations cliniques découragent les femmes vivant avec le VIH d’allaiter, le choix d’allaiter peut être stigmatisé et donner lieu à des poursuites pénales. Les mères peuvent rencontrer des défis pour être observants, tels que l’oubli de prendre leur traitement ou de se rendre à leurs rendez-vous médicaux.
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