L'éradication des infections pédiatriques par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) demeure un défi mondial. En France, on estime à 1 500 le nombre de naissances chez des femmes vivant avec le VIH chaque année, un chiffre stable depuis environ quinze ans.
Risque de Transmission Mère-Enfant (TME) en l'Absence de Prévention
Sans mesures préventives, le taux de transmission mère-enfant (TME) du VIH-1 se situait entre 15 et 20 %.
Succès de la Prévention grâce aux Traitements Antirétroviraux
Grâce aux traitements antirétroviraux, le taux de TME a été réduit à moins de 0,3 % en France, ce qui représente moins de 5 enfants infectés par an (estimation). L'efficacité de la prévention est étroitement liée au succès virologique, le facteur déterminant étant l'obtention d'une charge virale indétectable à l'accouchement.
Les Défis Persistants dans la Prévention
Malgré les progrès significatifs, des échecs de prévention persistent, souvent liés à des problèmes de prise en charge plutôt qu'à l'inefficacité des traitements. Ces problèmes incluent :
- Prises en charge tardives
- Primo-infections en cours de grossesse
- Refus de traitement (2 % des femmes)
Même chez les femmes suivies et traitées pendant la grossesse, des cas résiduels de transmission peuvent survenir.
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Les Trois Volets de la Prévention de la TME
La prévention de la TME repose sur trois axes principaux :
- Traitement Antirétroviral Maternelle Optimal : L'objectif est de maintenir une charge virale indétectable chez la mère tout au long de la grossesse.
- Gestion Obstétricale Appropriée : Cela comprend la planification de l'accouchement et la prise de décisions éclairées concernant la voie d'accouchement (césarienne ou voie basse) en fonction de la charge virale maternelle.
- Prophylaxie Postnatale pour le Nouveau-né : L'administration de médicaments antirétroviraux au nouveau-né après la naissance contribue à réduire davantage le risque de transmission.
Stratégies de Traitement Antirétroviral Maternelle
- Femmes sous Traitement Efficace avant la Conception : Dans plus de 75 % des cas en France (depuis 2018), les femmes vivant avec le VIH sont déjà sous traitement antirétroviral au moment de la conception. Il est idéal de définir la stratégie de traitement avec la femme en préconceptionnel. Si le traitement est efficace et bien toléré, la question de modifier ou non les ARV se pose, surtout s'ils ne font pas partie des traitements de première intention pour la femme enceinte. Les recommandations françaises actuelles préconisent de remplacer ces médicaments par des molécules de première intention pour la grossesse, sauf en cas d'antécédents d'intolérance, d'interactions ou de résistances. D'autres pays européens et les États-Unis recommandent de poursuivre le traitement initial pour éviter de déstabiliser l'observance. Les molécules actuellement déconseillées, faute de données suffisantes, sont la rilpivirine, l’étravirine et le maraviroc.
- Femmes Découvrant Leur Séropositivité Pendant la Grossesse : Dans ce cas, il est crucial de commencer le traitement le plus tôt possible, en privilégiant des molécules de première intention ou une alternative, en fonction du profil immuno-virologique et du génotype de résistance du VIH. Il est généralement recommandé de débuter une association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r).
- Prise en Charge Tardive : Une prise en charge tardive, en milieu de troisième trimestre ou plus tard, est une situation à haut risque qui nécessite la mise en route rapide d'un traitement. Celui-ci peut être débuté immédiatement après le dépistage, en informant la patiente et sans attendre les résultats du bilan immuno-virologique. Une courte hospitalisation en maternité est parfois indiquée, en particulier en cas de précarité sociale ou psychologique. Une trithérapie associant deux INTI et le darunavir/r intensifiée par raltégravir est recommandée. Des données suggèrent également l'efficacité d'une trithérapie composée de deux INTI et du raltégravir ou du dolutégravir au-delà du premier trimestre de grossesse.
Suivi Pluridisciplinaire et Soutien
Un suivi pluridisciplinaire est essentiel, car ces grossesses restent plus à risque que la moyenne, même avec un bon contrôle virologique. Il faut surveiller le risque d'échappement virologique, de toxicité des antirétroviraux et d'accouchement prématuré. Des consultations mensuelles avec l'obstétricien, comportant un suivi biologique (dont une mesure mensuelle de la charge virale), sont recommandées. Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d'un contact avec un médecin spécialiste du VIH, un obstétricien référent et, si possible, avec le pédiatre qui suivra l'enfant. Un accompagnement thérapeutique à l'observance, des consultations avec une sage-femme, une psychologue et une assistante sociale doivent être proposés, selon les situations et les besoins. Les associations de patients peuvent apporter une aide importante. Il est crucial d'encourager les femmes qui n'ont pas révélé leur séropositivité à leur conjoint à le faire, et de les soutenir dans cette démarche.
Conduite à Tenir en Cas de Charge Virale Élevée en Fin de Grossesse
Lorsque la charge virale maternelle pour le VIH reste supérieure à 50 copies ARN/mL à la fin du 8e mois (autour de 36 semaines d'aménorrhée), il est impératif d'identifier les causes de cet échec virologique : interactions médicamenteuses, problèmes d'absorption et, surtout, difficultés d'observance. Après évaluation des difficultés psychosociales et des problèmes de tolérance digestive, des dosages d'antirétroviraux et un test génotypique de résistance doivent être prescrits. En fonction des résultats, le traitement maternel peut être modifié ou intensifié, en privilégiant une anti-intégrase. Le suivi ultérieur de la charge virale doit être rapproché.
Accouchement : Césarienne et Perfusion de Zidovudine
La césarienne avant travail, lorsque les membranes sont intactes, et la perfusion de zidovudine pendant le temps du bloc opératoire ont longtemps été les premières mesures de prévention de la TME du VIH. Cependant, il est démontré que, chez les femmes dont la charge virale est contrôlée au moment de l'accouchement, la césarienne n'apporte aucun bénéfice supplémentaire et la perfusion de zidovudine n'est pas nécessaire. En France, une césarienne est recommandée dès que la charge virale dépasse 400 copies ARN/mL. Ainsi, au cours du 8e mois, la mesure de la charge virale permet de décider de la conduite à tenir pour l'accouchement, au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire. Si, à 34-36 SA, elle est supérieure à 400 copies ARN/mL, la femme doit recevoir une perfusion de zidovudine per partum et la césarienne est systématique, autour de 38 SA. À l'inverse, une femme dont la charge virale est inférieure à 400 copies ARN/mL peut accoucher par voie basse et sans perfusion de zidovudine, sans augmenter son risque de transmission.
D'autres gestes obstétricaux restent contre-indiqués (pH au scalp, biopsie de trophoblaste) ou doivent être réalisés avec précaution, si possible quand la charge virale est contrôlée (amniocentèse, version par manœuvre externe, déclenchement du travail).
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Allaitement Maternel et VIH
De nombreux essais menés en Afrique ont démontré que le risque de transmission par l'allaitement est faible (évalué à 1,5 %) si la femme est traitée par antirétroviraux avec une charge virale indétectable ou si l'enfant reçoit une prophylaxie hautement efficace pendant toute la durée de l'allaitement. La balance bénéfice/risque penche alors en faveur de l'allaitement, en raison des risques d'intoxication par de l'eau non potable ou des difficultés d'approvisionnement en lait artificiel. En France, il n'existe pas de données permettant d'estimer la transmission du VIH par l'allaitement maternel, mais l'allaitement artificiel ne comporte pas de risque pour la santé de l'enfant. Les sociétés savantes françaises ne conseillent donc pas l'allaitement aux femmes infectées par le VIH.
Prophylaxie Postnatale du Nouveau-né
Il est désormais conseillé de poursuivre le traitement antirétroviral après l'accouchement, quel que soit le statut immuno-virologique de la mère. Si le contrôle virologique de la mère est bon, il est recommandé de proposer un traitement postnatal prophylactique chez le nouveau-né, qui repose soit sur la névirapine pendant 2 semaines, soit sur la zidovudine pendant 4 semaines. Dans certains cas à haut risque de TME (mère n'ayant pas reçu de traitement durant la grossesse, charge virale maternelle supérieure ou égale à 400 copies ARN/mL à l'accouchement), on propose de renforcer cette prophylaxie. Le nouveau-né à terme reçoit alors une association de zidovudine et de lamivudine pendant 4 semaines, combinée à la névirapine pendant 2 semaines.
Impact des Antirétroviraux sur les Enfants Exposés in utero
La prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant via les antirétroviraux a largement fait reculer la contamination des enfants par le VIH. Cependant, l'exposition du fœtus et du nourrisson à ces molécules soulève des questions quant aux risques potentiels.
Risques de Malformations
Des interrogations persistent concernant le risque de malformations chez le fœtus, notamment suite à une alerte en 2018 concernant le dolutégravir. Bien que ce risque ne semble pas se confirmer, la vigilance reste de mise.
Effets à Court Terme
Une méta-analyse a suggéré un risque de mortalité néonatale plus élevé chez les enfants exposés in utero au ténofovir, comparativement à la zidovudine. D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
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Effets à Long Terme
Les éventuels risques à long terme, non cliniquement décelables à la naissance, suscitent des préoccupations. Certaines études ont montré une association entre l'exposition in utero à l'efavirenz et un risque accru de microcéphalie, ainsi qu'un risque de cancer plus élevé chez les enfants exposés à la didanosine. Des études à long terme sur les toxicités potentielles liées aux ARV sont nécessaires.
Efforts Mondiaux pour Éliminer la Transmission Postnatale
Malgré les progrès considérables dans la prévention de la TME, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour réduire la transmission postnatale, en particulier par l'allaitement. Des stratégies prometteuses incluent la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour les femmes enceintes ou allaitantes séronégatives, le renforcement du dépistage répété, les soins maternels adaptés et la PrEP prolongée pour les nourrissons dont les mères ont une charge virale détectable. Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l'efficacité de nouvelles approches, telles que les injections de cabotégravir à action prolongée et les anticorps neutralisants à large spectre. Un vaccin anti-VIH efficace administré aux nourrissons serait crucial pour éliminer le VIH pédiatrique.
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