La décision de transférer deux embryons blastocystes vitrifiés dans le cadre d'une procédure de fécondation in vitro (FIV) est une question complexe, influencée par plusieurs facteurs, notamment l'âge de la patiente, la qualité des embryons, et l'historique des traitements de fertilité. Alors que le transfert de plusieurs embryons peut sembler augmenter les chances de succès, il est crucial de comprendre les risques associés, en particulier le risque accru de grossesses multiples.
La Complexité des Décisions en Matière de FIV
À mesure que de plus en plus de femmes envisagent la maternité tardivement, les décisions en matière de FIV deviennent plus complexes et plus personnelles. Même si transférer plusieurs embryons semble augmenter les chances de succès, la réalité - surtout après 40 ans - est souvent différente. Après 40 ans, la FIV ne consiste pas à « en faire plus », mais à faire mieux.
L'Âge Maternel et la Qualité Ovocytaire
À partir de 35 ans, la qualité ovocytaire et la réserve ovarienne diminuent. Ces risques sont accentués en cas de grossesse gémellaire. Une femme de 40 ans avec une faible réserve ovarienne a obtenu deux blastocystes. Après un test génétique (PGT-A), un seul embryon était chromosomiquement normal. Transférer deux embryons augmente fortement le risque de grossesse gémellaire, et donc les complications. Environ 50 % atteignent le stade de blastocyste, selon la qualité ovocytaire et spermatique. Une patiente de 39 ans avec deux embryons testés génétiquement avait un endomètre fin après un curetage. Avec leurs propres ovocytes, les chances tombent à moins de 10 %. Le don d’ovocytes peut être proposé, mais avec des stratégies personnalisées comme la double stimulation, une tentative reste possible.
Comprendre la Vitrification d'Embryons
La vitrification est une technique de cryoconservation ultra-rapide qui permet de préserver les embryons en les plongeant dans un état latent de vie suspendue à très basse température. Cette méthode est essentielle pour éviter la formation de cristaux de glace, qui peuvent endommager la structure cellulaire et compromettre la viabilité de l'embryon. La vitrification nous permet de préserver les embryons et de les rendre disponibles à l’avenir.
Pourquoi Vitrifier les Embryons ?
Il existe plusieurs scénarios dans lesquels la vitrification d'embryons est envisagée :
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- Embryons de bonne qualité non transférés immédiatement : Si, après un transfert d'embryons, il reste des embryons de bonne qualité, ils peuvent être vitrifiés pour une utilisation future.
- Contre-indications temporaires au transfert : Lorsque le transfert est planifié, mais qu'un certain facteur survient et entraîne qu'il est déconseillé de l'effectuer à ce moment (par exemple, des découvertes inattendues dans l'utérus, des niveaux d'hormones inadéquats).
- Risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) : Si, après une stimulation ovarienne, il existe un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne, le transfert peut être reporté au cycle suivant pour éliminer ce risque.
- Impossibilité d'accéder à la cavité utérine au moment du transfert.
- Diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) : Lorsque nous effectuons une biopsie d’embryon pour un diagnostic génétique préimplantatoire (DPI), les embryons biopsiés sont vitrifiés en attendant le diagnostic.
- Traitements de double stimulation : Dans les traitements de double stimulation, dans lesquels, après une première collecte d’ovocytes, ils sont cryoconservés et une seconde stimulation est initiée quelques jours plus tard. Après la deuxième collecte, les ovocytes de la première stimulation sont dévitrifiés pour augmenter le nombre d’ovocytes disponibles et on procède au traitement de fécondation in vitro dans lequel les embryons sont vitrifiés pour effectuer le transfert dans la phase appropriée du cycle menstruel.
- FIV avec don d'ovocytes : Dans un traitement de fécondation in vitro avec don d’ovocytes dans lequel il n’est pas possible de synchroniser la préparation de l’utérus de la mère réceptrice avec la stimulation ovarienne de la donneuse. Chez certaines femmes, l’utilisation d’hormones pour la préparation contrôlée de l’utérus est contre-indiquée et elles doivent être transférées au moment adéquat de leur cycle menstruel (transfert de cycle naturel), ce qui rend difficile la synchronisation avec la donneuse. La possibilité de cryopréserver les embryons pour un transfert ultérieur dans un cycle naturel est possible grâce à la vitrification.
- Circonstances extérieures : Lorsque des circonstances extérieures au traitement rendent impossible de compléter le traitement par un transfert d’embryons. Un exemple clair est la situation vécue en mars 2020, lorsque l’urgence sanitaire a obligé à paralyser l’activité des laboratoires de fécondation in vitro.
Le Meilleur Moment pour Vitrifier les Embryons
Il est possible de vitrifier les embryons tous les jours de leur développement en laboratoire, bien que les résultats de la survie et leur potentiel de donner lieu à une grossesse varient selon le jour où ils sont cryopréservés. Au début de la fécondation in vitro, nous travaillions au stade du zygote (embryon au jour 1, avec une seule cellule) ou dans des embryons en phase de division (jour 2 et jour 3, embryons de 2 à 8 cellules). Cependant, l’amélioration des milieux de culture et des équipements d’incubation nous a permis de développer ce que nous appelons la « culture longue » qui consiste à maintenir les embryons jusqu’au 5ème ou 6ème jour de culture afin qu’ils atteignent le stade de blastocyste (embryon d’environ 200 cellules). Cela nous permet de mieux sélectionner les embryons (puisque nous pouvons écarter ceux qui ne peuvent pas atteindre le stade de blastocyste). En outre, elle améliore théoriquement la synchronisation de l’embryon avec l’utérus, puisque dans une conception in vivo, les embryons n’atteignent pas l’utérus avant ce moment.
Un facteur crucial qui déterminera les chances pour un embryon de survivre à la décongélation et de pouvoir aboutir à une grossesse est la qualité de l’embryon. Il existe plusieurs critères pour classer les embryons. Dans les principaux systèmes de classification, les embryons peuvent être regroupés en quatre catégories: A, B, C et D. Les embryons de type A et de type B sont des embryons de bonne qualité. Les embryons de type C sont des embryons de qualité moyenne à basse et les embryons de type D sont des embryons de mauvaise qualité avec presque aucune chance de grossesse. Pour survivre à la dévitrification, un embryon doit être de bonne qualité.
Techniques de Vitrification
La vitrification implique des protocoles très simples et des dispositifs commerciaux. Il existe des différences entre les systèmes fermés (l’échantillon ne rentre pas en contact direct avec l’azote liquide pendant la vitrification) et les systèmes ouverts (une étape clé pour la survie de l’embryon). L’un des dispositifs ouverts les plus connus est le Cryotop® de Kitazato.
Risques Associés au Transfert de Deux Embryons Blastocystes Vitrifiés
Grossesses Multiples et Complications
Le principal risque associé au transfert de deux embryons est la grossesse gémellaire. Bien que certaines patientes puissent souhaiter des jumeaux, il est essentiel de comprendre que les grossesses multiples sont associées à un risque accru de complications pour la mère et les bébés :
- Prématurité : La probabilité d'une naissance prématurée (avant 37 semaines) est plus élevée dans ces grossesses, et parfois, elles peuvent aussi donner lieu à des naissances prématurées extrêmes (avant 26 semaines).
- Complications maternelles : Ce type de grossesse est associé à un risque accru de rupture prématurée des eaux, de diabète gestationnel, d'hypertension et d'autres problèmes liés à la grossesse, comme l'anémie.
- Césarienne : La probabilité de devoir recourir à une césarienne est plus élevée.
- Fausse couche : La probabilité de fausse couche est plus élevée en cas de gestation multiple.
Considérations Spécifiques pour les Femmes de Plus de 35 Ans
Pour les femmes de plus de 35 ans, la décision de transférer un ou deux embryons doit être prise avec une prudence particulière. La qualité ovocytaire et la réserve ovarienne diminuent avec l'âge, ce qui peut influencer le succès de l'implantation et le risque de complications. Dans certains cas, le transfert d'un seul embryon (SET, Single Embryo Transfer) peut être recommandé pour maximiser les chances de succès tout en minimisant les risques de grossesses multiples.
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Recommandations et Directives
Les recommandations des experts s'accordent généralement pour essayer de transférer un seul embryon, qu'il s'agisse d'un cycle frais, d'un embryon vitrifié (congelé) ou d'un don d'ovules. Grâce aux progrès réalisés dans le domaine de la reproduction assistée, la sélection des embryons en laboratoire est devenue beaucoup plus précise.
Critères de Décision
Le choix du nombre d'embryons à transférer doit être fait en tenant compte de différents critères :
- Qualité d'embryons.
- Stade embryonnaire (jour 2, jour 3, blastocyste).
- Âge maternel.
- Échecs des cycles précédents de procréation assistée (échec de l'implantation, fausses couches à répétition, etc.)
- Cause de la stérilité.
- Réceptivité endométriale.
- Malformations utérines.
- Des ovules propres ou donnés.
- Qualité des ovules.
La décision sur le nombre d'embryons à transférer à la patiente sera prise en tenant compte de l'ensemble de ces facteurs. Cependant, le facteur le plus important lors de la sélection du nombre d'embryons à transférer est la qualité de l'embryon, car elle sera indicative de la probabilité d'implantation dans l'utérus. Dans tous les cas, la décision de transférer un, deux ou trois embryons doit être prise de manière personnalisée pour chaque patiente et toujours avec le même objectif: obtenir une seule grossesse.
Recommandations de la Société Espagnole de Fertilité (SEF)
La Société espagnole de fertilité (SEF) recommande les indications suivantes, bien que la décision soit toujours prise au cas par cas:
- Femmes de moins de 30 ans: transfert d'un embryon de préférence et jamais de trois.
- Femmes âgées de 30 à 37 ans: transférer un ou deux embryons en fonction de leur qualité; à partir du troisième cycle, évaluer la possibilité de transférer trois embryons s'il n'y en a pas de bonne qualité.
- Femmes de plus de 37 ans: de préférence deux embryons et, en l'absence d'embryons de bonne qualité, l'option du transfert de trois embryons doit être envisagée.
- Ovodonation: lorsque les ovules sont donnés, il y a plus de chances qu'ils soient de bonne qualité, de sorte que la qualité des embryons s'améliore et, avec elle, la probabilité d'implantation. Pour cette raison, il est recommandé de transférer un ou deux embryons et jamais trois.
Bien qu'il s'agisse des recommandations établies par le SEF, il faut noter que chaque situation est différente et qu'il est important de faire une étude individualisée de ce qui est le mieux dans chaque cas.
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Amélioration des Taux de Réussite avec le Transfert d'un Seul Embryon
Les progrès dans les techniques de reproduction assistée ont permis d'améliorer les taux de réussite avec le transfert d'un seul embryon :
- Optimisation de la culture d'embryons.
- La technique du time-lapse.
- Optimisation de la vitrification (congélation) des embryons.
- Le test de réceptivité endométriale (test ERA).
Ces progrès permettent de disposer d'un plus grand nombre d'embryons de bonne qualité, de mieux les sélectionner et de synchroniser le jour du transfert avec celui de la plus grande réceptivité endométriale. Cela a conduit à une augmentation très significative des taux d'implantation par embryon transféré, ce qui implique une augmentation de la probabilité d'avoir un enfant sain à la maison avec le transfert d'un seul embryon.
Préparation de l'Endomètre pour le Transfert d'Embryons Vitrifiés
Le traitement pour recevoir des embryons frais (après un cycle de FIV) ou des embryons vitrifiés (congelés) est différent. Dans le premier cas, la patiente suit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours avec des injections pour stimuler les ovaires. Après la ponction, la patiente utilise de la progestérone (dans des ovules vaginaux ou par voie sous-cutanée). Pour les embryons congelés, la patiente doit faire une préparation d'environ deux semaines avec des œstrogènes (en patchs ou en comprimés). Selon le jour de la décongélation de l'embryon, de la progestérone est également ajoutée. Parfois, un cycle naturel est également possible, sans recours aux œstrogènes.
L'endomètre peut être stimulé soit naturellement (par la production naturelle d'œstradiol), soit artificiellement (par l'utilisation de pilules ou de patchs à l'œstradiol). Dans ce dernier cas, l'état de l'endomètre est périodiquement analysé par échographie jusqu'à ce qu'il atteigne l'épaisseur appropriée. À moins que l'ovulation ne se produise pas, l'hormone progestérone est également administrée par voie vaginale ou par injection jusqu'à ce que l'endomètre soit prêt pour l'implantation de l'embryon. Lorsque l'ovulation se produit naturellement, les ovaires de la femme produisent de la progestérone dans le même but. Que ce soit dans un cycle naturel ou substitué, le nombre d'embryons à transférer ne change pas les étapes à suivre.
Impact de la Qualité des Gamètes
La qualité des gamètes doit être prise en compte dans le choix du nombre d'embryons à transférer. Lorsqu'un traitement de fertilité est réalisé avec des gamètes de mauvaise qualité, il est plus probable qu'il y ait des altérations chromosomiques qui limitent les chances de succès du traitement, ainsi que l'implantation de l'embryon dans l'utérus. En revanche, si des ovules de donneuses sont utilisés, par exemple, ils sont généralement de grande qualité car ils proviennent de femmes jeunes. Par conséquent, il y aura une plus grande probabilité que l'embryon résultant soit de meilleure qualité et s'implante dans l'utérus, entraînant une grossesse évolutive.
Stade de Développement de l'Embryon et Décision de Transfert
Le jour du transfert joue un rôle dans la décision du nombre d'embryons à transférer. Les blastocystes (jour 5-6 après la fécondation) ont plus de chances de s'implanter parce qu'ils sont mieux synchronisés avec l'endomètre et mieux à même de sélectionner celui qui est de meilleure qualité. Par conséquent, si nous transférons deux blastocystes de qualité A, ils ont plus de chances de s'implanter que deux embryons de qualité A de jour 3.
Incertitudes et Perspectives
Malgré les progrès des techniques de reproduction assistée, il n'est toujours pas possible de prédire avec une précision de 100 % quel embryon pourra s'implanter. Nous savons seulement quel embryon a le plus de chances de s'implanter. L'implantation est un processus complexe dans lequel l'endomètre est également impliqué et la communication entre l'endomètre et l'embryon joue un rôle fondamental.
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