Le transfert d'embryon unique (TEU) est devenu une pratique courante en fécondation in vitro (FIV), visant à optimiser les chances de grossesse tout en minimisant les risques associés aux grossesses multiples. Cet article explore les facteurs qui influencent le succès du TEU, en particulier dans le contexte d'embryons à 10 cellules, ainsi que les considérations importantes pour les couples et les cliniciens.
Introduction : L'Évolution vers le Transfert d'Embryon Unique
Initialement, le transfert de plusieurs embryons était une pratique courante pour augmenter les chances de grossesse en FIV. Cependant, cette approche a conduit à une augmentation significative des grossesses multiples, qui sont associées à des risques accrus pour la mère et les bébés. La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque). Les études ont également montré que l'implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. La tendance actuelle est donc de privilégier le TEU, en particulier avec l'amélioration des techniques de sélection embryonnaire et de cryoconservation.
Le Processus de Transfert d'Embryon
Un transfert d’embryons est l’étape finale d’une fécondation in vitro (FIV). Lors d’un cycle de FIV, il est habituel qu’en stimulant les ovaires on obtienne plusieurs ovules et que ceux-ci, en les unissant aux spermatozoïdes, soient fécondés, donnant lieu ainsi aux embryons. Le transfert d’embryons consiste à placer l’embryon-que l’on a fertilisé en dehors de l’utérus- dans l’utérus. À présent, il ne s’agit plus d’un simple ovule, mais bien d’un embryon, d’un futur bébé. Cet embryon est chargé dans un cathéter que l’on passe à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’à la matrice, où il est déposé. Au vu de tout ce qui a été expliqué, la pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l’utérus de la femme. Il s’agit d’un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s’il ne requiert presque jamais d’anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l’utérus.
Comme nous l’avons mentionné auparavant, il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle «la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, nous devons choisir l’embryon le plus adéquat (cela signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat). Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. C’est pourquoi, lorsque l’on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu’il convient de faire. Doit-on tenter le transfert d’un embryon ou le transfert de deux embryons ?
Facteurs Clés Influant sur le Succès du TEU avec un Embryon à 10 Cellules
1. Qualité Embryonnaire
La qualité de l'embryon est un déterminant majeur du succès de l'implantation. Les embryons sont évalués selon des critères morphologiques qui incluent :
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- Nombre de cellules (blastomères) : Au 3e jour de développement, un embryon de bonne qualité devrait avoir entre 6 et 8 cellules. Un embryon à 10 cellules peut indiquer un développement légèrement plus rapide, ce qui n'est pas nécessairement un indicateur négatif, mais doit être évalué en conjonction avec d'autres critères.
- Symétrie des blastomères : Les cellules doivent être de taille uniforme.
- Fragmentation : La présence de fragments cellulaires non nucléés doit être minimale.
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Évaluation Morphologique Avancée
Au fil des années, les critères d’évaluation des embryons ont été unifiés. En réalité, le Pr Marine Poulain rassure « le biologiste n’évalue pas la viabilité d’un embryon en fonction de sa bonne ou mauvaise humeur. Il va donner un grade, une norme de priorité, en se basant sur une codification internationale ». Un embryon dit « non viable » est un embryon qui ne s’est pas divisé, ou dont la division s’est arrêtée, ou avec des cellules dégénératives. Il n’y a pas de devenir à cet embryon.
Ensuite, lorsque l’embryon est dit « viable », l’équipe de biologiste vient observer :- la morphologie : le nombre de cellules, leur régularité, leur homogénéité et leur taux de fragmentation, l’aspect de la cellule ou de la membrane qui recouvre l’embryon.- la cinétique, c’est-à-dire le rythme de la division et d’évolution de l’embryon jour par jour selon un référentiel. L’embryon a-t-il bien 8 cellules au 3e jour ? 16 au 4e ? , etc.C’est à partir de cette description que les biologistes donnent un rang, c’est-à-dire un ordre de priorité pour le transfert. La classification, AA, BB, BB2, AC, est propre à chaque centre. Attention donc aux comparaisons si vous ne faites pas partie du même centre !
2. Dépistage Génétique Préimplantatoire (DPI-A)
Le DPI-A est une technique qui consiste à dépister à un stade embryonnaire très précoce des anomalies chromosomiques qui constituent la principale cause de fausses couches précoces (+50%). Ces embryons sont dit ANEUPLOÏDES, c’est à dire qu’ils n’ont pas le bon nombre de chromosomes. Les embryons avec le bon nombre de chromosomes sont appelés EUPLOÏDES. Ce prélèvement de quelques cellules n’est pas délétère, l’embryon continue son développement. Aujourd’hui, en France cette technique du DPI-A est interdite.
Pour les femmes en FIV de plus de 35 ans, ou celles qui subissent des fausses-couches ou des échecs d’implantation, les études internationales ont montré que chez les femmes avant 35 ans, sans antécédent de fausses-couches et d’échec d’implantation le DPI-A n’apportait pas de bénéfice. Il faut savoir qu’en fonction de l’âge de la femmes, le pourcentage d’embryons aneuploïdes varie. à 45 ans il est de 84%. L’âge qui avance fait monter le taux d’aneuploïdies.
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Le DPI-A ne permet pas d’améliorer les embryons, mais il permet d’améliorer le taux de réussite de la FIV, en évitant de transférer des embryons aneuploïdes pour ne tranférer que les embryons (euploïdes) ayant un réel potentiel d’implantation. Les études montrent que les taux d’implantation sont plus important, que les taux de grossesse sont plus important. Que les pertes fœtales diminuent, que le délai d’obtention d’une grossesse diminue, que les impacts négatifs sur votre vie sont moins importants, car vous ne vous abimez pas dans des échecs de FIV et des parcours interminables.
Fin 2020, une étude a été publiée dans la revue « Fertility and Sterility » de l’American Society For Reproductive Medicine (ASRM). La Société Européenne de Reproduction Humaine et d’Embryologie (EHSRE) a publié mi janvier un article sur cette étude. Un médecin d’AMP français est co-auteur de l’étude, le professeur Dominique DE ZIEGLER. Cette étude porte sur plus de 4000 transferts d’embryons EUPLOIDES. (PGT-A = DPI-A). Les taux d’implantations cumulés (trois cycles) sont de 95,2% ! C’est énorme, quand l’on connait nos taux français de 23,5% de réussite en FIV. C’est très simple, ils ne transfèrent que des EMBRYONS EUPLOÏDES……….Et le DPI-A que nous réclamons, permettrait cela.
3. Âge de la Femme
L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l’on a recours aux ovules d’une donneuse.
4. Préparation Endométriale
Le but de la prise en charge en Assistance Médicale à la procréation est l’obtention d’une grossesse et donc d’une implantation embryonnaire après transfert embryonnaire. Il est donc absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons.
Des études scientifiques sont en cours pour évaluer la qualité endométriale via des biopsies (richesse ou la déplétion en cellules « Natural Killer », protéomique, …). De plus, l’échographie pelvienne permettra de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire à type d’hydrosalpinx. On sait que cette pathologie correspond à la rétention intra-tubaire d’un liquide inflammatoire qui perturbe les secrétions utérines.
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5. Technique de Transfert
Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Ce transfert embryonnaire est réalise à l’aide d’un cathéter dont nous ne pouvons pas dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique. La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes. Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l’échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. Nous pensons que l’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilise et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments beaucoup plus importants que l’echoguidage. Par contre, celui-ci peut avoir un intérêt pour l’apprentissage de nos plus jeunes collègues.
6. Culture Embryonnaire et Stade de Développement
Les transferts peuvent être effectués à différents stades de développement embryonnaire, notamment au jour 3 (J3) ou au jour 5 (J5), lorsque l'embryon atteint le stade de blastocyste.
- Transfert à J3 : Un embryon à 10 cellules au J3 peut être considéré comme ayant un développement rapide. Cependant, le transfert précoce peut être privilégié pour réduire le temps passé en laboratoire.
- Transfert à J5 (Blastocyste) : La culture prolongée jusqu'au stade de blastocyste permet une meilleure sélection des embryons ayant le plus grand potentiel d'implantation.
Historiquement, la première grossesse par FIV provenait du transfert d’un blastocyste en 1978. Par la suite, cependant, la tendance était au transfert d’embryons au troisième jour, mais récemment le transfert d’embryons se fait de plus en plus au 5e jour. Le dernier rapport de la Cochrane en mai 2022, un rapport qui reprend les études internationales randomisées et contrôlées, montre que les taux de grossesses cumulés - issus d’embryons frais et congelés-décongelés - par cycle sont les mêmes qu’il s’agisse d’un transfert précoce ou de blastocyste. Le Pr Marine Poulain reprend qu’ « il y a des avantages et des inconvénients pour les deux stratégies. » Un transfert avec des blastocystes a de meilleurs taux de grossesse, mais moins d’embryons, car on les a laissés s’autosélectionner. À J2-J3, il y a moins de chances de grossesse par transfert, mais plus d’embryons, donc plus de transferts. Au final, une fois qu’on a utilisé tous les embryons dits « utiles » (transférables en frais ou congelé), on obtient le même taux de succès.
7. Congélation et Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l’utérus lors d’un seul transfert. En effet, la probabilité d’être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu’avec le nombre d’embryons.
La technique de congélation consiste à exposer l’embryon à des bains successifs avec des cryoprotecteurs. On chasse les molécules d’eau des embryons pour éviter la formation de cristaux de glace qui feraient « éclater » les embryons.
Probabilité de Succès et Grossesses Multiples
La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Comme indiqué auparavant, le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
En choisissant de transférer 1 embryon au lieu de 2, on cherche à réduire le risque de grossesse multiple ainsi que les possibilités d’avoir des jumeaux avec une fécondation in vitro. Avoir une grossesse gémellaire après le transfert d’un embryon oscille entre 1 et 2 %, alors que le taux de grossesse multiple en transférant 2 embryons d’une patiente jeune peut osciller entre 25 et 30 %. Chez Eugin, nous sommes parvenus à réduire la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro à 1 sur 100, et le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic.
Personnalisation du Traitement
Indépendamment de leur position sur le jour de transfert, tous les embryologistes et spécialistes en PMA coïncident sur le fait qu'il est nécessaire d'individualiser chaque traitement. Il est important de choisir le moment du développement embryonnaire le plus adéquat pour le transfert en fonction de chaque patiente et des conditions de chaque situation d'infertilité. Voici certains de ces aspects:
- Nombre d'embryons obtenus
- Qualité embryonnaire
- Caractéristiques des cycles de FIV précédents
- Techniques complémentaires: DPI, don d'ovocytes, test ERA…
- Conditions en laboratoire
Dans le cas de la FIV avec DPI, la biopsie embryonnaire est réalisée en jour 3 et les analyses génétiques mettent entre 24 et 48 heures pour obtenir le résultat. Par conséquent, le transfert embryonnaire est réalisé en jour 5-6 lorsque les embryons ont atteint le stade de blastocyste. Lors d'une FIV-DO, on utilise plutôt la culture séquentielle et le transfert à J5 car le nombre d'embryons est plus élevé et de meilleure qualité. Enfin, si des problèmes de réceptivité endométriale sont détectés et on pratique un test ERA, le transfert embryonnaire aura lieu au moment le plus favorable de la fenêtre implantatoire, comme l'indique le test.
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