La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Un élément central de la FIV est la stimulation ovarienne, qui vise à obtenir plusieurs ovocytes matures pour augmenter les chances de succès. Cet article détaille les protocoles de stimulation utilisés en FIV, les étapes clés du traitement, et les considérations importantes pour les patients.
Préparation avant la FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, plusieurs étapes sont nécessaires :
- Demande d'assistance médicale à la procréation : Le couple doit envoyer une demande au centre de fertilité et recevoir un accusé de réception.
- Entretien avec un biologiste : Un entretien obligatoire en couple avec un biologiste spécialisé du centre d’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) est requis. Cet entretien permet d'évaluer le dossier du couple et de déterminer le protocole de stimulation le plus approprié.
Objectif de la stimulation ovarienne
L'objectif principal de la stimulation ovarienne est double :
- Stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire, permettant ainsi d'obtenir plusieurs ovocytes.
- Empêcher l'ovulation prématurée, c'est-à-dire empêcher les ovocytes de s'échapper de l'ovaire avant la ponction.
Protocoles de stimulation ovarienne
Plusieurs protocoles de stimulation ovarienne sont utilisés en FIV, chacun ayant ses spécificités :
Protocole « long agoniste »
- Début : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription.
- Stimulation ovarienne : Début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi.
- Mécanisme : Ce protocole commence par une phase de blocage de l'ovulation, suivie d'une stimulation ovarienne contrôlée.
Protocole « court agoniste »
- Début : Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d'inscription.
- Stimulation ovarienne : Début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Mécanisme : Ce protocole utilise un agoniste de la LHRH pour bloquer l'ovulation, mais sur une durée plus courte que le protocole long.
Protocole « antagoniste »
- Début : Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
- Stimulation ovarienne : Début de la stimulation avec des gonadotrophines, suivie de l'ajout d'un antagoniste pour bloquer l'ovulation.
- Mécanisme : Ce protocole permet un blocage rapide de l'ovulation, offrant une plus grande flexibilité dans la gestion du cycle.
Protocole court avec œstrogènes
- Début : Prise d’œstrogènes naturels (Estradiol) débutée à la fin du cycle précédent (entre le 21ème et le 24ème jour).
- Stimulation ovarienne : La stimulation est démarrée en début de cycle.
- Objectif : Obtenir le développement de plusieurs follicules (3 ou plus) jusqu’à leur stade mature.
Médicaments utilisés pour la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne implique l'utilisation de différents médicaments, notamment :
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- FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) naturelle ou recombinante : Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, … Ces médicaments sont injectés quotidiennement par voie sous-cutanée pour stimuler la croissance folliculaire.
- FSH recombinante à action prolongée : Elonva®. Une injection unique peut être administrée au début de la stimulation.
- Agonistes de la LHRH : DECAPEPTYL, SYNAREL. Utilisés dans les protocoles long et court pour bloquer l'ovulation.
- Antagonistes de la LHRH : CETROTIDE, ORGALUTRAN. Utilisés dans le protocole antagoniste pour bloquer l'ovulation.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier médical de la patiente.
Surveillance de la stimulation ovarienne
La surveillance de la stimulation ovarienne est cruciale pour adapter le traitement et optimiser les chances de succès. Elle comprend :
- Échographies : Pour suivre la croissance des follicules.
- Prises de sang : Pour mesurer les niveaux hormonaux et ajuster les doses de médicaments.
Cette surveillance permet de s'assurer que les follicules se développent correctement et d'ajuster les doses de médicaments si nécessaire.
Ponction ovarienne
La ponction ovarienne est une étape clé de la FIV. Elle consiste à prélever les ovocytes matures des follicules ovariens.
- Procédure : La ponction est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale.
- Moment : Elle a lieu en général entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine de stimulation.
- Après la ponction : Les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Fécondation in vitro
La fécondation in vitro se déroule au laboratoire, où les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes.
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- Préparation du sperme : Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés.
- Méthodes de fécondation :
- FIV classique : Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément féconder l'ovocyte.
- ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte. Cette technique est utilisée en cas de problèmes de sperme ou d'échecs de fécondation antérieurs.
Culture embryonnaire
Après la fécondation, les ovocytes fécondés (zygotes) sont cultivés en laboratoire.
- Développement embryonnaire :
- Le lendemain de la ponction, les zygotes sont identifiables par la présence de deux pronuclei.
- Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
- Culture prolongée : Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro jusqu'au stade de blastocyste (cinq à six jours après la ponction).
Transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire consiste à déposer un ou plusieurs embryons dans l'utérus de la patiente.
- Procédure : Le transfert est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus. Il s'agit d'un geste simple et indolore, parfois pratiqué sous contrôle échographique. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
- Moment : Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Parfois 5 jours après (transfert de blastocystes).
- Nombre d'embryons transférés : Le nombre d'embryons à transférer est limité à un seul autant que possible, afin de limiter les risques de grossesse multiple. Le choix est validé avec le médecin au moment du transfert. Il dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons, de la présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, et du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Embryons surnuméraires et congélation
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons non transférés, dits « surnuméraires », peuvent être congelés s'ils présentent des critères de développement satisfaisants.
- Cycle de transfert d'embryons congelés : Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement, afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons conservent leur capacité de développement et sont transférables.
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