Grossesse extra-utérine rompue : diagnostic, traitement et prise en charge

La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication de la grossesse qui se produit lorsque l'embryon s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans une trompe de Fallope. Cette situation, qui survient dans environ 2 % des grossesses, peut être grave et mettre la vie de la femme en danger si elle n'est pas traitée rapidement. En France, on compte près de 13 000 grossesses extra-utérines par an. Ces grossesses, dont la particularité est de se dérouler en dehors de l'utérus, constituent une véritable urgence médicale et/ou chirurgicale, car la GEU peut provoquer une grave hémorragie interne.

Définition de la grossesse extra-utérine

Lors d'une grossesse normale, l'ovule fécondé par le spermatozoïde se niche dans l'utérus pour y mener à bien son développement. Dans le cas d'une grossesse extra-utérine (GEU), l'œuf préfère s'implanter dans une des trompes (99 % des GEU), ou bien - mais c'est très rare - aller se loger sur un des ovaires ou, plus exceptionnellement encore, sur le péritoine. La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années et représente environ 2 % des grossesses. En effet, la grossesse extra-utérine se caractérise par le fait que l’œuf fécondé ne se fixe pas dans la cavité de l’utérus, mais peut se fixer :

• dans la trompe de Fallope (grossesse tubaire) ;
• dans la cavité abdominale ;
• dans le col de l’utérus ;
• et, exceptionnellement, sur un ovaire.

Le diagnostic et le traitement de la grossesse extra-utérine doivent être réalisés rapidement, car l’œuf ainsi fécondé continue de grossir, poussant la partie de l’anatomie féminine où il est situé à se distendre. Celle-ci se rompt par la suite, provoquant un saignement dans la cavité abdominale. Cette situation est dangereuse pour la santé de la femme et peut engendrer un risque d’infertilité ultérieure.

Le terme de grossesse ectopique est donc plus approprié que celui de grossesse extra-utérine étant donné la localisation de certaines grossesses ectopiques au niveau du col utérin, d’une cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra- cavitaires. Le terme de grossesse ectopique sera donc utilisé par la suite.

Causes et facteurs de risque

Les causes exactes d'une grossesse extra-utérine ne sont pas toujours claires, mais plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque, tels que :

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• des antécédents de grossesse extra-utérine ;
• des antécédents de chirurgie pelvienne ;
• Des anomalies ou dommages aux trompes de Fallope : inflammations, infections gynécologiques (salpingites), chirurgie antérieure, anomalie congénitale des trompes, etc.
• le tabagisme ;
• l’âge avancé de la mère ;
• l’infertilité : les femmes ayant des difficultés à concevoir sont plus susceptibles d'avoir une grossesse extra-utérine ;
• la présence d'un dispositif intra-utérin (DIU) au moment de la conception ;
• la fécondation in vitro et autres techniques de procréation assistée ;
• les infections sexuellement transmissibles (lST), en recrudescence,
• les antécédents d’infection des trompes (salpingite),
• les curetages (interruptions volontaires de grossesse ou IVG),
• les GEU antérieures.
• Des facteurs auxquels il faut ajouter : les traitements destinés à induire l’ovulation (procréation médicalement assistée ou PMA), les infections de la sphère uro-génitale, la prise de certains médicaments in utero par les mères des femmes concernées (les filles dites du Distilbène ou DES), le tabagisme féminin (une femme qui fume a trois fois plus de risque de faire une grossesse extra-utérine qu’une non-fumeuse).

L’incidence des grossesses ectopiques est en constante augmentation. Elle est estimée en France à 2 % des grossesses. Elle demeure la première cause de décès maternel au premier trimestre de grossesse. Physiologiquement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe, puis l’œuf fécondé migre vers la cavité utérine où il entame sa nidation 7 jours après. Les facteurs de risque de grossesse ectopique sont donc tous les facteurs altérant la motilité des cils de la trompe responsables du cheminement de l’œuf jusqu’à la cavité utérine.

Les infections génitales hautes incluent les salpingites, les endo­métrites et leurs complications. Les salpingites sont des infections sexuellement transmissibles. Le risque relatif de grossesse ectopique est de 6 en cas d’antécédent d’infection génitale haute et le germe le plus fréquemment en cause est Chlamydia trachomatis.

La relation causale entre tabac et grossesse ectopique est établie avec une relation dose-effet. Les antécédents de chirurgie tubaire mais aussi abdomino­pelvienne à risque d’adhérences. Les autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuber­culose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire.

L’âge maternel élevé, notamment après 35 ans. Certains types de contraception : microprogestatif, dispositif intra- utérin (risque relatif = 3). La fécondation in vitro (des grossesses ectopiques surviennent dans 4,5 % des cas).

Symptômes

Les symptômes d’une grossesse extra-utérine varient et peuvent ne pas se manifester avant la rupture de la structure qui abrite la grossesse extra-utérine. La plupart des femmes vont présenter :

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• un saignement vaginal ou des pertes vaginales légères ;
• des douleurs ou des crampes dans le bas de l’abdomen.
• des douleurs : elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s'agir de douleurs scapulaires témoignant de l'existence d'un hémopéritoine avec lipothymie.
• des métrorragies.

Dans le cas où la partie de l’anatomie féminine où la grossesse extra-utérine est située se rompt, la femme peut :

• ressentir une douleur soudaine, intense et constante dans la partie inférieure de l’abdomen ;
• s’évanouir ou ressentir des étourdissements si elle a une perte de sang sévère ;
• développer une péritonite (inflammation de la membrane qui tapisse la cavité abdominale) ;
• ressentir une douleur à l’épaule droite en raison de l’activité réflexe des nerfs irrités par la rupture de la grossesse.

Lors de l'examen sous spéculum parfois une sensibilité d'un cul-de-sac vaginal au niveau du cul-de-sac de Douglas. Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir présenté de retard de règles vrai. Les signes sympathiques de grossesse peuvent être absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes peuvent être peu importantes ou bilatérales ou absentes. L'examen peut par ailleurs être peu contributif.

Diagnostic

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. Cet élément justifie la réalisation systématique de bêta-HCG urinaires chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes. Il doit s’atteler à rechercher des facteurs de risque de grossesse extra-utérine. Il doit aussi faire préciser la parité, la date des dernières règles, l’utilisation d’une éventuelle contraception, la notion de rapports sexuels récents. Il faut aussi faire préciser la localisation de la douleur, son intensité et l’existence d’épisodes de malaise qui sont un élément de gravité et orientent vers une grossesse ectopique compliquée d’une rupture tubaire. L’existence d’une douleur projetée au niveau des épaules est en faveur de l’existence d’un épanchement pelvien pouvant correspondre à un hémopéritoine. La symptomatologie peut être extrêmement variable, allant de la douleur peu intense à la grossesse extra-utérine rompue avec douleurs abdominales intenses, malaise et instabilité hémodynamique. Des métrorragies brunâtres (ou sépia) de faible abondance sont souvent présentes. Le premier temps essentiel de l’examen clinique est la prise des constantes afin d’éliminer une instabilité hémodynamique. La présence de signes d’insuffisance circulatoire aiguë oriente vers le diagnostic de grossesse ectopique compliquée d’une rupture tubaire, qui est une urgence vitale.

Dans ce contexte, l'existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s'il existe des facteurs de risque de GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de première intention : le dosage quantitatif des β-hCG plasmatiques et une échographie pelvienne.

Le diagnostic d'une grossesse extra-utérine repose sur plusieurs éléments :

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• examen gynécologique : cet examen permet de déterminer que l’utérus est peu volumineux par rapport à l’âge de la grossesse. Il met également en exergue la douleur pelvienne localisée du côté de la grossesse extra-utérine ;

• échographie abdomino-pelvienne : elle se fait par voie endovaginale et permet de montrer que la cavité de l’utérus est vide et met en évidence la présence d’une masse au niveau d’une trompe utérine ; L’échographie par voie endovaginale visualise des signes indirects tels que : un endomètre épaissi ; une vacuité utérine ; un épanchement péritonéal en cas de grossesse ectopique compliquée d’une rupture tubaire ; ou des signes directs : une masse latéro-utérine entre l’utérus et l’ovaire qui est constituée d’un sac gestationnel dans seulement 20 % des cas (où il faut alors rechercher un embryon et une éventuelle activité cardiaque). Un épanchement liquidien dans le Douglas, correspondant à un épanchement de sang dans la partie la plus déclive du péritoine. Une formation latéro-utérine hétérogène correspondant à un hématosalpinx ou la visualisation directe du sac ovulaire à la GEU. Cette image est retrouvée du côté où la douleur est dominante et dans plus de 90 % des cas du côté du corps jaune. Cependant, il existe parfois des images trompeuses lacunaires hypoéchogènes, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou pseudo-sac. Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans couronne trophoblastique.

• dosage sanguin de l’hormone bêta HCG : son taux élevé permet de confirmer la présence d’une grossesse. Un taux élevé de bêta-hCG et l'absence de sac gestationnel dans l'utérus à l'échographie peuvent confirmer une grossesse extra-utérine. Le dosage quantitatif d’HCG plasmatique est indispensable. À la valeur seuil de 1 500 UI/mL, la non-visualisation d’un sac intra- utérin est fortement évocatrice du diagnostic de grossesse ectopique. La β-hCG est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle éventuel. Sa positivité permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors d'une grossesse normalement évolutive, le taux de β-hCG double toutes les 48 heures. Il est important de tenir compte de l'âge gestationnel pour interpréter les résultats de l'échographie ainsi que du taux de β-hCG. La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l doit fortement faire évoquer l'existence d'une grossesse extra-utérine. un taux de β-hCG > 1 500 UI/L, avec une vacuité utérine sans signe clinique et sans autre signe d'imagerie associé, on conseillera un contrôle à 48 heures et un avis spécialisé.

En cas de suspicion de grossesse ectopique, il faudra réaliser le bilan suivant :

• Hémocue en cas d’instabilité hémodynamique ;
• bilan préopératoire : NFS, TP, TCA ;
• bilan pré-méthotrexate : bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie ;
• groupe sanguin, rhésus, RAI : la détermination du groupe sanguin est primordiale dans ce contexte afin d’éviter une allo-immunisation rhésus en administrant des immunoglobulines anti-D (Rhophylac) aux patientes de Rhésus négatif. De même, le groupe sanguin est indispensable en raison du risque de transfusion.

La patiente devra également avoir une consultation d’anesthésie dans l’éventualité d’une chirurgie. Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d’autres diagnostics peuvent être évoqués, mais la grossesse ectopique doit être éliminée en priorité.

En cas de bêta-HCG positifs :

• grossesse de localisation indéterminée ;
• grossesse intra-utérine évolutive ou non ;
• fausse couche spontanée ;
• môle hydatiforme.

En cas de bêta-HCG négatifs :

• kyste ovarien et ses complications : rupture hémorragique du corps jaune, torsion d’annexe, kyste hémorragique ;
• autres causes de métrorragies : tumeur du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome ;
• autres causes de douleurs pelviennes : salpingite aiguë, colique néphrétique.

Pour comprendre les grossesses de localisation indéterminée : une grossesse de localisation indéterminée correspond à une grossesse pour laquelle le taux de bêta-HCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l’échographie pelvienne. Cette situation peut correspondre à 3 diagnostics différents : une grossesse intra- utérine évolutive, une grossesse intra-utérine arrêtée ou une grossesse ectopique. En effet, dans certains cas de grossesse intra-utérine évolutive, il n’est pas forcément anormal de ne pas visualiser de sac gestationnel intra-utérin en dessous du seuil de bêta-HCG de 1 500 UI/L.

Il faut répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l’échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu’à aboutir à un diagnostic formel.

• Grossesse intra-utérine évolutive : doublement des bêta-HCG sanguins toutes les 48 heures ; apparition d’un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline. La présence d’une vésicule vitelline signe de manière certaine la localisation intra-utérine de la grossesse.
• Réalisation d’une bandelette urinaire ainsi que de bêta-HCG urinaires. La palpation abdominale recherchera une douleur pelvienne latéralisée, ou une défense, présente en cas d’hémopéritoine associé. L’examen sous spéculum visualise un col sain avec des métrorragies peu abondantes de sang marron issues de l’endo­col. Le toucher vaginal objective une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas latéralisée du côté de la grossesse ectopique.

Traitements

Le traitement médical correspond à une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg avec surveillance de 2 heures au décours. Cette injection s’effectue après avoir vérifié l’absence de contre-indication (tableau).

Les traitements proposés sont de plusieurs ordres :

• un traitement médicamenteux par injection (intramusculaire ou directement dans la trompe) de methotrexate qui détruit l’œuf et élimine la grossesse extra-utérine sans toucher à la trompe. Cette option est envisagée en l’absence de contre-indication et dans le cadre d’un diagnostic précoce. Une surveillance clinique, échographique et par dosage des bêta-HCG est nécessaire après l’injection. Elle permet de s'assurer que la grossesse s'arrête (le taux de bêta-HCG redevient négatif en un mois en général). En cas d'échec, le traitement chirurgical est nécessaire ;

• un traitement chirurgical : l’intervention est effectuée par coelioscopie. Elle consiste à inciser la trompe utérine (salpingotomie) et à aspirer l’œuf qui y est implanté. Ce traitement chirurgical est dit « conservateur » car il permet de conserver la trompe utérine intacte. En cas de grossesse extra-utérine plus avancée, la trompe est enlevée (salpingectomie). La voie d’abord privilégiée est la cœlioscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elle comporte deux temps : l’exploration de la cavité péritonéale et le traitement. L’exploration recherche un hémopéritoine, explore l’utérus, les ovaires et les trompes et recherche des facteurs évoquant une infection génitale haute (péri-hépatite à Chlamydia notamment, autrement appelée syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) et confirme le diagnostic de la grossesse ectopique ainsi que son siège. En fonction de l’aspect de la trompe, deux traitements sont possibles : la salpingotomie ou la salpingectomie. La salpingotomie doit toujours être préférée. La salpingotomie consiste en une incision à la pointe monopolaire sur la trompe en regard de l’hématosalpinx. On réalise ensuite une aspiration du contenu tubaire. Si la trompe est trop abîmée ou qu’elle saigne abondamment après la salpingotomie, on peut être amené à réaliser l’exérèse de la trompe (salpingectomie). Les pièces opératoires sont adressées pour analyse anatomopathologique. En cas de salpingectomie, il n’y a pas de surveillance des bêta-HCG sanguins nécessaire car le traitement a été radical. En revanche, si on réalise une salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu’à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance. Pour les localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne, l’administration du méthotrexate peut se faire également in situ en administration unique à la même dose de 1 mg/kg. Le méthotrexate sera injecté directement dans le siège de la grossesse ectopique, sous contrôle échoguidé par voie vaginale. La surveillance post-thérapeutique de la patiente est identique que pour les grossesses tubaires avec une surveillance hebdomadaire des bêta-HCG jusqu’à négativation. Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d’infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler que deux essais randomisés n’ont pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie.

Actuellement, 2/3 des GEU sont traitées par chirurgie et 1/3 à l’aide de traitements médicamenteux. L’opération chirurgicale, réalisée le plus souvent par cœlioscopie, vise autant que possible à n’enlever que le " produit " de la grossesse en conservant la trompe pour éviter des problèmes de stérilité ultérieurs. Mais la conservation n’est pas toujours possible et il faut alors procéder à l’ablation de la trompe (salpingectomie). Le traitement médical est également envisageable mais il est de plus en plus discuté en raison de son taux d’échec très élevé.

Surveillance après traitement par méthotrexate

Les patientes sont systématiquement reconvoquées à J7 pour un dosage des bêta- HCG sanguins et pour un examen clinique afin de vérifier l’efficacité et la tolérance du traitement. Un contrôle écho­graphique peut être réalisé au moindre doute sur un hémopéritoine. Si une élévation des bêta-HCG est constatée à J7, une deuxième injection de méthotrexate est possible. On surveille également la bonne tolérance du traitement en prélevant un bilan hépatique et rénal. Il existe effectivement de rares cas d’hépatites aiguës post-méthotrexate.

La patiente doit être informée des effets secondaires possibles du métho­trexate : hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées), hépatiques (élévation des transaminases, hépatite aiguë), rénaux (insuffisance rénale), cutanés (prurit, érythème) et respiratoires (pneumopathie interstitielle). La patiente doit être informée qu’en cas de douleur brutale ou de malaise, elle doit revenir aux urgences en raison du risque de rupture tubaire. Elle doit aussi être informée du risque de douleur peu intense du côté de la grossesse ectopique autour de J3 de l’injection de méthotrexate. Le risque d’échec du traitement médical avec recours à un traitement chirurgical est d’environ 25 %.

Abstention thérapeutique

Les indications de ce traitement sont limitées et réservées exclusivement aux grossesses extra-utérines asymptomatiques et chez des patientes dont l'hémodynamique et l'hématocrite sont stables, avec un taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l et avec absence échographique d'hémopéritoine et de sac ovulaire. La surveillance médicale devra être très rapprochée et rigoureuse avec dosages itératifs de β-hCG, hématocrite et également une répétition d'examens échographiques. Dans les situations intermédiaires => cas par cas.

Après chirurgie conservatrice

Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de β-hCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de trophoblaste actif.

Complications possibles

Une grossesse extra-utérine peut entraîner des complications graves si elle n'est pas traitée rapidement, notamment :

• une rupture de la trompe de Fallope : c'est une urgence médicale qui peut provoquer des douleurs intenses, des saignements internes et un choc.
• l’infertilité : une grossesse extra-utérine peut endommager les trompes de Fallope et augmenter le risque de problèmes de fertilité à l'avenir.
• une grossesse extra-utérine récidivante : les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine ont un risque plus élevé d'en avoir une autre.

Prévention et conseils

Il est essentiel de prévenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine, du risque de récidive et qu'il est nécessaire de consulter dès le début d'une nouvelle grossesse pour vérifier la position du sac ovulaire (dès 6 SA).

Après avoir subi un traitement pour une grossesse extra-utérine, il est important de prévoir un suivi médical régulier pour surveiller votre état de santé et votre fertilité. Discutez avec votre médecin des risques de complications et des options de grossesse future. Des groupes de soutien peuvent également vous aider à traverser cette épreuve émotionnelle.

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