Chaque année, environ 16 000 cas de grossesses extra-utérines (GEU) sont dénombrés en France, représentant environ 2 % des grossesses. La GEU est une complication potentiellement grave où l'embryon s'implante en dehors de l'utérus. Il est essentiel de comprendre cette condition, ses symptômes, son diagnostic et ses options de traitement pour préserver la santé et la fertilité des femmes.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine (GEU) ?
En temps normal, la fécondation de l’ovule a lieu dans une trompe de Fallope, avant que l’embryon ne migre vers l’utérus pour s’implanter dans l’endomètre, la muqueuse qui tapisse l’utérus. Une grossesse extra-utérine se produit lorsque l'œuf fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine. La localisation la plus fréquente est dans une trompe de Fallope (grossesse tubaire), représentant environ 90% des GEU. Cependant, l'implantation peut également se produire dans la cavité abdominale, le col de l'utérus, un ovaire (grossesse ectopique ovarienne) ou, rarement, sur une cicatrice de césarienne ou une cicatrice utérine due à d’autres circonstances. Dans de rares cas, il peut y avoir une grossesse hétérotopique, où un embryon s'implante normalement dans l'utérus tandis qu'un autre s'implante en dehors.
Les Symptômes d'une Grossesse Extra-Utérine
La difficulté avec une grossesse extra-utérine est que ses signes peuvent être confondus avec des symptômes courants du cycle menstruel, compliquant souvent le diagnostic précoce et retardant la prise en charge médicale. Une GEU peut être asymptomatique, surtout au début. Cependant, les symptômes suivants peuvent survenir :
- Retard de règles : Comme pour toute grossesse, une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre.
- Saignements vaginaux : Des saignements vaginaux ou des pertes vaginales légères peuvent survenir au cours des premières semaines de grossesse. Les saignements peuvent varier, allant de saignements abondants à des saignements très légers.
- Douleurs abdominales : La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense. Elle peut être confondue avec des douleurs liées au premier trimestre d'une grossesse normale.
- Douleurs pelviennes : Des douleurs pelviennes d’apparition récente, latéralisées ou non, peuvent être ressenties.
- Malaises et vertiges : Dans les cas de rupture de la trompe de Fallope, des malaises, des troubles de conscience et des scapulalgies (douleur à l'épaule) peuvent survenir en raison de l'hémopéritoine (saignement dans la cavité abdominale).
Il est important de noter que ces symptômes ne sont pas spécifiques à la GEU et peuvent être associés à d'autres conditions. En cas de suspicion, il est crucial de consulter rapidement un médecin.
Les Causes et Facteurs de Risque
L’une des principales causes de la GEU est une obstruction ou une altération des trompes, empêchant l’embryon d’atteindre l’utérus. Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU :
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- Antécédents de GEU : Le principal facteur de risque est un antécédent personnel de GEU.
- Infections génitales : Des infections génitales hautes (salpingites) antérieures, notamment les IST (infections sexuellement transmissibles) comme la gonorrhée, la syphilis et la chlamydiose, peuvent altérer le fonctionnement des trompes de Fallope.
- Chirurgie pelvienne ou abdominale : Des antécédents de chirurgie annexielle ou abdomino-pelvienne peuvent augmenter le risque.
- Endométriose : L'endométriose est un facteur de risque en raison de la possibilité d'adhérences gênant le bon fonctionnement tubaire.
- Tabagisme : Il semble concluant que le fait d’être fumeur augmente le risque de GEU.
- Âge maternel avancé : Être d'un âge avancé est un facteur de risque.
- Procréation Médicalement Assistée (PMA) : La grossess extra utérine, celle où l’embryon s’implante en dehors de l’utérus- est parfois liée à des traitements de PMA. L’assistance médicale à la procréation (AMP) est également considérée favorisante même si la part liée à la technique (insémination, FIV) est souvent intriquée avec la cause de l’infertilité (origine tubaire ? endométriose ?).
- Dispositif Intra-Utérin (DIU) : Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation. Le DIU au lévonorgestrel est aussi un facteur de risque. Le DIU au cuivre, par sa position, n’agit que sur l’implantation intra-utérine sans bloquer l’ovulation. Il n’est pas un facteur de risque de GEU mais ne peut pas l’empêcher.
- Antécédents d’infertilité : Avoir des antécédents d’infertilité augmente le risque.
- Prise de certains antidépresseurs : Prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque.
Diagnostic de la Grossesse Extra-Utérine
Il est essentiel de diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU) rapidement afin de préserver la santé et la fertilité de la femme. Le diagnostic repose sur une combinaison d'évaluations cliniques et d'examens complémentaires :
- Examen clinique : Le médecin recherchera des douleurs abdominales ou pelviennes, des saignements vaginaux et effectuera un toucher vaginal pour évaluer la sensibilité et la présence de masses.
- Dosage de l'hormone hCG : La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU). En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. Lors d’une grossesse normale, ce taux double toutes les 48 heures. Un dosage urinaire négatif élimine le diagnostic. Un taux plasmatique supérieur à 1 500 UI/L associé à une vacuité utérine est fortement évocateur. La stagnation sur 2 dosages effectués à 2 jours d’intervalle peut également orienter.
- Échographie : L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. L’échographie, indispensable, doit examiner le pelvis mais aussi l’abdomen. Elle est donc réalisée par voie endovaginale, sus-pubienne et abdominale. On peut visualiser une masse latéro-utérine. Au sein de cet hématosalpinx, un sac gestationnel peut être visible, voire un embryon ayant parfois une activité cardiaque positive. Le passage de la sonde à ce niveau est douloureux. L’échographie est également fondamentale pour confirmer ce type de grossesses. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. La GEU apparait comme une masse annexielle anormale située près de l’ovaire. Le signe indirect est la vacuité utérine. L’épanchement péritonéal témoigne du saignement lié soit à l’avortement tubo-abdominal, soit à la rupture tubaire. L’échographie endo-vaginale doit toujours être réalisée en première intention. Elle permet de localiser une grossesse précoce dans 90% des cas et une GEU dans 74% des cas.
- Laparoscopie : En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.
Traitements de la Grossesse Extra-Utérine
Une grossesse extra-utérine ne peut être menée à terme. Lorsqu’une grossesse extra-utérine est détectée, il faut interrompre la grossesse, que ce soit à l’aide d’un traitement pharmacologique ou chirurgical. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. Les options de traitement comprennent :
- Traitement médical : La solution pharmacologique est idéale, en particulier si on agit de manière précoce, car elle permettra de réduire les risques dérivés d’une chirurgie. Un traitement médicamenteux par injection (intramusculaire ou directement dans la trompe) de methotrexate qui détruit l’œuf et élimine la grossesse extra-utérine sans toucher à la trompe. Cette option est envisagée en l’absence de contre-indication et dans le cadre d’un diagnostic précoce. Une surveillance clinique, échographique et par dosage des bêta-HCG est nécessaire après l’injection. Elle permet de s'assurer que la grossesse s'arrête (le taux de bêta-HCG redevient négatif en un mois en général). En cas d'échec, le traitement chirurgical est nécessaire
- Traitement chirurgical : Cette opération d’une grossesse extra-utérine est indiquée lorsque le traitement médicamenteux au méthotrexate est contre-indiqué ou inefficace. L’intervention est effectuée par coelioscopie. Elle consiste à inciser la trompe utérine (salpingotomie) et à aspirer l’œuf qui y est implanté. Ce traitement chirurgical est dit « conservateur » car il permet de conserver la trompe utérine intacte. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire.
Prévention et Fertilité Après une GEU
Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. Quant à la prévention et au traitement de la grossesse extra-utérine, il n’y a aucune manière de l’éviter, mais il existe certaines mesures destinées à la prévenir, et qui visent à protéger les trompes de Fallope, à savoir, l’endroit où ces grossesses se développent habituellement.
Grâce aux avancées médicales, une grossesse extra-utérine (GEU) ne signifie pas nécessairement une infertilité. Après avoir subi une grossesse extra-utérine, il est indubitablement possible d’avoir des grossesses saines et, dans la majorité des cas, il en sera ainsi. Toutefois, les probabilités seront moindres que pour les femmes qui n’auront pas eu de grossesse extra-utérine. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation.
Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
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