L'infertilité est un défi complexe qui touche de nombreux couples à travers le monde. La procréation médicalement assistée (PMA), et notamment la fécondation in vitro (FIV), offre une solution pour beaucoup d'entre eux. Cependant, le succès de la FIV dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels la fonction thyroïdienne de la femme joue un rôle crucial. Cet article explore l'importance du taux de TSH (Thyroid Stimulating Hormone) optimal pour la FIV, les recommandations en matière de dépistage et de traitement, ainsi que les implications de l'hypothyroïdie sur la fertilité.
Hypothyroïdie et fertilité : un lien étroit
L'hypothyroïdie, une affection caractérisée par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde, peut avoir des effets significatifs sur la fertilité féminine. La glande thyroïde, située à la base du cou, produit des hormones essentielles au métabolisme, notamment la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4). Ces hormones régulent de nombreuses fonctions corporelles, telles que la chaleur corporelle et la fréquence cardiaque. La production de ces hormones est contrôlée par la TSH, produite par l'hypophyse. Lorsque les niveaux de T3 et T4 sont bas, la TSH augmente pour stimuler la glande thyroïde à produire plus d'hormones.
Les symptômes de l'hypothyroïdie peuvent varier, mais les plus courants incluent :
- Fatigue chronique
- Prise de poids inexpliquée
- Peau sèche
- Perte de cheveux
- Chute de moral
- Irrégularités menstruelles
Un diagnostic d'hypothyroïdie est généralement établi par un test sanguin mesurant les niveaux de TSH et de T4 libre. Un niveau élevé de TSH combiné à un faible niveau de T4 libre est un indicateur clair d'hypothyroïdie.
L'hypothyroïdie peut perturber le cycle menstruel, entraînant des cycles irréguliers, voire une absence totale de menstruations (aménorrhée). Les ovulations peuvent devenir sporadiques, rendant difficile la conception. De plus, l'hypothyroïdie non traitée peut augmenter le risque d'arrêt de grossesse. Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans le maintien d'un environnement utérin sain pour l'implantation et le développement de l'embryon. Des études montrent que des taux de TSH élevés, même dans la limite supérieure de la normale, peuvent réduire les chances de succès de la FIV.
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Il est possible d’avoir des valeurs de FSH normales et de mauvais ovules, et ce sans que cela ne se reflète dans les analyses, particulièrement chez les femmes à la quarantaine.
Dépistage systématique et recommandations
Compte tenu de l'impact de la fonction thyroïdienne sur la fertilité, les recommandations sont claires : un dépistage systématique des affections thyroïdiennes est indiqué chez toutes les femmes avant une procréation médicalement assistée. Ce dépistage repose en première intention sur un dosage de TSH. Si la TSH est supérieure à 2,5 mU/L, elle doit être contrôlée rapidement sur un 2e prélèvement. En cas de TSH confirmée > 2,5 mUI/L, un dosage de T4L est indiqué (dosage en cascade) et doit être associé à un dosage des Ac anti-TPO. Si les Ac anti-TPO sont négatifs, il est recommandé de doser les Ac anti-thyroglobuline et d’effectuer une échographie thyroïdienne à la recherche d’une thyroïdite auto-immune.
L’indication d’un traitement par lévothyroxine chez les femmes bénéficiant d’une procréation médicalement assistée est fondée sur les recommandations de l’European Thyroid Association, les données individuelles de chaque patiente, l’étiologie de l’infertilité et l’histoire obstétricale.
Un traitement par lévothyroxine est recommandé en cas d’hypothyroïdie clinique et dès que la TSH est supérieure à 4 mU/L, quelles que soient les concentrations sériques en Ac anti-TPO ou anti-Tg.
Un traitement par lévothyroxine sera discuté au cas par cas si la TSH est comprise entre 2,5 et 4 mUI/L si la femme a plus de 35 ans et/ou qu’elle a des antécédents de fausses-couches à répétition ou d’infertilité ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne iatrogène, génétique, auto-immune, …).
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Pendant la grossesse, il est habituel que des modifications au niveau de la glande thyroïde se produisent en raison des fluctuations hormonales. Par conséquent, s’il y a un problème avant la grossesse, il doit être contrôlé avant d’être enceinte, au cas où l’une des conséquences liées à la thyroïde durant la grossesse se produirait. La plage de référence normale pour les taux de TSH chez les femmes qui ne sont pas enceintes se situe, en général, entre 0,4 et 4,0 mIU/L. Toutefois, durant la grossesse, on considère que les taux normaux de TSH sont plus bas. La plage normale lors du premier trimestre se situe, en général, entre 0,5 et 2,5 mIU/L. Même si vous souffrez d’hypothyroïdie, vous pouvez être enceinte. Le traitement de l’hypothyroïdie consiste à fournir à la femme l’hormone qui lui manque. On prescrit alors une hormone thyroïdienne synthétique appelée lévothyroxine, identique à celle que le corps produit naturellement et qui aide à corriger ces faibles taux dans le sang.
Il convient donc, non seulement, de contrôler ces hormones, mais de moduler le système immunitaire grâce au repos, l’activité physique ou l’alimentation, comme nous l’avons vu lorsque nous avons abordé l’hypothyroïdie et la fertilité.
Traitement de l'hypothyroïdie et impact sur la FIV
Le traitement de l'hypothyroïdie vise à rétablir des niveaux hormonaux normaux grâce à la lévothyroxine, une hormone thyroïdienne synthétique. Un suivi médical rigoureux est impératif pendant le traitement de FIV pour les femmes ayant une hypothyroïdie. Les niveaux d’hormones thyroïdiennes doivent être régulièrement surveillés. Les protocoles de FIV peuvent et doivent être adaptés spécifiquement pour les femmes souffrant d’hypothyroïdie.
Des études de cas et des témoignages montrent que les femmes souffrant d'hypothyroïdie peuvent réussir à concevoir par FIV après avoir stabilisé leurs niveaux hormonaux et préparé adéquatement leur corps. Par exemple, une étude publiée dans le “Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism” a démontré que les femmes ayant des niveaux de TSH contrôlés entre 1 et 2,5 mIU/L avaient des taux de réussite de FIV similaires à ceux des femmes n’ayant pas de problèmes thyroïdiens.
Au-delà du traitement hormonal : alimentation et gestion du stress
Une alimentation équilibrée joue un rôle important dans la gestion de l’hypothyroïdie et la promotion de la fertilité. La consommation d’iode est cruciale pour la production des hormones thyroïdiennes, tandis que le sélénium aide à convertir la T4 inactive en T3 active. Les aliments riches en iode incluent les algues, les œufs et les poissons. Le sélénium peut être trouvé dans les noix du Brésil, les graines de tournesol et les fruits de mer. Les aliments riches en zinc sont les huîtres, les noix et les graines.
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Le stress chronique peut aggraver les symptômes de l’hypothyroïdie et nuire à la fertilité. Les hormones de stress comme le cortisol peuvent interférer avec la fonction de la thyroïde et le cycle menstruel.
Déroulement d'une FIV et prise en compte de l'hypothyroïdie
Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA. Info plus : dans certains cas, il sera nécessaire d’étendre le bilan médical. La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP. La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier, qu'il est important de lire pour préparer vos questions.
Voici les étapes clés d'une FIV, en intégrant la surveillance de la fonction thyroïdienne :
Consultation initiale et bilan d'infertilité : Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA. Cet examen n’est pas systématique. BUT : Evaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection. Prendre RDV au laboratoire PMA (03 81 41 80 15). La technicienne vous expliquera alors les conditions à respecter.
Stimulation ovarienne : Cette consultation doit avoir lieu entre le 1er et le 3ème jour de vos règles. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Ponction ovocytaire : La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
Fécondation et culture embryonnaire : Au laboratoire, les ovocytes sont fécondés avec les spermatozoïdes. Les embryons obtenus sont ensuite cultivés en laboratoire pendant quelques jours. Développement embryonnaire dans 2 milieux de culture globale : étude prospective autocontrôlée sur 2059 ovocytes.
Transfert embryonnaire : Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple. -des ordonnances de sortie vous seront remises par la sage-femme. Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
Soutien de la phase lutéale : Après le transfert, un soutien hormonal est souvent prescrit pour favoriser l'implantation de l'embryon.
Alternatives à la FIV : L'insémination artificielle
Il est également important de mentionner l'insémination artificielle (IA) comme une alternative à la FIV, bien que moins invasive. Lors de l'IA, le sperme est préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme. MADAME : venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination.
Impact de la FIV sur la fonction thyroïdienne
La FIV a aussi probablement un impact sur la fonction thyroïdienne. Le but de cette étude est donc d’évaluer la cinétique des hormones thyroïdiennes, au cours des stimulations ovariennes pour FIV/ICSI, de l’instauration des traitements par gonadotrophines au jour du déclenchement de l’ovulation et de faire une mise au point sur les connaissances et recommandations actuelles concernant la fonction thyroïdienne au cours des FIV/ICSI.
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